七氟醚預(yù)防垂體后葉素誘發(fā)心血管不良反應(yīng)的效果研究*

陳蒙蒙，徐芳，陳賢梅，鄧智連

（江西省婦幼保健院1.麻醉科，2.手術(shù)室，江西 南昌 330006）

子宮平滑肌瘤是臨床常見(jiàn)疾病。近年來(lái)，隨著腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)的推廣，對(duì)垂體后葉素在婦科方面的應(yīng)用研究逐漸增多[1]。有研究表明，垂體后葉素可能導(dǎo)致肺水腫、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心臟驟停[2]。因此，提供更優(yōu)化的麻醉方案顯得尤為迫切。研究表明，使用鈣離子通道拮抗劑可減輕垂體后葉素造成的心血管不良反應(yīng)[3]。在國(guó)內(nèi)，七氟醚在這方面的應(yīng)用效果尚未見(jiàn)報(bào)道[3]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)七氟醚在預(yù)防垂體后葉素誘發(fā)的心血管不良反應(yīng)中的臨床效果進(jìn)行分析，旨在為圍手術(shù)期患者提供更好的麻醉方案。

1 一般資料

選取江西省婦幼保健院2017年1月-2017年5月收治的子宮平滑肌瘤患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、宮腔鏡檢查確診為子宮平滑肌瘤；②肝、腎功能正常，既往無(wú)高血壓、心臟病、傳導(dǎo)阻滯、糖尿病等內(nèi)科疾病；③B超檢查顯示子宮平滑肌瘤≤3個(gè)，最大直徑≤8 cm[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②妊娠期、哺乳期婦女；③合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為七氟醚組和全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）組，每組30例。

1.1 治療方法

兩組患者行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖（Electrocardiograph, ECG）、血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS），并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓（rterial blood pressure, ABP）。兩組患者靜脈快速誘導(dǎo)后行氣管插管，連接麻醉機(jī)后進(jìn)行機(jī)械通氣，并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide pressure,PETCO2）。七氟醚組吸入100%七氟醚（H20110048，英國(guó)Abbott Laboratories Limited公司）250 ml，以瑞芬太尼（H20123421，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司）2 mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計(jì)）靜脈泵入維持，同時(shí)監(jiān)測(cè)七氟醚吸入和呼出濃度，維持七氟醚呼氣末濃度為1.10%～1.71%，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為2～6 ng/ml，維持BIS在45～55。TIVA組以異丙酚（H20110096，意大利Astra Zeneca UK Limited公司）20 ml：200 mg和瑞芬太尼2 mg靜脈泵入維持，異丙酚效應(yīng)室靶濃度為2～3μg/ml，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為2～6 ng/ml，維持BIS在45～55。

1.2 觀測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者子宮肌內(nèi)注射垂體后葉素前（T0），以及注射后 0.5（T1）、1.0（T2）、2.0（T3）、3.0（T4）、5.0（T5）、10.0（T6）、20.0（T7）和 30.0 min（T8）的心率（heart rate, HR）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張 壓（diastolic blood pressure, DBP）、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇水平。比較兩組患者蘇醒時(shí)間和出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、子宮平滑肌瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =30，±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n =30，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg 子宮平滑肌瘤直徑/cm七氟醚組 33.14±3.07 53.25±5.64 6.24±0.57 TIVA 組 32.93±2.91 54.01±5.81 6.33±0.64 t值 0.202 0.215 0.243 P值 0.893 0.887 0.811

2.2 兩組患者治療前后HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇水平比較

七氟醚組與 TIVA 組患者在 T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時(shí)的 HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇水平有差別（F=12.982、10.721、11.092、7.672、14.309和6.093，均P=0.000）；②兩組患者 HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇水平有差別（F=8.562、9.225、7.093、5.821、10.311和7.342，均P=0.000）；③兩組患者HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇的變化趨勢(shì)有差別（F=12.564、11.304、8.123、7.346、13.341 和 9.345，均P=0.000）。七氟醚組患者 T1時(shí)的 HR高于T0（P＜0.05）。TIVA組患者T5、T6、T7、T8時(shí)的HR低于T0（P＜0.05），SBP、DBP高于T0（P＜0.05）。七氟醚組 T8時(shí)的 HR低于 T0（P＜0.05），但高于 TIVA 組（P＜0.05）。七氟醚組 T1時(shí)的 SBP、DBP 低于 T0（P＜0.05），T7、T8時(shí)的 SBP、DBP 高于 T0（P＜0.05）。七氟醚組 T8時(shí)的SBP、DBP低于TIVA組（P＜0.05）。兩組患者T3、T4、T5、T6、T7、T8時(shí)的皮質(zhì)醇水平高于 T0（P＜0.05）。七氟醚組T5、T6、T7、T8時(shí)的皮質(zhì)醇水平低于TIVA組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇水平比較 （n =30，±s）

表2 兩組患者治療前后HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、皮質(zhì)醇水平比較 （n =30，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4七氟醚組HR/（次/min） 75.24±9.35 84.37±10.511） 81.24±10.14 80.24±10.06 78.83±9.97 SBP/mmHg 110.35±11.47 97.38±9.651） 111.45±11.66 118.29±11.94 121.44±10.93 DBP/mmHg 88.72±8.17 75.36±7.251） 84.19±8.01 88.17±8.28 91.15±8.64 SpO2/% 97.35±8.67 102.34±9.74 105.25±9.97 104.19±9.86 103.29±9.78 PETCO2 47.73±4.15 51.24±4.87 56.32±4.88 53.34±4.47 51.18±4.85皮質(zhì)醇/（nmol/L） 411.78±38.55 437.18±40.18 461.24±41.54 493.53±45.641） 514.34±47.351）TIVA組HR/（次/min） 75.33±9.21 85.26±10.631） 77.24±9.91 70.15±9.33 67.64±8.75 SBP/mmHg 111.12±11.24 99.04±9.581） 114.01±11.31 119.21±12.07 129.75±12.83 DBP/mmHg 87.93±8.05 74.37±7.171） 85.63±8.21 90.52±8.37 95.38±9.03 SpO2/% 98.12±8.83 105.45±9.99 107.38±10.31 105.38±10.55 104.94±10.15 PETCO2 48.54±4.23 52.24±4.96 57.37±5.83 55.14±5.67 54.22±4.90皮質(zhì)醇/（nmol/L） 412.35±39.37 455.35±41.29 495.24±42.65 553.24±49.371） 594.39±51.621）組別 T5T6T7T8七氟醚組HR/（次/min） 75.28±8.98 71.47±8.312） 69.85±7.12 65.28±6.971）2）SBP/mmHg 124.37±10.78 126.12±10.81 130.74±12.151） 131.68±9.911）2）DBP/mmHg 93.24±8.91 95.42±9.15 97.63±9.072） 99.28±10.171）2）SpO2/% 101.58±9.45 99.62±9.16 97.36±8.75 97.38±8.77 PETCO2 50.82±4.65 48.16±4.33 47.63±4.15 47.87±4.27皮質(zhì)醇 /（nmol/L） 531.52±49.301）2） 548.61±51.051）2） 551.29±55.311）2） 563.91±57.621）2）

續(xù)表2

2.3 兩組患者蘇醒時(shí)間和出血量比較

七氟醚組與TIVA組患者的蘇醒時(shí)間、出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），七氟醚組患者蘇醒時(shí)間短于TIVA組；七氟醚組患者出血量小于TIVA組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者蘇醒時(shí)間和出血量比較 （n =30，±s）

表3 兩組患者蘇醒時(shí)間和出血量比較 （n =30，±s）

組別 蘇醒時(shí)間/min 出血量/ml七氟醚組 17.25±4.98 46.53±15.38 TIVA組 31.55±10.37 71.34±20.13 t值 5.537 6.134 P值 0.000 0.003

3 討論

手術(shù)治療是子宮平滑肌瘤的主要治療手段。近年來(lái)，腔鏡技術(shù)發(fā)展快速，腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)在臨床廣泛開(kāi)展，為減少術(shù)中出血，術(shù)中多采用子宮肌內(nèi)注射垂體后葉素[5]。研究表明，垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素2種成分，短期內(nèi)使用大劑量縮宮素可直接擴(kuò)張血管，降低血壓，同時(shí)引起HR反射性增快，該現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間短，呈一過(guò)性，隨后由于其血管加壓素的作用，子宮血管強(qiáng)烈收縮，外周阻力增加，引起血壓急劇升高、HR反射性減慢，增加患者心血管不良事件的發(fā)生率，給患者圍手術(shù)期的安全造成巨大威脅[6-8]。以往對(duì)垂體后葉素的研究大多關(guān)注其在消化道大出血時(shí)止血的有效性，而對(duì)其心血管不良反應(yīng)的研究不多。因此，尋找更優(yōu)化的麻醉方案，以減輕垂體后葉素心血管不良反應(yīng)顯得尤為迫切。

七氟醚是一種新型的吸入麻醉藥，與傳統(tǒng)的吸入麻醉藥比較，具有誘導(dǎo)迅速，刺激性小，蘇醒快，無(wú)明顯毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[9-11]。以往研究認(rèn)為，1.2 MAC七氟醚對(duì)血壓的抑制作用主要由全身血管舒張引起，在2.0 MAC時(shí)血壓進(jìn)一步降低是心肌抑制的結(jié)果，而在七氟醚靜吸復(fù)合麻醉中，其吸入濃度一般＜1.2 MAC，對(duì)心肌收縮功能影響輕微。七氟醚還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[12-13]。

本研究中，肌內(nèi)注射垂體后葉素后，SpO2和PETCO2水平無(wú)明顯改變，說(shuō)明垂體后葉素對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小。肌內(nèi)注射垂體后葉素后，兩組患者出現(xiàn)SBP和DBP一過(guò)性降低后升高，HR一過(guò)性增快后減慢，與以往報(bào)道相同[14]。七氟醚組與TIVA組比較，SBP和DBP升高幅度較小，HR減慢幅度較小，說(shuō)明七氟醚能有效預(yù)防垂體后葉素誘發(fā)的心血管不良反應(yīng)，使全身血管舒張，從而降低患者血壓，防止心血管不良反應(yīng)的發(fā)生。皮質(zhì)醇是一種對(duì)刺激非常敏感的激素，腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)中腹腔內(nèi)的二氧化碳引起腹腔壓力增高，胸腔壓力繼發(fā)性增高，加上術(shù)中疼痛，導(dǎo)致患者應(yīng)激增強(qiáng)，皮質(zhì)醇升高。而七氟醚還具有鎮(zhèn)痛作用，減輕應(yīng)激反應(yīng)，并且能夠避免氣管插管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究中，七氟醚組患者蘇醒時(shí)間為短于TIVA組，七氟醚組患者出血量小于TIVA組，與楊曉瑞等[15]的研究結(jié)果一致。筆者考慮其原因與七氟醚在體內(nèi)代謝快，以及其降血壓作用能減少傷口滲血有關(guān)。

綜上所述，七氟醚能有效預(yù)防垂體后葉素誘發(fā)的心血管不良反應(yīng)，與TIVA比較，能夠減小血壓升高幅度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短蘇醒時(shí)間，減少出血量，值得臨床推廣應(yīng)用。