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    內(nèi)鏡食道靜脈瘤套扎器治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效分析

    2018-10-18 03:10:30孟明明魏南趙書博王洋劉紅吳靜
    中國內(nèi)鏡雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:圈套食道結(jié)腸鏡

    孟明明,魏南,趙書博,王洋,劉紅,吳靜

    (首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 消化內(nèi)科,北京 100038)

    神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms,NENs)是一類起源于干細胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標記物、能夠產(chǎn)生生物活性胺和/或多肽激素的腫瘤,生長相對緩慢,具有惡變潛能,主要發(fā)生在消化道或胰腺,消化道常見于直腸。直腸NENs在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起型病變,既往傳統(tǒng)治療多采用外科手術(shù)切除。隨著消化內(nèi)鏡器械的更新及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,對于≤1.0 cm的腫瘤行超聲內(nèi)鏡檢查,如侵犯深度局限于黏膜肌層或黏膜下層,無遠處轉(zhuǎn)移,則可經(jīng)內(nèi)鏡下行局部切除,術(shù)后隨訪[1]。本研究通過回顧性總結(jié)分析2015年11月-2017年11月在本院應用內(nèi)鏡食道靜脈瘤套扎器行內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection with ligator device,EMR-L)治療直腸NENs的價值?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究收集首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2015年11月-2017年11月行內(nèi)鏡下治療的直腸NENs患者共13例,均為術(shù)后病理確診。其中,男女比例為1.00∶2.25(女4例,男9例),年齡27~70歲,平均(53.0±12.4)歲。所有患者行常規(guī)結(jié)腸鏡時均提示隆起性病變,進一步行超聲內(nèi)鏡提示為黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)?;颊叻蟽?nèi)鏡下治療適應證且無禁忌證,術(shù)前簽署知情同意書,告知患者手術(shù)的必要性、優(yōu)勢及風險。

    納入標準:①經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷直腸SMT,病變未侵及固有肌層;②腫瘤大小≤1.0 cm;③無類癌綜合征的表現(xiàn),胸腹部增強CT/MRI未提示浸潤生長、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等征象。排除標準:嚴重心肺疾病、血液病、凝血功能障礙者。

    1.2 器械與材料

    電子超聲結(jié)腸鏡(PCF-Q260AI,Olympus公司),內(nèi)鏡食道靜脈瘤套扎器(MD-48710,秋田住友電木株式會社,圖1),一次性圈套器(NOE342217-G,德國ENDO-FLEX),肽夾(HX-610-135L,Olympus公司),和諧夾(ROCC-D-26-195,南京微創(chuàng)公司)。

    1.3 方法

    1.3.1 術(shù)前準備 手術(shù)前3 d少渣半流飲食,檢查前1 d晚上及當日早晨口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液(福靜清)4 000 ml+西甲硅油(柏西)30 ml清潔腸道,排便至清水樣大便。

    圖1 內(nèi)鏡食道靜脈瘤套扎器Fig.1 Endoscopic esophagus variceal ligation

    1.3.2 手術(shù)操作 患者行結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸隆起型病變后,進一步行超聲內(nèi)鏡檢查,明確病變來源及大小。內(nèi)鏡前端安裝注氣式食道靜脈瘤套扎器,用透明帽抵住病灶,將病灶負壓吸引至透明帽內(nèi),予氣囊內(nèi)快速注入2 ml的空氣,注氣氣囊膨脹后順勢將橡皮膠圈套入吸引的病灶根部,有明顯落空感,退鏡可見病灶被橡皮膠圈套扎呈蒂狀,用透明帽在病灶四周輕輕撥動,使用一次性圈套器圈置于皮圈根部,提拉圈套部位盡可能遠離直腸壁以防損傷肌層,圈套后行高頻電切除病灶。創(chuàng)面若少許滲血,予去甲腎上腺素冰鹽水或巴曲亭沖洗;若為明顯出血,清理創(chuàng)面后予鈦夾夾閉出血點。清潔創(chuàng)面后,鈦夾閉合創(chuàng)面以預防遲發(fā)性穿孔發(fā)生。病變標本取出后送病理檢查。

    1.3.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后禁飲食24~48 h,術(shù)后第3天常規(guī)應用二代頭孢抗生素預防感染,同時營養(yǎng)支持補液等對癥處理;若出現(xiàn)并發(fā)癥則予相應處理。出院后囑患者定期隨訪,術(shù)后3個月復查結(jié)腸鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無殘留及復發(fā),如檢查未見明顯異常則每6~12個月復查結(jié)腸鏡。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床表現(xiàn)

    無癥狀體檢者占61.5%(8/13);以大便性狀及習慣改變占30.8%(4/13),包括腹瀉、大便不成形或變細、排便不盡感等;便血占7.7%(1/13)。所有患者均無發(fā)作性皮膚潮紅、分泌性腹瀉、低血壓、心率增快、呼吸困難和惡心嘔吐等類癌綜合征表現(xiàn)。

    2.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)

    13例患者結(jié)腸鏡下表現(xiàn):病變呈廣基或半球形、黏膜層或黏膜下隆起,黏膜表面光滑,部分表面可見毛細血管,色呈淡黃色或蒼白。超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn):病變呈均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲,邊界清,管壁五層結(jié)構(gòu)完整。病變起源于黏膜肌層病變共7例,起源于黏膜下層病變共5例,起源于黏膜肌層和黏膜下層病變1例。超聲鏡下測量病變直徑為2~8 mm,平均(5.2±1.3)mm。

    2.3 內(nèi)鏡下治療

    13例患者均順利完成EMR-L術(shù),直腸NENs EMR-L切除過程見圖2。耗時為10 min 36 s~52 min 21 s,平均(21.9±10.6)min。術(shù)中發(fā)生急性出血1例,予藥物噴灑治療后出血停止。所有患者無直腸遲發(fā)性出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

    圖2 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤EMR-L切除圖像Fig.2 Images of EMR-L for rectal neuroendocrine neoplasms

    2.4 病理結(jié)果

    13例標本送檢病理結(jié)果均顯示為直腸類癌或NENs,鏡下表現(xiàn)可見排列呈實性小巢狀、結(jié)節(jié)狀或島嶼狀構(gòu)型,小管狀或菊形團樣構(gòu)型,或者幾種結(jié)構(gòu)共存。瘤細胞呈圓形、卵圓形,大小較一致,核圓或卵圓形,核染色質(zhì)粉染,核仁不明顯,核分裂象罕見切緣均未見異型細胞[2]。免疫組織化學結(jié)果:突觸素(synaptophysin,Syn)陽性率為92.3%(12/13),嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A,CgA)陽性率為69.2%(9/13),CD56陽性率為92.3%(12/13),細胞角蛋白(cytokeratin,CK8/18)陽性率為100.0%(3/3),CAM5.2陽性率為100.0%(6/6),神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuronspecificenolase,NSE)陽性率為50.0%(1/2);核分裂象數(shù)0~1/10 HPF,Ki-67標記率均小于5.0%,分級G1~G2。

    2.5 隨訪結(jié)果

    圖3 術(shù)后復查所見Fig.3 Postoperation review

    13例患者術(shù)后隨訪,其中9例(69.2%)術(shù)后定期復查結(jié)腸鏡。如圖3所示,鏡下可見創(chuàng)面愈合良好,呈白色瘢痕樣改變。隨訪1個月~2年,未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,其余4例術(shù)后未復查腸鏡。通過查閱患者復查資料及電話隨訪,患者術(shù)后無腹痛、腹脹和排便困難等不適感,術(shù)后隨訪終點為2017年11月。

    3 討論

    胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms,GI-NENs) 最 初 在1907年 由OBERNDORFER命名為“類癌”且沿用至今,因其起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤,2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)采用了NENs來泛指所有來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤。消化道胃腸胰腺是NENs最常發(fā)生的部位,直腸NENs的發(fā)病率約占消化道NENs發(fā)病率的1/3[3-5]。

    直腸NENs是一種低度惡性腫瘤,多見于40~60歲中老年人,男女發(fā)病無明顯差異性,病變常為單發(fā)病灶,臨床上通常缺乏典型的癥狀及體征,極少出現(xiàn)類癌綜合征,易漏診或誤診,尤其對于小病灶(<1.0 cm)[6-7]。本研究結(jié)果顯示,發(fā)病平均年齡是(53.0±12.4)歲,臨床表現(xiàn)以無癥狀體檢者居多,大便習慣改變次之,發(fā)病年齡、臨床癥狀均符合文獻報道。結(jié)腸鏡是目前發(fā)現(xiàn)直腸NENs最好的檢查手段,本研究13例病例結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為廣基或半球狀黏膜下隆起,黏膜表面完整光滑,淡黃色或蒼白,質(zhì)地較硬,同多數(shù)研究鏡下表現(xiàn)相同。因腫瘤位于黏膜下,還需依靠超聲內(nèi)鏡進一步評估腫瘤大小、腸壁起源、侵犯深度、周圍有無血管浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。文獻報道治療前通過超聲內(nèi)鏡對直腸NENs浸潤深度及大小的判斷,與術(shù)后組織病理學獲得結(jié)果相符率可達100.0%[9]。本研究13例病例超聲內(nèi)鏡顯示,病變直徑在0.3~0.8 cm,起源于黏膜肌層和黏膜下層,向腔內(nèi)突出,管壁五層結(jié)構(gòu)存在,無血管浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過超聲內(nèi)鏡對直腸NENs有了大體的判斷,下一步就是治療。

    直腸NENs的治療,傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)切除,但外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及費用高等缺點。近年來隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡器械的更新,對于≤1.0 cm的腫瘤僅限于黏膜層和/或黏膜下層,且沒有典型癥狀、沒有侵犯淋巴及血管時,可行內(nèi)鏡下切除;而對于1.0~2.0 cm的腫瘤治療,超聲內(nèi)鏡檢查顯示腫瘤未浸潤固有肌層,也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則經(jīng)肛門直視下局部切除或行直腸全系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision,TME)[10-11]。因此,超聲內(nèi)鏡可很好地判斷內(nèi)鏡下切除腫瘤的可行性及安全性,同時避免不必要的外科手術(shù)。目前內(nèi)鏡治療黏膜下腫瘤的常用方法主要是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離 術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。ESD近年來被廣泛應用于切除黏膜及黏膜下病變,其相比于EMR,更能完整切除病灶,可以獲得更準確的病理學結(jié)果[12]。但是,ESD在技術(shù)方面對內(nèi)鏡醫(yī)生要求高,手術(shù)耗時較長[13],出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高。研究表明,EMR相較于ESD具有操作時間短、經(jīng)濟負擔輕及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[14]。對于≤1.0 cm且不侵犯固有肌層的病變,EMR足以一次性完整切除病變[13]。EMR分類為非吸引法(直接圈套切除)和吸引法(包括透明帽法,Cap-EMR和套扎器法,EMR-L)[15]。直接圈套切除病變時,圈套器易滑脫導致圈套病變深度淺,難以一次性完整切除病灶,腫瘤殘留發(fā)生率高。借助透明帽吸引和連環(huán)套扎器均可以進一步提高完整切除的概率,但是透明帽吸引時黏膜遮擋視野,圈套器在透明帽內(nèi)不易操作,而連環(huán)套扎器多為6或7連環(huán),直腸NENs多為單發(fā)病灶,容易造成手術(shù)器械的浪費。

    最初套扎器用于治療食管胃底靜脈曲張或食管靜脈瘤[16],目前已廣泛應用于消化道息肉、黏膜下腫瘤和消化道早癌等多種消化道疾病的治療。本研究中,筆者應用注氣式食道靜脈瘤套扎器和EMR-L切除直腸NENs,13例病變均達到完整切除的目的,僅1例在術(shù)中出現(xiàn)滲血,經(jīng)藥物噴灑后出血停止,無1例出現(xiàn)穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥,術(shù)后愈合良好。隨著此項技術(shù)操作越來越熟練,從安裝套扎器到創(chuàng)面封閉良好,整個操作時間從原來的30 min內(nèi)縮短至15 min內(nèi),減少了患者不適時間,也減少了術(shù)中感染的概率。筆者在治療這13例直腸NENs過程中的經(jīng)驗體會是:①治療前后超聲內(nèi)鏡檢查用于診斷及隨訪,超聲內(nèi)鏡對直腸NENs的診斷、治療方案的選擇及隨訪具有重要意義,對于病變直徑大于1.0 cm,超聲內(nèi)鏡檢查懷疑有惡性腫瘤可能者,不適合行EMR-L,可行外科手術(shù)。術(shù)后超聲內(nèi)鏡檢查可以判斷是否有殘留或復發(fā);②套扎前不進行黏膜下注射,避免因注射后周邊黏膜隆起,造成套扎困難;③根據(jù)病灶的大小控制吸引的力度,大的病灶吸引力度大些,讓病灶組織充滿透明帽,而小的病灶吸引力度小一些,防止吸引過多的正常組織,減少并發(fā)癥的發(fā)生;④橡皮圈套扎使其病灶底部血流中斷,病灶黏膜顏色變?yōu)樽霞t色再行切除,切除前予透明帽在病灶四周輕輕推動,并于切除時反復提拉病變,避免直腸全層套入橡皮圈內(nèi),從而將出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥的可能性降至最低。從本研究可以看出,單發(fā)食道靜脈瘤套扎器可隨意按需選用皮圈結(jié)扎,從而降低了費用;該方法容易將病變套住,圈套及切割過程視野清晰,并發(fā)癥少,操作時間短,完整切除病變成功率高。

    本研究所有患者均行EMR-L切除瘤體并送病理檢查,術(shù)后病理提示基底切緣干凈,瘤體病理為NENs,與術(shù)前超聲內(nèi)鏡判斷相符。直腸NENs有時與直腸低分化腺癌不易區(qū)別,病理檢查是鑒別直腸NENs的金標準,確診有賴于免疫組化檢查,如Syn、CgA、CD56和Ki-67等。本研究認為對于NENs來說最敏感的免疫組化標記物中為Syn(92.3%)、CD56(92.3%),其次為CgA(69.2%),與研究報道相符[17]。患者自覺術(shù)中無明顯不適,術(shù)后恢復良好,無排便困難等不適。因直腸NENs為低度惡性腫瘤,治療后應注意隨訪,建議術(shù)后第3個月復查腹部增強CT/MRI及結(jié)腸鏡,無復發(fā)則可延長隨訪時間(術(shù)后第6和12個月),一旦發(fā)現(xiàn)復發(fā)應再次切除[1,18]。本組所有患者復查均未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    本研究證實在超聲內(nèi)鏡的指導下,單發(fā)食道靜脈瘤套扎器聯(lián)合圈套器行EMR-L治療小于1.0 cm的直腸NENs,操作方法易于掌握,不但可以完整切除腫瘤,而且出血、穿孔等并發(fā)癥少,花費少,耗時短。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,EMR-L對于治療小于1.0 cm直腸NENs來說是一種簡單、快速、有效、安全、經(jīng)濟的方法,值得臨床進一步推廣應用。

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