十二指腸喂養(yǎng)對(duì)先天性食道閉鎖患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝的影響

周凱泳，姜玉娥，韋夏，張梅

(廣東省中山市博愛醫(yī)院 新生兒科，廣東 中山 528400)

先天性食道閉鎖(congenital esophageal atresia,CEA)是胚胎食管發(fā)育過程中的空泡期發(fā)生障礙引起的嚴(yán)重消化道發(fā)育畸形，是嚴(yán)重危及新生兒生命安全的先天性畸形之一，其圍生產(chǎn)期病死率達(dá)66.7%，其中新生兒7 d內(nèi)病死占比為78.5%[1-2]。其臨床表現(xiàn)為患兒出生后流涎、頻繁吐白沫，喂水或喂奶后誤吸嗆咳、嘔吐；大多合并有吸入性肺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、氣急、呼吸困難、發(fā)紺；由于食物不能進(jìn)入胃腸道，患兒出現(xiàn)脫水、消瘦，若不及時(shí)治療，數(shù)日內(nèi)即可死于肺部炎癥和嚴(yán)重脫水。早期手術(shù)是CEA患兒唯一的治療選擇，但CEA矯正術(shù)后由于禁食、并發(fā)癥、機(jī)體高代謝等，患兒常處于高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[3]，嚴(yán)重影響預(yù)后。CEA術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持成為新生兒科醫(yī)護(hù)人員面臨的重要挑戰(zhàn)之一。為提高CEA術(shù)后患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)其康復(fù)，廣東省中山市博愛醫(yī)院新生兒科采用早期十二指腸喂養(yǎng)對(duì)CEA術(shù)后患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2012年10月至2017年12月廣東省中山市博愛醫(yī)院新生兒科收治行手術(shù)治療的Ⅲ型CEA新生兒40例為研究對(duì)象。將2012年10月至2015年3月收治的15例患兒作為對(duì)照組，其中男10例、女5例；胎齡36～40周，平均(37.50±1.62)周；出生體質(zhì)量2570～3308 g，平均(2702.62±347.44)g；年齡1～25 d，平均(3.05±0.86)d。2015年4月至2017年5月收治的25例患兒作為觀察組，其中男16例、女9例；胎齡36～41周，平均(37.64±1.28)周；出生體質(zhì)量2594～3410 g，平均(2720.34±330.18)g；年齡1～22 d，平均(2.95±0.70)d。兩組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、年齡等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患兒給予鼻胃管喂養(yǎng)，觀察組患兒給予十二指腸喂養(yǎng)。

1.2.1 觀察組 (1)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持方案：術(shù)后參照《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]給予葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，其中總熱卡60～80 kcal/kg·d-1；葡萄糖起始劑量為4～8 mg/kg·min-1，逐步增加；氨基酸起始劑量為1～2 g/kg·d-1，按0.5 g/kg·d-1的速度增加；脂肪乳起始劑量為0.5～1.0 g/kg·d-1，選用20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，按0.5 g/kg·d-1的速度增加；適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素。(2)十二指腸喂養(yǎng)：觀察患兒腸鳴音的恢復(fù)情況，腹部平軟后將留置的鼻胃管[8#復(fù)爾凱鼻胃管，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)YZB/蘇0943-2014]再插入6～8 cm；經(jīng)拍片及抽取胃管末端液體測(cè)量PH值確認(rèn)在十二指腸后，開始行十二指腸喂養(yǎng)母乳或水解配方奶(藹兒舒)，初始按10～15 ml/kg·d-1，間隔3 h喂養(yǎng)1次，每次用微量泵1 h內(nèi)泵完，共8次；根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受狀況，可逐日按10～15 ml/kg·d-1喂養(yǎng)量遞增至生理需要量，并逐步改為重力滴注喂養(yǎng)；術(shù)后第7 d行上消化道碘油造影檢查吻合口愈合情況，如吻合口愈合良好、無吻合口漏即可拔出十二指腸管行胃內(nèi)胃管喂養(yǎng)；觀察1～2 d無異常后拔除胃管給予經(jīng)口喂養(yǎng)，直至經(jīng)奶瓶全量喂養(yǎng)；喂養(yǎng)添加量最終達(dá)到100～120 ml/kg·d-1后停止?fàn)I養(yǎng)支持；若有輕微吻合口漏，患兒繼續(xù)留置十二指腸管喂養(yǎng)至術(shù)后14 d，再行上消化道碘油造影復(fù)查吻合口愈合情況。

1.2.2 對(duì)照組 (1)按照觀察組術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。(2)鼻胃管喂養(yǎng)：待患兒腸鳴音恢復(fù)、胃腸減壓胃液顏色正常、胃液減少后開始嘗試經(jīng)鼻胃管[8#復(fù)爾凱鼻胃管，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)YZB/蘇0943-2014]母乳喂養(yǎng)或水解配方奶(藹兒舒)，根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受狀況，逐日按10～15 ml/kg·d-1喂養(yǎng)量遞增至熱卡達(dá)到100 kcal/kg·d-1時(shí)停止經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，改經(jīng)口喂養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持量逐日減少。

1.3 效果評(píng)價(jià) 觀察比較兩組患兒術(shù)后第7、14 d的代謝情況和營(yíng)養(yǎng)狀況。(1)代謝情況：比較兩組患兒每日攝入的總熱卡、蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)能量比等指標(biāo)。每日總熱卡、蛋白攝入量根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)總攝入量計(jì)算，并計(jì)算出蛋白質(zhì)能量比。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況：包括患兒體質(zhì)量、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清前白蛋白(phantom assassin,PA)等評(píng)價(jià)指標(biāo)?；純盒g(shù)后第7 、14 d固定專人用同一醫(yī)用電子稱測(cè)量患兒體質(zhì)量；ALB、PA通過抽取患兒靜脈血送檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后第7、14 d代謝情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患兒第7、14 d的總熱卡、蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)能量比均優(yōu)于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后第7、14 d代謝情況的比較

2.2 兩組患兒術(shù)后第7、14 d營(yíng)養(yǎng)狀況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后第7、14 d的體質(zhì)量及ALB、PA水平均顯著高于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后第7、14 d營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

3 討論

3.1 十二指腸喂養(yǎng)對(duì)CEA術(shù)后患兒營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義 CEA是與胚胎期組織和器官發(fā)育異常及神經(jīng)發(fā)育停頓和終止有關(guān)的可危及新生兒生命，需要立即手術(shù)治療的先天性發(fā)育畸形，發(fā)病率為1:2500～1:3000[5]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒外科技術(shù)的進(jìn)步，麻醉、手術(shù)方式、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和管理技術(shù)的快速提高，患兒術(shù)后存活率不斷上升。CEA患兒由于出生時(shí)食道閉鎖無法正常進(jìn)食以及術(shù)后禁食等原因使能量攝入不足，再加上自身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備少、生長(zhǎng)發(fā)育及術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使能量需求提高、消化功能和胃腸動(dòng)力功能尚未發(fā)育成熟引起營(yíng)養(yǎng)吸收能力受損等，患兒術(shù)后處于高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，不能滿足機(jī)體修復(fù)組織的需求，嚴(yán)重影響預(yù)后[6]。因此，術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)支持及選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式是降低術(shù)后患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、提高預(yù)后的關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)支持包含腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種，CEA患兒術(shù)后長(zhǎng)期禁食僅靠靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液等腸外營(yíng)養(yǎng)支持不僅不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的需求，還不利于機(jī)體免疫機(jī)能的改善和腸道正常菌群的建立。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包含胃管喂養(yǎng)和十二指腸喂養(yǎng)等方式，國(guó)外研究[7]報(bào)道，CEA術(shù)后40～60%的患兒會(huì)出現(xiàn)胃食管反流，可造成近期或遠(yuǎn)期的嘔吐、吻合口瘺、生長(zhǎng)障礙及呼吸等方面的問題，而胃管喂養(yǎng)會(huì)增加上述風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組2013年出版的《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》對(duì)于上消化道畸形、吸入高風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重胃食管反流的患兒推薦應(yīng)用幽門后喂養(yǎng)法[8]；相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，十二指腸或空腸置管可以作為CEA術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種新方式。

3.2 十二指腸喂養(yǎng)對(duì)CEA術(shù)后患兒代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7、14 d，觀察組患兒的總熱卡、蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)能量比均優(yōu)于對(duì)照組患兒，體質(zhì)量、ALB及PA水平均高于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明十二指腸喂養(yǎng)較鼻胃管喂養(yǎng)更能促進(jìn)CEA術(shù)后患兒的生長(zhǎng)代謝，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。新生兒營(yíng)養(yǎng)支持的目的是滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需要，與新生兒生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)問題主要是總能量和蛋白質(zhì)的攝入。CEA術(shù)后患兒處于急性手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，代謝監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)急性應(yīng)激狀態(tài)下的能量供給、合成代謝的恢復(fù)[9]。熱卡表示食物的能量值，蛋白質(zhì)能量比是評(píng)價(jià)食物中蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)水平高低的指標(biāo)，是指每單位重量食物中粗蛋白質(zhì)含量與能量的比例。研究[10]表明，在攝入適宜能量的情況下，在一定范圍內(nèi)提高蛋白質(zhì)攝入量可為極低出生體重兒實(shí)現(xiàn)理想生長(zhǎng)提供更好的營(yíng)養(yǎng)支持。新生兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)除了包含體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍等常規(guī)指標(biāo)外，血清蛋白質(zhì)也是最敏感的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的最敏感的生化指標(biāo)之一。ALB、PA是肝臟合成的蛋白質(zhì)，可反映肝臟合成和分泌蛋白質(zhì)的功能、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)、機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，因此，很多研究以ALB、PA作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本次研究結(jié)果表明，觀察組患兒術(shù)后早期給予十二指腸喂養(yǎng)能促進(jìn)其胃腸功能的發(fā)育，盡早建立正常的腸道菌群，并能夠保證術(shù)后熱卡、蛋白質(zhì)等能量的供給，從而促進(jìn)CEA術(shù)后患兒的生長(zhǎng)代謝，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 十二指腸喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)及存在的不足 十二指腸喂養(yǎng)能促進(jìn)CEA術(shù)后患兒的良好預(yù)后，但是需注意每次喂養(yǎng)時(shí)均需檢測(cè)鼻胃管是否在十二指腸內(nèi)，檢測(cè)方法：從胃管抽取胃管末端液體，采用PH試紙監(jiān)測(cè)液體PH值，若PH值在6～7之間則提示胃管末端在十二指腸，若PH值在4～5之間則提示胃管末端在胃內(nèi)[11]，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。觀察組有2例患兒胃管滑脫出十二指腸，將鼻胃管重新置入并確認(rèn)在十二指腸后再行喂養(yǎng)。本課題目前已完成了對(duì)照組15例、觀察組25例的臨床研究，但仍存在樣本量太少的不足，因此有待在日后的工作中增加更大樣本量的研究加以佐證。