甲氨蝶呤目標血藥濃度在兒童急性淋巴細胞白血病中的應用

張玉玲 劉承梅 曾小青 陳小蕓 劉禮平 嚴志民鐘雯婷 林傳明 李海亮

1贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院（江西贛州341000）；2贛州市婦幼保健院兒內科（江西贛州341000）；3贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液科（江西贛州341000）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一種二氫葉 酸還原酶抑制劑，被國內外應用于兒童ALL中樞神經系統白血病及睪丸白血病的防治以及全身鞏固強化治療。MTX的劑量不是發(fā)生細胞毒性作用的主要因素，而是聚谷氨酸鹽（methotrexate poly?glutamate，MTXPG），MTX進入細胞后在酶的作用下，形成MTXPG，MTXPG的聚集量和鏈長度是發(fā)生細胞毒性作用的主要因素。GALPIN等[1]研究表明T系ALL細胞內MTXPG近飽和狀態(tài)的最小胞外濃度為48 μmol/L，B系ALL 細胞為 34 μmol/L，即MTX血藥濃度達到MTXPG近飽和狀態(tài)的最小胞外濃度后增加MTX的劑量，細胞內MTXPG不再增加，反而副作用增加，因此監(jiān)測MTX的血藥濃度，可以明確該濃度是否達到了MTXPG近飽和狀態(tài)的最小胞外濃度（稱之為目標血藥濃度），從而確定是否調整MTX的劑量。目前，應用MTX治療兒童ALL是根據危險分組、體表面積給予相應的劑量，未把MTX血藥濃度作為確定給藥劑量的依據之一，也尚無相關研究。為了了解MTX目標血藥在調整MTX劑量的臨床應用價值，本研究將以T系ALL 48 μmol/L，B系ALL 34 μmol/L為MTX目標血藥濃度，檢測大劑量MTX（high?dose methotrex?ate，HD?MTX）治療的ALL患兒第24小時的MTX穩(wěn)態(tài)藥物濃度，調整下一次MTX的用量，分析患兒的復發(fā)率、死亡率及MTX的不良反應，為HD?MTX治療ALL患兒過程中MTX劑量調整提供依據?，F將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集2013年6月-2017年1月在贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液科誘導治療后完全緩解的急性淋巴細胞白血病患兒56例，其中男37例，女19例，確診年齡最小為2歲，最大為15歲，平均（6.0±3.5）歲。急性淋巴細胞白血病診斷及臨床危險度分型參考《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第四次修訂）》[2]?；純捍_診時間2011年3月?2016年11月，無急性白血病雙表型病例，T系ALL 3例，B系ALL 53例，標?；純?8例，中?；純?4例，高?；純?例。56例患兒分成2組，對照組34例，經驗性使用MTX，實驗組22例，根據MTX目標血藥濃度調整MTX劑量。所有患兒無合并其他血液系統、免疫系統、消化系統等疾病。患兒在治療前肝腎功能、心肌酶譜正常，皮膚粘膜完整。研究經倫理委員會批準，所有患者均知情并簽定知情同意書。

1.2 藥物MTX為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，規(guī)格100 mg。亞葉酸鈣為廣東嶺南制藥有限公司生產，規(guī)格100 mg。巰基嘌呤（6?MP）由浙江浙北藥業(yè)有限公司生產。甲氨蝶呤試劑盒由西門子醫(yī)學診斷有限公司生產，分析范圍0.3～2 600 μmol/L。

1.3 儀器此次研究使用全自動生化分析儀Viva?E，由西門子醫(yī)學診斷有限公司生產。

1.4 方法

1.4.1 藥物的使用及調整對照組經驗性使用MTX：標危3 g/m2，中、高危患者4 g/m2，視骨髓抑制情況減量或停藥，使用方法參考《江西省兒童白血病、先天性心臟病免費救治試點工作臨床路徑匯編》。實驗組初次用藥同對照組，但下一次化療所用的MTX劑量根據前一次MTX 24 h的穩(wěn)態(tài)血藥濃度進行調整，如果MTX 24 h血藥濃度在目標血藥濃度以上，不調整MTX的劑量；低于目標血藥濃度者，增加1 g/m2MTX，直到達到目標血藥濃度。兩組患兒采用HD?MTX方案治療3～5個療程，14 d為一療程，對于第一療程MTX 24 h血藥濃度在目標血藥濃度以下的患者，增加一個療程。首先使用MTX總量的1/5（最大不超過500 mg/次），30 min內快速靜脈滴注，余量在其后23.5 h內滴完。兩組患兒口服6?MP 25 mg/（m2·d），d1?14，視骨髓抑制情況減量或停藥，每次化療時均進行阿糖胞苷、甲氨蝶呤、地塞米松三聯鞘注，于化療前充分堿化尿液，化療當天及化療后3 d堿化、水化尿液，應用36 h后使用亞葉酸鈣進行解救，直至MTX血藥濃度降至安全濃度（＜0.3 μmol/L）以下，具體方法參考《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第四次修訂）》[2]。MTX化療前使用止吐藥，漱口防止口腔感染。

1.4.2 血藥濃度監(jiān)測從靜脈滴注MTX時開始計時，在靜脈滴注MTX 24、36、48 h抽取靜脈血2 mL，不抗凝，離心分離，使用全自動生化分析儀Vi?va?E（酶放大免疫測定法）根據操作說明書測定MTX的血藥濃度。

1.4.3 不良反應監(jiān)測所有化療患兒每2天進行1次血細胞分析檢查，并在化療前后進行肝腎功能、心肌酶譜、心電圖檢查。每日觀察兩組患者是否有消化道、皮膚粘膜等癥狀或體征。

1.4.4 骨髓抑制分級標準骨髓抑制分級按照WHO分級標準。對治療過程中藥物引起骨髓受抑到最高級別的骨髓抑制等級進行統計。

1.5 統計學方法數據分析采用SPSS 22.0統計分析軟件，計量資料采用表示，用方差分析比較血藥濃度差異，進一步兩兩比較采用q檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用χ2或Fisher確切概率法進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同劑量MTX治療ALL兒童24h后MTX血藥濃度比較56例ALL患兒采用大劑量MTX治療3～5個療程，共使用了MTX 253次，3、4、5 g/m2MTX治療量達到目標血藥濃度百分率分別是58.1%、71.1%、67.9%。5 g/m2MTX治療的ALL患兒24 h MTX血藥濃度與3、4 g/m2比較差異有統計學意義（P＜0.05），三種MTX劑量達目標血藥濃度的百分率比較無顯著差異。見表1。

2.2 兩組ALL兒童在不同療程MTX血藥濃度達目標血藥濃度百分率比較兩組ALL患兒第1、4、5療程達MTX目標血藥濃度百分率相比差異無統計學意義，實驗組第2、3療程達MTX目標血藥濃度百分率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組ALL兒童不良反應反生率比較56例中腎損害發(fā)生1例，肌酐輕度升高，治療后下降。兩組ALL患兒消化道、皮膚、骨髓抑制發(fā)生率比較差異無統計學意義。肝功能損害的表現為轉氨酶輕度升高，護肝治療后下降，實驗組肝功能損害發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。見表3、4。

表1 不同劑量的MTX治療ALL兒童24 h MTX血藥濃度比較Tab.1 Comparison of methotrexate blood concentration in children with acute lymphoblastic leukemia with different dose methotrexate therapy for 24 hours ±s

表1 不同劑量的MTX治療ALL兒童24 h MTX血藥濃度比較Tab.1 Comparison of methotrexate blood concentration in children with acute lymphoblastic leukemia with different dose methotrexate therapy for 24 hours ±s

注：#與5 g/m2組比較有差別，P＜0.05

組別3 g/m2 4 g/m2 5 g/m2治療次數86 114 53 MTX血藥濃度（μmol/L）44.80±31.35#57.09±42.07#74.25±63.73達目標血藥濃度百分率（%）58.1 71.1 67.9

表2 兩組ALL兒童在不同療程MTX血藥濃度達目標血藥濃度百分率比較Tab.2 Comparison of percentage of reaching the target methotrexate plasma concentration in two groups of children with lymphoblastic leukemia at different courses 例（%）

表3 兩組ALL兒童消化道、皮膚、肝功能損害不良反應反生率的比較Tab.3 Comparison of side effect of digestive tract，skin and liver in two groups of children with lymphoblastic leukemia例（%）

表4 兩組ALL兒童骨髓抑制比較Tab.4 Comparison of myelosuppression in two groups of children with lymphoblastic leukemia 例（%）

2.4 兩組ALL兒童復發(fā)率、死亡率比較兩組ALL兒童1年復發(fā)率、2年復發(fā)率、2年死亡率比較差異無統計學意義，兩組ALL兒童1年死亡率均為0。見表5。

表5 兩組ALL兒童復發(fā)率、死亡率比較Tab.5 Comparison of recurrence rate and mortality in two groups of children with lymphoblastic leukemia例（%）

3 討論

甲氨蝶呤的代謝受遺傳、血漿蛋白水平等因素影響，藥代動力學、藥效學個體差異性大[3?5]。因此應在血藥濃度監(jiān)測的條件下，個體化地使用MTX治療ALL，使MTXPG接近飽和濃度，可達到最佳的抗白血病作用。馬丹等[6]研究發(fā)現，MTX血藥濃度監(jiān)測不僅可以增加緩解率、總有效率，還可以降低不良反應反生率，認為MTX血藥濃度監(jiān)測具有重大意義。

細胞內MTXPG作為發(fā)生細胞毒作用的主要因素，在臨床上難以監(jiān)測，但MTX的血藥濃度監(jiān)測卻非常容易進行，通過監(jiān)測MTX的血藥濃度可以明確MTXPG是否飽和狀態(tài)，從而知道MTX是否足量。本研究根據目標血藥濃度調整MTX的劑量，發(fā)現3、4 g/m2MTX治療兒童ALL 24 h后MTX血藥濃度均數能達到B系ALL目標血藥濃度，5 g/m2MTX治療兒童ALL 24 h后MTX血藥濃度均數能達到T系ALL目標血藥濃度。增加MTX的劑量是一個增加MTX血藥濃度的方法，本研究發(fā)現3、4、5 g/m2MTX治療兒童ALL 24 h后MTX血藥濃度都有未達到目標血藥濃度的病例，以3 g/m2MTX治療組的患兒未達目標血藥濃度的百分率最高，說明這組中有最多病人的MTXPG未達飽和狀態(tài)，需要增加MTX的劑量以殺滅更多的白血病細胞；5 g/m2MTX治療量小于4 g/m2MTX治療量達到目標血藥濃度百分率，這是由于個體藥物遺傳學差異，部分病人HD?MTX治療難以達到MTX目標血藥濃度，5 g/m2MTX治療的患兒來源于4 g/m2MTX治療未達目標血藥濃度的患兒，4 g/m2MTX治療的患兒來源于3 g/m2MTX治療未達目標血藥濃度的患兒，所以5 g/m2MTX治療的患兒中難以達到MTX目標血藥濃度的患兒最多。

大劑量MTX治療有黏膜炎、肝腎功能損害等不良反應，大多為可逆性[7?8]。我們研究發(fā)現兩組患者消化道、皮膚不良反應發(fā)生率比較無差異，且消化道、皮膚不良反應、肝損害發(fā)生率明顯低于潘濤等[9]的研究結果。說明根據目標血藥濃度調整MTX的劑量的方法是安全的。其中實驗組肝損害發(fā)生率高于對照組，這可能與實驗組的患兒MTX的血藥濃度達目標血藥濃度的百分率大于對照組有關（表2），但并未出現嚴重肝功能損害，患兒可耐受，但今后仍需加強肝功能監(jiān)測，尤其是合并有肝臟疾病的患者。

HD?MTX治療能導致短暫性腎損傷，進而致MTX排泄延遲，伴有低蛋白血癥時，腎毒性發(fā)生風險增加[4，10]。WANG[11]的研究顯示損害發(fā)生率為5%。本研究結果顯示只有1例發(fā)生腎損害（肌酐輕度升高），發(fā)生率較低。這可能是因為本研究的病例低蛋白血癥者較少。骨髓抑制是MTX治療兒童ALL不良反應之一，粒細胞越少、持續(xù)時間越長感染風險越大[12]。王淑梅等[13]發(fā)現第24 h的MTX血清濃度與白細胞減少正相關。本研究表明，實驗組在第2、3療程時達MTX目標血藥濃度的百分率高于對照組的，但兩組患兒在5次MTX化療過程中骨髓抑制無差異，可見調整MTX劑量的治療方法在骨髓抑制方面是安全的。隨著治療方案的改進，兒童ALL的復發(fā)率減少，但仍有20%～30%患兒復發(fā)，大多數復發(fā)病例在確診后1年內。本研究表明兩組患者1年、2年復發(fā)率、死亡率相同，從短期來看，根據目標血藥濃度調整MTX的劑量的方法在改善預后方面并沒有顯示出優(yōu)勢，但從長期來看是否能改善預后，需延長時間進一步分析、比較。

綜上所述，在3～5 g/m2范圍內調整MTX劑量，能提高患者的血藥濃度，總體安全性好，減少盲目使用HD?MTX治療ALL的發(fā)生率，對不能開展血藥濃度檢測的單位有較好的借鑒作用；在2年的觀察期內，達到目標血藥濃度的病例沒有顯示出與經驗性治療的優(yōu)勢，未來將增加病例、延長觀察時間進一步研究。