射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的效果觀察

張煜程 張益明 吳顯光 應(yīng)星星 胡業(yè)曉 陳旭晨 朱仁武

下肢靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)疾病，其中以大隱靜脈曲張最為多見(jiàn)，我國(guó)成年男女大隱靜脈曲張患病率分別高達(dá)10%～15%、20%～25%[1]。外科手術(shù)是大隱靜脈曲張的首選治療方法[2]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)觀念的發(fā)展，大隱靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)治療方式不斷涌現(xiàn)，如腔內(nèi)熱消融、泡沫硬化劑閉合等，而傳統(tǒng)外科手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用是較佳的治療方式[3]?；诖?，本研究采用射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張，觀察其臨床效果，并對(duì)這種組合優(yōu)勢(shì)作了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1至10月本院普外科收治的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、腎等器官功能良好；（2）超聲檢查證實(shí)深靜脈回流通暢，深靜脈瓣膜反流信號(hào)持續(xù)＜0.5s；若＞0.5s則需行下肢靜脈造影證實(shí)Kistner倒流分類在2級(jí)（對(duì)比劑倒流至大腿下部）或以內(nèi)；（3）臨床-病因-解剖-病理生理（CEAP）分級(jí)為 C2～C4。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部或全身感染者；（2）合并小隱靜脈曲張或下肢動(dòng)脈缺血性病變者。其中40例采用射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療，為A組；40例采用精準(zhǔn)結(jié)扎抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑閉合治療，為B組。同時(shí)選取2016年7至12月在本院行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)治療的大隱靜脈曲張患者40例，為C組。3組患者性別、年齡、CEAP分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者性別、年齡、CEAP分級(jí)比較

1.2 方法

1.2.1 A組 患者采用局部腫脹麻醉+靜脈靶控麻醉，行穿刺點(diǎn)局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下于膝關(guān)節(jié)下方、小腿中上方穿刺大隱靜脈主干，置5F血管鞘，置入Celon RFiTTR射頻消融導(dǎo)管（奧林巴斯公司）至隱股結(jié)合部下方1～2cm，改頭低腳高位以促進(jìn)大隱靜脈內(nèi)血液排空，超聲引導(dǎo)下在大隱靜脈射頻消融段周圍注射腫脹麻醉液（10ml 2%利多卡因+10ml 0.75%羅哌卡因+0.3ml 0.1%腎上腺素＋500ml 0.9%氯化鈉注射液），再次確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置，在設(shè)定參數(shù)18W下逐步閉合大隱靜脈主干。再運(yùn)用Tessari法，即硬化劑（1%聚多卡醇，商品名：安束喜，德國(guó)HameIn Pharmaceuticals GmbH公司生產(chǎn)，規(guī)格2ml∶20mg，批號(hào)：H20160033）和空氣按 1∶4 經(jīng)三通混合制備泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配，在超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺注射泡沫硬化劑于膝關(guān)節(jié)以下大隱靜脈主干及擴(kuò)張屬支，注射后抬高患肢2min。對(duì)于直徑過(guò)大不適宜應(yīng)用硬化劑的曲張靜脈及靜脈團(tuán)，予局部麻醉后小切口點(diǎn)狀剝脫。術(shù)后予彈力繃帶加壓包扎。3d后復(fù)查雙下肢深靜脈超聲，同時(shí)改穿醫(yī)用彈力襪3個(gè)月。術(shù)后要求患者清醒后即開(kāi)始行走至少半小時(shí)，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素至出院。

1.2.2 B組 患者采用局部腫脹麻醉+靜脈靶控麻醉，超聲精準(zhǔn)定位大隱靜脈入口，取皮紋切口后找到大隱靜脈根部，切斷結(jié)扎主干及遠(yuǎn)端屬支，不處理近端屬支。超聲定位膝上大隱靜脈主干上各支交通靜脈，小切口應(yīng)用靜脈鉤勾取靜脈結(jié)扎后切斷。置入塑料導(dǎo)管抽剝器，同A組方法注射腫脹麻醉液后對(duì)膝上大隱靜脈主干進(jìn)行內(nèi)翻式剝脫。余大隱靜脈主干及擴(kuò)張屬支處理方法及術(shù)后處理同A組。

1.2.3 C組 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，腹股溝卵圓窩處取皮紋切口后找到大隱靜脈根部，切斷結(jié)扎主干及遠(yuǎn)端屬支，不處理近端屬支。置入塑料導(dǎo)管抽剝器，采用內(nèi)翻式剝脫，抽剝大隱靜脈主干。余曲張靜脈作多個(gè)小切口，行點(diǎn)狀剝脫，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。次日開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組患者術(shù)中出血量（出血量=血紗布重量-干紗布重量）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括血栓性靜脈炎、皮下血腫、感覺(jué)異常等）、術(shù)后復(fù)發(fā)情況（術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查超聲）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，3組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

由表2可見(jiàn)，3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組術(shù)中出血量、切口個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率＜B組＜C組（均P＜0.05），A組手術(shù)時(shí)間＞B組＞C組（均P＜0.05）。3組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

治療大隱靜脈曲張的微創(chuàng)外科技術(shù)日漸成熟，如腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)、泡沫硬化劑閉合術(shù)、內(nèi)翻剝脫術(shù)等[4]。這些微創(chuàng)技術(shù)各有其最佳適應(yīng)范圍，如何在保證療效的基礎(chǔ)上控制損傷、降低并發(fā)癥以及合理組合術(shù)式是血管外科不斷探索的臨床焦點(diǎn)[5]。本研究采用射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張，取得了較好的臨床效果。

在大隱靜脈曲張的治療方法中，以往采用的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)創(chuàng)傷大，切口不美觀，常有隱神經(jīng)損傷及皮下瘀血表現(xiàn)，同時(shí)患者術(shù)后活動(dòng)受限，恢復(fù)慢。在國(guó)外，該方法僅為B級(jí)推薦[6-7]。該術(shù)式經(jīng)過(guò)不斷改良后，目前已能有效避免神經(jīng)損傷，但在切口美觀與患者恢復(fù)方面仍欠佳[8]。硬化劑閉合治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，但其易致色素沉著、局部硬結(jié)、淺靜脈炎、皮膚潰瘍等，而且對(duì)大隱靜脈主干的閉合效果尚未得出明確結(jié)論[9]。因此，本研究將硬化劑應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)以下大隱靜脈主干及擴(kuò)張屬支（超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射），從而發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，又有效避免其不足。本研究中，采用硬化劑的A、B兩組，各方面指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)剝脫的C組。

腔內(nèi)熱消融技術(shù)目前已成為歐美國(guó)家各大指南推薦的一線治療方案[6-7]，特別是針對(duì)大隱靜脈主干方面。其具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的特點(diǎn)，而且損傷皮膚、并發(fā)淺靜脈血栓以及隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥方面可控性強(qiáng)，發(fā)生率低，特別是腔內(nèi)射頻消融治療[10]。Whiteley等[11]通過(guò)15年的長(zhǎng)期隨訪，證明腔內(nèi)射頻消融在大隱靜脈主干治療方面能取得長(zhǎng)期有效的作用，但是對(duì)淺表曲張靜脈及靜脈團(tuán)的治療并不合適。而相比較腔內(nèi)激光消融，射頻消融不僅在安全與療效方面相當(dāng)，而且在整體并發(fā)癥方面更少[12]。本研究應(yīng)用的Celon RFiTT射頻消融系統(tǒng)其射頻導(dǎo)管工作段僅1.5cm長(zhǎng)，通過(guò)與血管內(nèi)皮的直接接觸加熱閉合血管[13]。在消融過(guò)程中會(huì)繼發(fā)組織阻抗的改變[14]，通過(guò)監(jiān)測(cè)阻抗能有效降低血管外組織灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，可控性強(qiáng)。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈曲張患者常在發(fā)生下肢皮膚瘙癢、色素沉著甚至發(fā)生潰瘍后才就診。這一方面與靜脈曲張不受重視有關(guān)，另一方面與傳統(tǒng)手術(shù)恢復(fù)慢、硬化劑存在各種不良反應(yīng)，特別是老年患者需承受疼痛、反復(fù)治療有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，采用射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療的患者術(shù)中出血量、切口個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均小于采用精準(zhǔn)結(jié)扎抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑閉合治療的患者與行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)治療的患者，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于后兩者。該3種治療方法的患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無(wú)一例復(fù)發(fā)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑閉合、點(diǎn)狀剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張，可加快患者術(shù)后康復(fù)，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，是一種技術(shù)上可行的較佳組合術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。