18F-FDG PET/CT診斷肝細(xì)胞癌及肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

胡曉燕，李 蕾，倪 茵，彭遼河，李 杰，朱 佳，邱大勝，丁九榮，周 靜

(湖北省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心，湖北 武漢 430079)

原發(fā)性肝癌是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤。我國(guó)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)約占原發(fā)性肝癌的90%以上，而膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)占5%左右，其流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及致死原因等均有較大區(qū)別[1]。PET/CT已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷、分期、治療決策和預(yù)后評(píng)估[2]。目前主要根據(jù)肝癌分期及病理類型決定治療方式，對(duì)早期腫瘤主要以手術(shù)為主，晚期則根據(jù)病理類型的不同有所差異。治療HCC的主要方法包括手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融及全身化療等；而ICC對(duì)化療有顯著抵抗性，對(duì)放療亦不敏感[3-5]。本研究分析經(jīng)病理證實(shí)的133例HCC及55例ICC的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)，為鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年7月—2017年11月于我院接受全身PET/CT顯像，并經(jīng)手術(shù)或活檢病理學(xué)檢查證實(shí)為肝癌的患者188例，男154例，女34例，年齡23～84歲，平均(54.0±8.5)歲；其中133例HCC(HCC組)，男125例，女8例，年齡30～84歲，平均(53.3±6.7)歲；55例ICC(ICC組)，男29例，女26例，年齡23～84歲，平均(55.9±7.5)歲。

1.2儀器與方法 采用GE Discovery LS PET/CT掃描儀，18F-FDG由GE公司生產(chǎn)的回旋加速器自動(dòng)合成，放化純度>95%。檢查前患者空腹6 h以上。于患者平靜狀態(tài)下通過(guò)三通管靜脈注射18F-FDG 5.5 MBq/kg體質(zhì)量，注射后囑其靜臥約1 h，排空膀胱后接受檢查。PET/CT顯像掃描范圍從股骨中段至顱頂，掃描6～8個(gè)床位，先行CT掃描，管電壓140 kV，管電流160～200 mA，螺距0.75，球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s，層厚5 mm；PET發(fā)射掃描采用2D采集，4分鐘/床位。PET圖像重建采用有序子集最大期望值迭代(ordered subsets expectation maximization, OSEM)法，迭代次數(shù)3，子集數(shù)16個(gè)，圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)。采用標(biāo)準(zhǔn)法重建CT圖像，層厚4.25 mm。將PET和CT圖像傳送至Xeleris及AW工作站，進(jìn)行幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合顯示。

1.3圖像分析 由2名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，意見不一時(shí)參考第3名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師(副主任醫(yī)師及以上)的意見共同商定，評(píng)估病變并記錄其最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)，對(duì)多發(fā)病灶取最大病灶進(jìn)行計(jì)算。觀察原發(fā)灶合并膽管擴(kuò)張、癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)灶，肝內(nèi)病灶高于肝臟本底者為陽(yáng)性；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，短徑大于1.0 cm為陽(yáng)性；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET攝取增高為陽(yáng)性；對(duì)于肺內(nèi)病灶，特別是雙肺外側(cè)帶出現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，即使18F-FDG攝取不高，也判斷為陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)數(shù)據(jù)行正態(tài)分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn))和方差齊性(F檢驗(yàn))分析，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組原發(fā)灶SUVmax的差異；以χ2檢驗(yàn)比較2組原發(fā)灶膽管擴(kuò)張發(fā)生率、原發(fā)灶癌栓發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同區(qū)域的發(fā)生率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1原發(fā)灶特點(diǎn) HCC組中，96例(96/133，72.18%)單發(fā)病灶，37例(37/133，27.82%)多發(fā)病灶；25例(25/133，18.80%)病灶位于肝左葉，87例(87/133，65.41%)位于肝右葉，21例(21/133，15.79%)彌漫分布。ICC組中，36例(36/55，65.45%)單發(fā)病灶，19例(19/55，34.55%)多發(fā)病灶；23例(23/55，41.82%)病灶位于肝左葉，20例(20/55，36.36%)位于肝右葉，12例(12/55，21.82%)左右葉彌漫分布。

HCC組100例(100/133，75.19%)18F-FDG PET/CT陽(yáng)性，33例(33/133，24.81%)18F-FDG PET/CT陰性，SUVmax為6.42±4.03。ICC組54例(54/55，98.18%)18F-FDG PET/CT陽(yáng)性，1例(1/55，1.82%)18F-FDG PET/CT陰性，SUVmax為8.54±2.77。ICC組18F-FDG PET/CT陽(yáng)性率明顯高于HCC組(χ2=13.887，P<0.001)，且ICC組SUVmax值明顯高于HCC組(t=-4.139，P<0.001)。

HCC組7例(7/133，5.26%)合并膽管擴(kuò)張，27例(27/133，20.30%)合并門靜脈和/或腔靜脈癌栓。ICC組48例(48/55，87.27%)合并膽管擴(kuò)張，12例(12/55，21.82%)合并門靜脈和/或腔靜脈癌栓。ICC組膽管擴(kuò)張發(fā)生率明顯高于HCC組(χ2=126.441，P<0.001)，而癌栓發(fā)生率與HCC組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054，P=0.815)。

2.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 HCC組19例(19/133，14.29%)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括肝門區(qū)18例(18/133，13.53%)，腹膜后區(qū)3例(3/133，2.26%)，胃小彎旁1例(1/133，0.75%)；114例(114/133，85.71%)未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ICC組30例(30/55，54.55%)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1)，包括肝門區(qū)10例(10/55，18.18%)，腹膜后區(qū)21例(21/55，38.18%)，胃小彎旁6例(6/55，10.91%)，胰頭區(qū)10例(10/55，18.18%)，腹股溝區(qū)2例(2/55，3.64%)，縱隔4例(4/55，7.27%)，鎖骨上窩8例(8/55，14.55%)，其他4例(4/55，7.27%)；25例(25/55，45.45%)未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ICC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于HCC組(χ2=32.727，P<0.001)，且ICC組在各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均高于HCC組(P均<0.05)。

2.3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 HCC組25例(25/133，18.80%)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(圖2)，包括腹膜轉(zhuǎn)移1例(1/133，0.75%)，骨轉(zhuǎn)移23例(23/133，17.29%)，肺轉(zhuǎn)移17例(17/133，12.78%)；108例(108/133，81.20%)未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ICC組33例(33/55，60.00%)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹膜轉(zhuǎn)移20例(20/55，36.36%)，骨轉(zhuǎn)移14例(14/55，25.45%)，肺轉(zhuǎn)移10例(10/55，18.18%)，腎上腺轉(zhuǎn)移5例(5/55，9.09%)，肌肉轉(zhuǎn)移3例(3/55，5.45%)，心包轉(zhuǎn)移1例(1/55，1.82%)；22例(22/55，40.00%)未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ICC組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于HCC(χ2=30.964，P<0.001)，且ICC組各區(qū)域遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率均高于HCC組(P均<0.05)。

3 討論

我國(guó)肝癌發(fā)病率和死亡率一直高居不下。肝癌侵襲能力較強(qiáng)，且臨床癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確分期和治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。PET/CT集合了解剖與功能兩種顯像，能反映病灶的病理生理和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，通過(guò)量化分析SUV值，能顯著提高診斷腫瘤的準(zhǔn)確性，比傳統(tǒng)檢查方法更有優(yōu)越性[6]。

研究[7]發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT診斷原發(fā)性肝癌原發(fā)灶的靈敏度較低，主要由HCC的檢出率較低所致；而其診斷ICC的靈敏度可高達(dá)92%。本研究中，HCC組SUVmax值明顯低于ICC組，且HCC組18F-FDG PET/CT的陽(yáng)性率低于ICC組，原因可能為高分化的HCC葡萄糖-6-磷酸酶活性較高，易造成假陽(yáng)性，但HCC分化程度不一，而多數(shù)ICC分化程度較低。病灶鄰近肝內(nèi)膽管擴(kuò)張被認(rèn)為是診斷ICC的重要依據(jù)，Valls等[8]發(fā)現(xiàn)ICC中該征象的發(fā)生率約為41%～52%，在HCC則較少出現(xiàn)。本研究中，ICC組膽管擴(kuò)張發(fā)生率明顯高于HCC組(χ2=126.441，P<0.001)，分析原因主要在于ICC沿膽管周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，而HCC多是對(duì)膽管形成壓迫或浸潤(rùn)。

圖1 患者男，43歲，ICC A～D.軸位PET/CT示肝左葉2個(gè)異常代謝增高病灶(A，白箭)，左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)(B，黑箭)、腹膜后區(qū)淋巴結(jié)(C，黑箭頭)及左側(cè)髂骨局部異常代謝增高(D，白箭頭)； E.MIP圖

圖2 患者男，57歲，HCC A.軸位CT示肝右葉混雜低密度腫塊(箭)； B.軸位PET/CT示肝右葉混雜低密度腫塊異常代謝增高(箭)； C.軸位CT示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)(箭)； D.軸位PET/CT示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)部分局部異常代謝增高(箭)

門靜脈系統(tǒng)是否受侵是影響肝癌預(yù)后極為重要的因素之一。癌栓侵犯門靜脈系統(tǒng)的機(jī)制與肝硬化門靜脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)改變相似。臨床常用血管重建技術(shù)顯示門靜脈系統(tǒng)的研究中有關(guān)門靜脈癌栓18F-FDG PET/CT顯像的報(bào)道較少。劉軍等[9]發(fā)現(xiàn)HCC比ICC更易出現(xiàn)門靜脈癌栓。另有學(xué)者[10]認(rèn)為ICC侵犯血管發(fā)生率為47%～57%。ICC生長(zhǎng)到一定時(shí)期后會(huì)環(huán)繞整個(gè)G1isson鞘生長(zhǎng)，一般不直接侵犯血管腔，更易包繞大血管管壁。本研究中，2組合并門靜脈癌栓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示門靜脈是否有癌栓并不能作為HCC與ICC的鑒別點(diǎn)。

局部淋巴結(jié)是否受侵對(duì)原發(fā)性肝癌TNM分期十分重要。Sainani等[11]報(bào)道，PET/CT能提高診斷淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性，其靈敏度和特異度分別為71.4%和81.7%。劉軍等[9]發(fā)現(xiàn)ICC比HCC更易出現(xiàn)肝門部及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中，HCC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯低于ICC組，且主要見于肝門區(qū)和腹膜后區(qū)淋巴結(jié)；而ICC組合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位較為廣泛。HCC組在各個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率均低于ICC。

肝癌是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直接影響治療策略選擇和預(yù)后。肝癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其次為肺、骨骼，少數(shù)轉(zhuǎn)移到腎上腺、腎和腦。晚期肝癌易破壞肝包膜，發(fā)生腹膜種植性轉(zhuǎn)移。賈國(guó)榮等[12]認(rèn)為，18F-FDG PET/CT對(duì)診斷肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高，可明顯提高診斷準(zhǔn)確性，并改變治療策略。本研究中，HCC組患者易合并肺和骨骼轉(zhuǎn)移，而ICC組患者更易出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，同時(shí)ICC組較HCC組更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且ICC組在各個(gè)區(qū)域的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率均高于HCC，提示ICC的生物學(xué)行為惡劣，預(yù)后較差。

本研究的局限性：①樣本量較小，可能存在選擇偏倚；②未對(duì)病理分化程度、腫瘤分期進(jìn)行分層研究。

綜上所述，18F-FDG PET/CT鑒別診斷HCC與ICC具有重要價(jià)值。HCC的SUVmax值低于ICC。ICC較HCC更易出現(xiàn)病灶周圍膽管擴(kuò)張、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。