急診手術(shù)與擇期手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的對(duì)比研究

河南省新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院（453731）劉靜 張全玉

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（453003）周克聚

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下段的內(nèi)外踝和距骨組成，周圍有建墻的韌帶包繞，整個(gè)結(jié)構(gòu)牢固穩(wěn)定。當(dāng)踝關(guān)節(jié)遭遇到強(qiáng)力損傷，會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的骨折脫位[1]。踝關(guān)節(jié)骨折脫位根據(jù)脫位方向可以分為外脫位、內(nèi)脫位、前脫位、后脫位[2]。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位是其主要手段。但是關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，目前臨床并沒有定論[3]。本次研究回顧性分析分別采用急診手術(shù)和擇期手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集2012年6月～2017年6月143例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者，將急診手術(shù)治療患者作為急診組，將擇期手術(shù)治療患者作為擇期組。急診組71例，男50例，女21例；年齡21～59歲；左側(cè)39例，右側(cè)32例；骨折按Lauge-Hansen分型：旋后外旋型32例，旋后內(nèi)旋型19例，旋前外展型12例，旋前外旋型8例；致傷原因：車禍傷34例，高處墜落傷16例，重物砸傷9例，扭傷8例，其他傷4例。擇期組72例，男49例，女23例；年齡20～60歲；左側(cè)40例，右側(cè)32例；Lauge-Hansen分類：旋后外旋型有35例，旋后內(nèi)旋型有15例，旋前外展型有15例，旋前外旋型有7例；致傷原因：車禍傷30例，高處墜落傷21例，重物砸傷12例，扭傷6例，其他傷3例。兩組性別、年齡、骨折分型、損傷類別、致傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過18歲；②無精神異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等疾病患者；②合并惡性腫瘤患者；③精神障礙、意識(shí)障礙者[4]。

1.2 方法 所有患者在入院后全部進(jìn)行X線片、CT掃描，并進(jìn)行骨折分型。

急診組：急診患者入院后，受傷后的6h內(nèi)積極開展手術(shù)，包括手法復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)。采用常規(guī)硬膜外麻醉。針對(duì)外踝采用純外側(cè)切口或后外側(cè)切口，在直視下進(jìn)行外踝解剖復(fù)位，然后采用加壓鋼板固定，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行應(yīng)力外旋和外翻試驗(yàn)，針對(duì)下脛腓不穩(wěn)定或內(nèi)踝間隙增寬患者可以考慮使用下脛腓螺釘進(jìn)行固定或?qū)?nèi)側(cè)三角韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。針對(duì)內(nèi)踝骨折的患者先在內(nèi)側(cè)作一個(gè)弧形切口，將前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊切開，將其中受損的軟組織以及碎小骨塊進(jìn)行徹底性的清除，結(jié)合患者個(gè)體情況選擇合適大小、型號(hào)的克氏針、空心釘或螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。針對(duì)后踝患者可利用背伸踝關(guān)節(jié)的方式進(jìn)行復(fù)位。如果后踝患者采取上述方法無法實(shí)現(xiàn)有效復(fù)位，則在外踝切口后側(cè)或者后外側(cè)切口處顯露出復(fù)位骨折塊，結(jié)合患者個(gè)體情況選擇合適的克氏針或螺釘再次完成固定。術(shù)后做好消腫治療。

擇期組：擇期行手術(shù)治療的患者先在急診室內(nèi)完成閉合復(fù)位，復(fù)查X線證實(shí)踝關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)得到復(fù)位。復(fù)位過程中注意對(duì)患者的脫水、消腫處理。后期采取的手術(shù)方法與急診組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間。對(duì)比兩組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分變化情況，AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)的處理與對(duì)比，計(jì)數(shù)資料以（n，%）形式表示，通過卡方對(duì)其予以檢驗(yàn)，計(jì)量資料則以（±s）的形式來表示，通過t進(jìn)行檢驗(yàn)，只有滿足P＜0.05時(shí)，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)當(dāng)中存在意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見附表1。

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分 組間比較，兩組術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)比較，兩組差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表2。

2.3 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 擇期組出現(xiàn)3例（4.16%），均為切口周圍軟組織紅腫，急診組出現(xiàn)2例（2.82%），兩組差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在本次研究中，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，兩組術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)比較，兩組差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。擇期組出現(xiàn)3例（4.17%），均為切口周圍軟組織紅腫，急診組出現(xiàn)2例（2.82%），兩組差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從本次研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等都沒有明顯差異。目前有研究認(rèn)為針對(duì)擇期進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)該盡早將脫位進(jìn)行糾正與固定，這是因?yàn)槿绻撐粫r(shí)間延后可能會(huì)導(dǎo)致軟組織的條件進(jìn)一步惡化。

附表1 對(duì)比兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用

但是對(duì)比兩組的住院時(shí)間和治療費(fèi)用，可以發(fā)現(xiàn)由于擇期患者，在入院至接受手術(shù)的過程中可能需要進(jìn)行靜脈造影等檢查，這些都會(huì)增加治療費(fèi)用，進(jìn)一步增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從手術(shù)而言，擇期進(jìn)行手術(shù)的患者其骨折周圍的瘢痕以及軟組織攣縮都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度的增加，這對(duì)于骨折的復(fù)位也會(huì)帶來一定困難。這種情況特別是針對(duì)后踝出現(xiàn)較大骨折塊的患者。如果能夠?qū)崿F(xiàn)早期手術(shù)治療，能夠更加容易實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位，有效簡化手術(shù)過程，減少手術(shù)過程中過多的軟組織牽拉及暴露，這對(duì)于保護(hù)整個(gè)手術(shù)區(qū)的血運(yùn)及完整性都有積極意義[5]。

綜上所述，針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者可優(yōu)先考慮急診手術(shù)治療，對(duì)縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用有很大幫助，值得臨床推廣。