微創(chuàng)空心釘三維固定治療橫形髕骨骨折臨床觀察

韓春明 郭明珂 朱稷興 暴通 段亞飛 范風亮 郁鵬

陸軍軍醫(yī)大學士官學校附屬醫(yī)院骨科（石家莊 050041）

髕骨骨折是臨床中常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的 1%[1]，其中以橫形骨折最常見[2]，對骨折塊間的距離超過2 mm或關節(jié)面出現(xiàn)超過2 mm高度臺階者需手術治療[3]，通過手術將骨折進行解剖復位，重新恢復關節(jié)面的連續(xù)性及正常的伸膝裝置，有利于患者早期功能鍛煉[4]。2013年5月至2016年12月本院骨科采用C型臂X線機透視輔助下微創(chuàng)空心釘三維固定治療橫形髕骨骨折24例，經隨訪均取得了良好的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例納入標準：（1）新鮮的閉合性橫形髕骨骨折，無膝關節(jié)韌帶斷裂及半月板破裂；（2）術前評估無手術禁忌癥；（3）18歲以上成人；（4）受傷前患膝無外傷史、手術史或感染史，膝關節(jié)無疼痛，活動正常。排除標準：（1）病理性、陳舊性及開放性骨折；（2）合并有脛腓骨、股骨骨折及膝關節(jié)脫位者；（3）合并重要器官嚴重疾病而無法耐受手術者；（4）惡性腫瘤及妊娠、哺乳期婦女；（5）有心理或社會問題導致依從性差，不能配合手術治療及隨訪者。共24例，男16例，女8例，年齡20～65歲，平均35歲，致傷原因：摔跌傷17例，交通事故傷7例，均為新鮮的閉合性骨折，受傷至手術時間：8 h～ 4 d，平均2 d。

1.2 術前處理患者入院后給予膝關節(jié)持續(xù)冰敷及石膏托外固定，所有患者均行膝關節(jié)X線片、CT平掃+三維重建及膝關節(jié)MRI檢查，合并內科疾病的，積極請相關專科會診，及時處理和調整，并評估病情，同時評估麻醉風險，髕前組織腫脹明顯者入院后立即靜脈應用20%甘露醇注射液。

1.3 手術方法采用椎管內麻醉，止血帶下手術，對于膝關節(jié)腔內積血較多患者，首先應用20 mL注射器抽出積血，并應用生理鹽水對關節(jié)腔進行灌洗徹底清理關節(jié)內積血，膝關節(jié)伸直位，雙手拇、示指推擠髕骨上、下極兩側，慢慢向中間推送復位，利用髕股關節(jié)面擠壓髕骨恢復髕骨面的平整，經皮用點式復位鉗鉗夾髕骨上、下極逐漸加壓后鎖緊，膝關節(jié)正側位C型臂X線機透視觀察髕骨復位情況，再次經皮閉合調整復位直至骨折解剖復位后，屈曲30°，設計空心釘導針路徑，第1、2根導針正位定位于髕骨中外1/3處和中內1/3處，且平行于髕骨縱軸；側位定位于髕骨前后緣中線略偏后位置，且平行于髕骨關節(jié)面。第3根導針正位上經髕骨縱軸，側位上髕骨前后緣中線略前方位置、平行于髕骨關節(jié)面，使3根導針在水平截面上呈三角形排列，從而使3枚空心釘呈三維生物力學固定髕骨骨折。自髕骨下極經皮按設計路徑置入第1、2導針，自上極置入第3根導針，透視導針置入位置滿意后，用尖刀于髕骨下極作2個0.5 cm切口，上極1個0.5 cm切口，空心鉆經導針鉆孔、測深后擰入3枚直徑4.5 mm長度適宜空心釘，透視觀察骨折復位及內固定位置是否良好，活動膝關節(jié)檢查骨折固定是否牢靠無移位。

1.4 術后處理術后置軟枕抬高患肢，術后第1天開始指導患者股四頭肌等長收縮鍛煉及足踝部功能鍛煉，30 min/d，至術后2周囑患者進行0～30°被動屈伸膝關節(jié)功能鍛煉，30 min/次，每天2次，至術后3周開始扶拐下床直腿行走功能鍛煉，術后6周練習屈膝達到90°，8周達到100～120°，根據(jù)X線片骨折愈合情況擇期棄拐行走。

1.5 療效評價標準術后8個月按照Bostman 髕骨骨折評分標準[5]進行療效評估，分別從膝關節(jié)活動范圍、疼痛、工作情況、股四頭肌萎縮程度、助行工具、關節(jié)積液、打軟腿、上下樓梯等8個方面評估膝關節(jié)功能：總分30分，≥28分為優(yōu)，≥25分且＜28分為良，≥20分且＜25分為一般，＜20分為差，（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率。

2 結果

本組24例患者，均獲隨訪8～24個月，平均15.5個月，骨折愈合時間8～12周，無空心釘斷裂、松動、脫出，無骨折錯移位、感染，未出現(xiàn)皮膚軟組織刺激、髕股關節(jié)炎等并發(fā)癥，術后8個月按照Bostman髕骨骨折功能評分標準：優(yōu)18例，良6例，優(yōu)良率100%。

3 典型病例

患者男，31歲，主因行走時滑倒，左膝著地致傷后左膝疼痛、活動受限1 h入院，行左膝X線片示左髕骨橫形骨折，斷端分離移位（圖1）。入院后術前準備，傷后第2天行經皮骨折復位微創(chuàng)空心釘內固定術，術后1周復查左膝X線片示骨折復位及空心釘固定位置滿意（圖2）。術后8個月隨訪行療效評估得分29分。

圖1 術前左膝正側位X線Fig.1 Preoperative positive lateral X?ray of the left knee

4 討論

圖2 術后左膝正側位X線Fig.2 Postoperative positive lateral X?ray of the left knee

目前髕骨骨折內固定包括克氏針張力帶、記憶合金聚髕器、空心釘鋼絲張力帶等，以上治療方法有其不足?？耸厢槒埩g后易出現(xiàn)克氏針松動、脫落、鋼絲斷裂、針尾反復刺激軟組織引起疼痛，并形成滑囊炎，甚至刺破皮膚導致感染等并發(fā)癥；記憶合金聚髕器固定后可能出現(xiàn)髕底功能爪鉤滑移、脫鉤、局部隆起畸形等現(xiàn)象；張利輝等[6]認為空心釘鋼絲張力帶技術在完成空心釘固定后髕骨骨折已獲得即刻穩(wěn)定狀態(tài)，穿過空心釘?shù)匿摻z并未轉化張力為壓力的作用，反而擰緊的鋼絲會因為與空心釘尖端的切割作用而斷裂，或因穿過髕骨骨質所產生的切割作用而斷裂。

隨著對膝關節(jié)生物力學及髕骨骨折研究的深入，髕骨骨折的治療理念趨于微創(chuàng)化，臨床上微創(chuàng)手術方式治療髕骨骨折已取得了良好療效[7-8]，且LIN等[9]單純采用空心釘經皮內固定治療髕骨骨折，也獲得滿意療效，本研究在C型臂X線機透視輔助下應用髕骨復位鉗對橫形髕骨骨折進行復位，3枚空心釘在髕骨水平截面上呈三角形，以三維生物力學機制對骨折斷端進行加壓固定，位于髕骨中軸線后側的空心釘來保證骨折處關節(jié)面的緊密貼合，發(fā)揮軸向加壓作用，中軸線前側的空心釘來對抗屈膝時股骨對髕骨推頂所造成的髕骨前側的分離張力，從生物力學看，空心釘對骨折斷端起到加壓作用，這部分壓應力直接來自空心釘本身，且空心釘垂直骨折線固定，能產生持續(xù)靜態(tài)的加壓效果[10]。在進行膝關節(jié)屈伸活動時可充分發(fā)揮其動態(tài)加壓作用：三枚空心釘在水平截面呈“品”形排列，既可最大程度對抗屈膝時股骨對髕骨骨折線推擠所導致的剪切應力，又可在髕骨關節(jié)面一側加壓作用的同時，位于軸線前側的空心釘對抗屈膝時髕骨前側面的分離應力。而且髕骨前側空心釘全部位于髕骨內，遠近端與髕骨緊密貼合，不突出于髕骨表面，從而不會對局部軟組織造成激惹[11]。而且該手術方法為經皮閉合復位固定，手術時間短，出血少，最大限度地降低了軟組織損傷，保護了骨折斷端的血供，有利于骨折愈合，同時切口小，術后感染率低，患者術后疼痛較輕，有利于患者早期進行功能鍛煉，尤其對于存在髕前皮膚擦傷、軟組織條件差的橫形髕骨骨折患者，可以盡早手術，避免遺留切口瘢痕，影響膝關節(jié)美觀。

本方法操作簡單，但術中應注意：（1）對于膝關節(jié)腔內積血較多患者，應用注射器抽出積血，并應用生理鹽水對關節(jié)腔反復進行灌洗徹底清理關節(jié)內積血，有利于閉合復位固定和膝關節(jié)的功能恢復；（2）在上止血帶前，應將膝關節(jié)屈曲90°以上，并盡量將髕骨推向遠端，否則止血帶在下肢伸直位時會將股四頭肌固定于短縮的位置，影響髕骨骨折的復位；（3）復位時雙手拇、示指推擠髕骨上、下極兩側，慢慢向中間推送復位，輕度屈曲膝關節(jié)，利用髕股關節(jié)面擠壓髕骨恢復髕骨骨面的平整，借助復位鉗鉗夾復位髕骨；（4）應用1.2 mm導針置入髕骨，較粗的導針容易控制方向，同時選擇直徑4.5 mm空心釘，螺距較寬，骨折斷端加壓力量大。

綜上所述，C型臂X線機透視輔助下經皮微創(chuàng)空心釘三維固定治療橫形髕骨骨折具有創(chuàng)傷痛苦小、出血少、減少骨折血運破壞、固定牢固可靠、減少切口感染幾率等優(yōu)點，是治療髕骨橫形骨折的一種理想方法。