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    無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀在感染性休克患者中應(yīng)用價(jià)值探討

    2019-01-16 08:34:04崔建偉趙炳朕李慶一王林軍
    安徽醫(yī)學(xué) 2018年12期
    關(guān)鍵詞:感染性休克動(dòng)力學(xué)

    崔建偉 趙炳朕 李慶一 王林軍

    感染性休克是由病原微生物及其毒素所引發(fā)的機(jī)體微循環(huán)功能障礙,進(jìn)而導(dǎo)致體液失衡,并可使各組織及器官受累的綜合征,其主要特征表現(xiàn)為高心排血量和低外周血管阻力而引起的組織灌注不足[1-2]。目前,感染性休克是導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)患者死亡的重要原因之一,同時(shí)也是重癥醫(yī)學(xué)所面臨的焦點(diǎn)與難點(diǎn),其致死率可高達(dá)40%[3-4]。由于感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜,復(fù)蘇目標(biāo)較難實(shí)現(xiàn),因此血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析對(duì)其治療顯得尤為重要。當(dāng)前臨床多應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indexcontinuous cardiac output,PICCO)來(lái)監(jiān)測(cè)感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)變化,但由于其有創(chuàng)、價(jià)格昂貴及操作復(fù)雜,存在一定的臨床局限性[5]。而近來(lái)新出現(xiàn)的無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(ultrasonic cardiac output monitor,USCOM)具有無(wú)創(chuàng)及安全等特性,并可在床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)情況,進(jìn)而倍受臨床及患者的青睞[6]。本研究通過(guò)分析USCOM與PICCO對(duì)感染性休克患者的臨床療效差異及預(yù)后相關(guān)性,旨在為感染性休克患者臨床選擇適宜的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式提供一定的參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者80例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組,每組40例。研究組:男性18例,女性22例;年齡28~87歲,平均(43.81±9.22)歲;感染部位:肺部感染19例,腹腔感染5例,血行感染7例,泌尿系感染8例,其他感染1例。對(duì)照組:男性19例,女性21例;年齡30~86歲,平均(45.59±10.10)歲;感染部位:肺部感染21例,腹腔感染4例,血行感染5例,泌尿系感染8例,其他感染2例。兩組患者的一般資料進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及液體復(fù)蘇指征[7];②所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①PICCO 置管禁忌者及無(wú)法行超聲檢查者;②妊娠、惡性腫瘤及肝功能衰竭者。

    1.3 監(jiān)測(cè)方式 對(duì)照組采用PICCO監(jiān)測(cè)?;颊哌M(jìn)入ICU 后,在患者鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入中心深靜脈導(dǎo)管,并經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管,接換器連通PHILIPS IntelliVue MP30 監(jiān)護(hù)儀,行PICCO 監(jiān)測(cè)全心舒張末期容積指數(shù)(global end diastolic volume index,GEDI)、全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction,GEF)、每搏指數(shù)(stroke volume index,SVI)及心排指數(shù)(cardiac index,CI),根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行液體復(fù)蘇。

    研究組采用USCOM監(jiān)測(cè)?;颊哌M(jìn)入ICU 后,在床旁超聲指導(dǎo)下進(jìn)行補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物,床旁超聲設(shè)備為Mindray UMT-200 超聲儀,USCOM左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、心輸出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)及下腔靜脈管徑(inferior vena cava,IVC)。

    兩組患者均給予6 h集束化復(fù)蘇管理,集束化治療目標(biāo)為中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)為8~12 mmHg,平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)>65 mmHg,同時(shí)尿量>0.5 mL/(kg·h),并根據(jù)患者病因采取抗感染、糾正酸堿度和電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理等措施。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者擴(kuò)容及應(yīng)用血管活性藥物前后相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化差異;比較兩組患者治療后的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評(píng)分、乳酸清除率等臨床指標(biāo)的差異;運(yùn)用改良肺超失充氣評(píng)分對(duì)兩組患者液體復(fù)蘇后進(jìn)行預(yù)后評(píng)估[8]。

    2 結(jié)果

    2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后,兩組患者相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較治療前均有所提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1、2。

    表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

    表2 兩組患者血管活性藥物使用前后相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2 臨床指標(biāo)比較 治療后,兩組患者APACHEII評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者的乳酸清除率、ICU入住時(shí)間、復(fù)蘇液體量、機(jī)械通氣時(shí)間、氧和指數(shù)、肺水腫發(fā)生率及治療后28天病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者M(jìn)AP及CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

    2.3改良肺超失充氣評(píng)分比較 治療后,兩組患者的改良肺超失充氣評(píng)分均降低,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表3 兩組患者治療后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

    表4 兩組患者治療前后改良肺超失充氣評(píng)分比較

    3 討論

    感染性休克又稱膿毒性休克,主要以血管舒縮功能障礙及血流分布異常為特征,機(jī)體常常血容量不足,因此準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇是治療該疾病的重要措施。既往研究[9]顯示感染性休克的病死率與患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及持續(xù)時(shí)間有著密切的相關(guān)性。而目前在血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方面,臨床常以PICCO 監(jiān)測(cè)為主,但其存在價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜且具有有創(chuàng)性等缺點(diǎn)。然而,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,另一個(gè)容量監(jiān)測(cè)技術(shù)逐漸被廣泛關(guān)注,即USCOM,具有成本低、可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)、高效、無(wú)輻射及可反復(fù)檢查等諸多優(yōu)勢(shì),逐漸被臨床所應(yīng)用[10]。本研究通過(guò)以PICCO 監(jiān)測(cè)為對(duì)照組,探討USCOM在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及治療中的應(yīng)用價(jià)值,進(jìn)一步為感染性休克血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)提供數(shù)據(jù)支持。

    在本研究中,治療后兩組患者相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前均有所提高,表明USCOM及PICCO 監(jiān)測(cè)均可作為感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的有效手段,且兩者均可較好地反映患者的心功能及血容量情況。同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者APACHEII評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩組患者的乳酸清除率、ICU入住時(shí)間、復(fù)蘇液體量、機(jī)械通氣時(shí)間、氧和指數(shù)、肺水腫發(fā)生率及治療后28天死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者M(jìn)AP及CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明USCOM較PICCO可及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者心臟負(fù)荷及容量反應(yīng)性情況,指導(dǎo)液體復(fù)蘇,進(jìn)而避免了過(guò)度補(bǔ)液所造成的不良后果[11]。

    感染性休克的患者可有程度不一的氧合及乳酸清除障礙,當(dāng)乳酸清除率降低時(shí),提示機(jī)體的氧合功能出現(xiàn)障礙,組織呈低灌注,而當(dāng)乳酸清除率提高時(shí),則提示機(jī)體的氧合障礙及組織低灌注得到改善,故乳酸清除率可作為感染性休克預(yù)后評(píng)價(jià)的敏感性指標(biāo)應(yīng)用于臨床,但其需抽取患者的動(dòng)脈血,具有有創(chuàng)性。而既往研究[12]顯示改良肺超失充氣評(píng)分能夠較好的預(yù)測(cè)ICU感染性休克患者的預(yù)后,僅通過(guò)超聲檢查即可完成。而本研究發(fā)現(xiàn),治療前兩組患者的改良肺超失充氣評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而治療后兩組患者的改良肺超失充氣評(píng)分均降低且研究組低于對(duì)照組,提示改良肺超失充氣評(píng)分可作為評(píng)估感染性休克患者預(yù)后的無(wú)創(chuàng)指標(biāo),同時(shí)結(jié)果表明USCOM較PICCO進(jìn)行容量監(jiān)測(cè)更有利于提高感染性休克患者的預(yù)后,值得臨床推廣應(yīng)用。

    綜上所述, USCOM較PICCO具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、便捷等諸多優(yōu)勢(shì),且指導(dǎo)感染性休克的復(fù)蘇治療療效更優(yōu),同時(shí)可進(jìn)一步提高患者的預(yù)后,值得臨床大力推廣。

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