腰疝29例臨床分析

王琛，黃瀚章，杜舟，周鋒，阮小蛟，韓少良

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，浙江 溫州 325015）

腰疝是一種臨床比較罕見的后腹外側(cè)壁疝，可從腰上三角（Grynfeltt三角）及腰下三角（Petit三角）疝出，以腰上三角為多，極少發(fā)生嵌頓[1-3]。常見于年老體形消瘦患者，可能由于腰背部肌肉筋膜先天發(fā)育異常、腰部外傷、腰背部手術(shù)及其他非外傷因素所致[1-5]?，F(xiàn)對29例腰疝患者的臨床特征、診斷和治療方法進行回顧性總結(jié)分析。

1 對象和方法

1.1 對象 1990年1月至2017年12月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的腰疝患者共29例，年齡37～87歲，平均（67.0±7.2）歲，其中≥70歲16例（占55.2%）；男13例（占44.8%），女16例（占55.2%）；左側(cè)18例（占62.1%），右側(cè)10例（占34.5%），雙側(cè)1例（占3.4%）；可復性腫物28例及嵌頓疝1例；同時并發(fā)單側(cè)腹股溝疝3例，雙側(cè)腹股溝疝1例；2例有同側(cè)腰部外傷史，1例有同側(cè)腎臟手術(shù)史。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床特點、影像學診斷、手術(shù)方式、術(shù)后效果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 腰疝自腰上三角突出27例、自腰下三角突出2例。臨床上出現(xiàn)腰背部可復性腫塊28例（占96.6%），腰背部疼痛不適21例（占72.4%），合并不全腸梗阻出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐2例（占6.9%）。查體在腰上三角或腰下三角可觸及大小不等、邊界清及質(zhì)軟的半球形腫塊，用手擠壓后腫塊變小或消失，站立、彎腰或增加腹壓時明顯，腫塊還納后可觸及組織缺損或裂隙。

2.2 影像學診斷 患者術(shù)前B超檢查診斷為腰疝23例（占79.3%），多提示皮下邊界清楚的低回聲脂肪組織影或含氣體的腸管回聲。術(shù)前CT掃描診斷為腰疝25例（占86.2%），多提示腰背部肌肉薄弱或缺損，可見脂肪或腸管疝出至皮下。見圖1。

圖1 腰疝患者CT掃描圖

2.3 手術(shù)方式 因患者或家屬拒絕手術(shù)而采用保守治療4例，其他25例術(shù)前均明確診斷并經(jīng)手術(shù)證實為腰疝。上腰疝采用第12肋至髂嵴斜切口20例及經(jīng)腫塊直切口3例，下腰疝取髂嵴上斜切口1例及腹腔鏡修補1例。腰疝修補采用自體組織修補（用腹橫筋膜、腰背部筋膜和肌肉作疊瓦狀縫合加強）1例，補片修補（聚丙烯網(wǎng)片置于腹膜和腹膜外脂肪淺表面）24例，其中1例實施腹腔鏡補片無張力修補。

2.4 術(shù)后效果 25例患者術(shù)后均恢復較好，臨床癥狀消失。1例患者利用自身組織縫合，術(shù)后局部有牽拉疼痛感，3個月后完全消失。術(shù)后每6個月到門診復查，常規(guī)行局部查體及彩超檢查，隨訪6個月～8年，中位隨訪時間4.5年。25例中1例術(shù)后2個月復發(fā)（自身組織縫合），后行補片修補術(shù)治愈，隨訪至今未復發(fā)。

3 討論

腰疝是由腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腰三角間隙突出所致，臨床上極為罕見[1-3]。腰疝好發(fā)于老年人，男女比例約3∶1，左側(cè)多于右側(cè)[1-5]。腰疝既可經(jīng)腰上三角突出，也可經(jīng)腰下三角突出。腰上三角為背闊肌和后下鋸肌覆蓋，上方為第12肋和下鋸肌下緣，外界為腹內(nèi)斜肌后緣，內(nèi)界為骶棘肌前緣，基底為腹橫肌筋膜。此三角區(qū)最大的薄弱點在它的上方（12肋的下方），因該處只有腹橫肌筋膜而無背闊肌覆蓋，故腰疝多發(fā)生于此處。腰下三角間隙的前界為腹外斜肌，后界為背闊肌的前緣，下界為髂骨嵴，底為腹內(nèi)斜肌。本組有腰疝自腰上三角突出27例，自腰下三角突出2例。原發(fā)性腰疝的高危因素，多為先天發(fā)育異常、腰腹部手術(shù)、年邁瘦弱、慢性咳嗽、創(chuàng)傷及腹壓增高等[4-6]。腰疝的臨床診斷主要依據(jù)：①病史：腰背部可復性包塊；②查體：可觸及腰背部腫塊，改變體位或按壓后可消失；③影像學檢查：可進一步明確腰疝部位、疝環(huán)大小及周圍解剖關(guān)系，同時可排除腫瘤等其他可能性。

原發(fā)性腰疝在發(fā)病初期多無癥狀或輕微，容易誤認為腰肌勞損或腰扭傷等。一旦腰疝發(fā)生絞窄，腫塊不能還納腹腔，伴有局部疼痛和腸梗阻癥狀。體檢時可發(fā)現(xiàn)腰部有軟組織腫塊，擠壓后腫塊大部分可消失或縮小，且多可觸及腹后壁組織缺損或裂隙，直立位或增加腹壓（咳嗽、大小便等）時突出明顯。B超檢查可探及皮下邊界清楚的低回聲脂肪組織影或為含氣體的腸管回聲；CT及MRI掃描不僅顯示腰背部肌肉薄弱或缺損，而且還能提示疝內(nèi)容物的性質(zhì)和進一步排除其他性質(zhì)腫物。本組腰疝患者術(shù)前B超檢查正確診斷率79.3%，CT掃描正確診斷率86.2%。因此對出現(xiàn)腰部包塊者，臨床醫(yī)師要意識有腰疝可能，并與腰背部軟組織腫瘤、腎周膿腫、血管瘤、Petit三角區(qū)寒性膿腫等相鑒別[2，4-5，7-8]。

腰疝無法自愈，故一旦診斷明確均須行手術(shù)治療[1，4-5，9-12]。但對于拒絕手術(shù)或疝囊較小或癥狀不明顯患者，可佩戴疝氣帶壓迫保守治療。腰疝尚無標準的手術(shù)方法，文獻報道可用自體組織（如腹內(nèi)斜肌與后下鋸肌縫合、外加補片加強修補）或補片修補腰疝。修補方式可選用開放式手術(shù)及腔鏡手術(shù)，MORENO-EGEA等[10]比較20例腰疝開放性修補患者與35例腰疝腔鏡修補患者，發(fā)現(xiàn)腔鏡修補的患者住院時間短、疼痛輕，認為腔鏡修補是治療腰疝的安全、有效方法，但對巨大腰疝最好選擇開放性修補。具體手術(shù)方式包括：①自體組織修補：適應(yīng)于疝囊較小及腰背部肌肉健全病例，將背闊肌與腹內(nèi)斜肌縫合固定、封閉缺損；1例患者采用此手術(shù)方法，術(shù)后恢復良好，但術(shù)后2個月復發(fā)，再次手術(shù)實施補片修補。②人工補片修補：適應(yīng)于疝囊較大且附近肌肉和筋膜薄弱患者；23例患者采用聚丙烯補片修補，術(shù)后恢復良好。③腹腔入路修補：適用于嵌頓性腰疝，且有腸管壞死及破裂可能患者，本組僅1例患者實施腹腔入路補片修補，術(shù)后恢復良好。

腰疝的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，開放式補片修補是首選的治療方式，懷疑腸管存在嵌頓可嘗試腹腔鏡下修補。