冷凍胚胎保存時(shí)限的中國(guó)專家共識(shí)

全松，黃國(guó)寧，孫海翔，范立青，沈浣，劉平，盧文紅，張?jiān)粕?，王秀霞，張松英，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，周燦權(quán)，周從容，師娟子，孫瑩璞，馮云

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì))

背景與目的

胚胎冷凍保存技術(shù)是輔助生殖技術(shù)(ART)重要的衍生技術(shù)之一，是指將胚胎置于超低溫環(huán)境(液氮，-196℃)中冷凍保存，待需要時(shí)再將冷凍胚胎解凍復(fù)蘇用于胚胎移植的技術(shù)。早在1972年哺乳動(dòng)物胚胎的冷凍保存就已經(jīng)獲得成功[1-2]，1983年首例人類凍融胚胎移植獲得妊娠并活產(chǎn)[3]。此后，人類胚胎冷凍保存技術(shù)逐漸發(fā)展成熟并在臨床上廣泛應(yīng)用，其已成為輔助生殖技術(shù)中一項(xiàng)不可或缺的重要技術(shù)。

胚胎冷凍保存技術(shù)有效地提高了單個(gè)取卵周期胚胎的利用率和累積妊娠率，降低了患者的治療費(fèi)用，尤其是全胚冷凍保存可有效降低卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率，從而提高了ART治療的安全性；此外，對(duì)于因病情需接受卵巢切除、放療或化療且有生育要求的婦女，也可在治療前預(yù)先冷凍保存胚胎，在適當(dāng)時(shí)機(jī)復(fù)蘇胚胎并移植，起到生育力保存的作用。

迄今為止，凍融胚胎移植(FET)技術(shù)應(yīng)用于臨床已有30余年。現(xiàn)在多數(shù)生殖醫(yī)學(xué)中心FET與新鮮胚胎移植臨床妊娠率無(wú)顯著差異，有的生殖醫(yī)學(xué)中心FET的臨床妊娠率甚至超過(guò)新鮮胚胎移植的臨床妊娠率。歐洲生殖醫(yī)學(xué)和胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止至2011年歐洲的FET周期已達(dá)到139 558周期，F(xiàn)ET周期占總移植周期的比例從2010年的28%增加至2011年的32%，在瑞士、芬蘭、荷蘭、瑞典及冰島等國(guó)家，F(xiàn)ET所占比例甚至超過(guò)50%[4]。我國(guó)FET周期也逐年增加，但各生殖醫(yī)學(xué)中心有所差異，其比例波動(dòng)在20%～60%之間(參見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)人類輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)http：∥59.110.12.46)。少數(shù)生殖醫(yī)學(xué)中心對(duì)IVF/ICSI周期中所獲胚胎均行全胚冷凍，然后再擇期行FET。

近年來(lái)，隨著IVF/ICSI周期數(shù)的不斷增長(zhǎng)，以及促排卵方案和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的改善，加之對(duì)于生育力保存的重視，使得冷凍胚胎數(shù)量不斷增加，其中不少胚胎被冷凍保存數(shù)年。在數(shù)量龐大的冷凍保存胚胎中，有大量的“無(wú)主胚胎”(聯(lián)系不上胚胎的擁有者)和未續(xù)交冷凍保存費(fèi)的“欠費(fèi)胚胎”，給各生殖醫(yī)學(xué)中心造成負(fù)擔(dān)并占用了大量社會(huì)醫(yī)療資源。目前，如何妥善處理這些冷凍保存胚胎，在我國(guó)尚無(wú)章可循、無(wú)據(jù)可依。胚胎冷凍時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可能對(duì)胚胎的活力、種植能力以及安全性造成影響；若胚胎凍存時(shí)間過(guò)短即強(qiáng)制銷毀同樣存在著引發(fā)醫(yī)患矛盾的隱患及倫理爭(zhēng)議。確定合適的胚胎凍存時(shí)限已成為輔助生殖領(lǐng)域亟待解決且極具爭(zhēng)議的難題。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)倫理學(xué)組經(jīng)多次討論、修訂，最終達(dá)成共識(shí)，制定了冷凍胚胎保存時(shí)限的專家共識(shí)，以利于規(guī)范我國(guó)冷凍胚胎保存的實(shí)踐與管理。

方 法

本共識(shí)的制訂步驟主要基于我國(guó)原衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》，同時(shí)檢索了CNKI、萬(wàn)方、PubMed以及Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)(檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年12月18日)中的前瞻性隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，此外還參考了美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)、英國(guó)人類受精與胚胎管理局(HFEA)、歐洲生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESHRE)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人工生殖法、中國(guó)香港地區(qū)生殖科技及胚胎研究守則等相關(guān)指南、共識(shí)及立法，并結(jié)合參加編寫(xiě)專家的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)廣泛征求和參考了其它生殖醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)專家的意見(jiàn)。

結(jié) 果

本共識(shí)共包含10條建議，主要涵蓋冷凍胚胎保存的安全性、胚胎的屬性、剩余冷凍胚胎的處理、失聯(lián)患者凍存胚胎的處置等領(lǐng)域。

共識(shí)建議

注：括號(hào)中為證據(jù)級(jí)別，根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)劃分。其中，1A證據(jù)指證據(jù)來(lái)自基于隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述；3B級(jí)證據(jù)來(lái)源于單項(xiàng)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述；D級(jí)證據(jù)指沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專家意見(jiàn)

共識(shí)建議1

胚胎冷凍保存對(duì)FET妊娠率以及子代出生缺陷率沒(méi)有顯著影響(1A)。

在液氮中細(xì)胞的酶活力幾乎完全被抑制，細(xì)胞代謝過(guò)程處于停滯狀態(tài)，理論上細(xì)胞可以在液氮中無(wú)限期保存[5]，但是冷凍保存過(guò)程中宇宙本底輻射以及冷凍保存胚胎解凍復(fù)蘇過(guò)程對(duì)胚胎活力的影響仍然是本領(lǐng)域關(guān)注的問(wèn)題。Glenister等[6]在小鼠試驗(yàn)中，采用相當(dāng)于自然界2 000年的累積本底輻射處理小鼠胚胎后發(fā)現(xiàn)胚胎的生存能力并未受到影響。2016年發(fā)表的一項(xiàng)研究回顧性研究比較了95 911例新鮮胚胎移植和16 521例FET，結(jié)果提示：對(duì)于單胚胎移植周期，兩者在早產(chǎn)、極早產(chǎn)和出生缺陷方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)2017年發(fā)表的一項(xiàng)匯集了4個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(1 892例患者)的Meta分析提示，與新鮮胚胎移植相比，F(xiàn)ET累積妊娠率及新生兒出生缺陷均無(wú)顯著性差異[8]。2018年的一篇基于回顧性研究的Meta分析納入了3 928個(gè)移植周期，發(fā)現(xiàn)FET影響早產(chǎn)率、極早產(chǎn)率、低體重兒出生率以及出生缺陷率[9]。

共識(shí)建議2

胚胎冷凍保存(6年內(nèi))不影響胚胎復(fù)蘇后存活率、著床率、妊娠率、活產(chǎn)率以及子代出生缺陷率(3B)。

目前大量回顧性研究提示胚胎冷凍保存時(shí)間長(zhǎng)短(最長(zhǎng)研究期限6年)不影響胚胎復(fù)蘇后存活率、著床率、妊娠率、活產(chǎn)率以及子代出生缺陷率。2010年美國(guó)一項(xiàng)大樣本回顧性研究分析了11 768例FET周期和贈(zèng)卵周期后指出：胚胎冷凍時(shí)間的長(zhǎng)短并不影響胚胎復(fù)蘇后的存活率、著床率、妊娠率和活產(chǎn)率[10]。2013年奧地利的一項(xiàng)回顧性研究分析了603個(gè)FET周期，發(fā)現(xiàn)冷凍1年內(nèi)及6年以上的胚胎著床率、妊娠率以及新生兒出生缺陷率無(wú)顯著性差異[11]。2014年我國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究[12]分析了3 367個(gè)凍融囊胚移植情況并依據(jù)胚胎冷凍保存時(shí)間分組(胚胎冷凍保存12～23個(gè)月、24～35個(gè)月、36～48個(gè)月以及>48個(gè)月)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組間種植率、妊娠率、單胎出生體重以及活產(chǎn)率沒(méi)有顯著差異。目前尚未見(jiàn)大樣本研究探索胚胎冷凍保存6年以上復(fù)蘇的存活率、著床率、妊娠率以及胎兒的出生缺陷率。

共識(shí)建議3

尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)胚胎冷凍保存時(shí)間超過(guò)6年對(duì)凍融胚胎移植安全性有影響(D)。

世界各地也相繼報(bào)道了許多經(jīng)過(guò)極限胚胎冷凍時(shí)間后，成功妊娠并分娩健康胎兒的案例，胚胎凍存時(shí)間在8.9～20年不等[13-16]。在我國(guó)2016年和2017年分別在廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院報(bào)道了兩個(gè)通過(guò)移植凍存了16年和18年的胚胎獲得妊娠并順利分娩的案例。迄今為止，全世界報(bào)道FET活產(chǎn)的冷凍胚胎保存時(shí)間最長(zhǎng)為25年。上述胚胎冷凍保存時(shí)間超過(guò)10年以上的活產(chǎn)均為個(gè)案報(bào)道，目前仍缺少大樣本的研究探索這類經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期極限冷凍胚胎保存時(shí)間的著床率、妊娠率以及胎兒的出生缺陷率。因此，長(zhǎng)期胚胎冷凍保存時(shí)間對(duì)FET子代安全性的影響尚不清楚。

共識(shí)建議4

冷凍保存胚胎的遠(yuǎn)期安全性還需經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)學(xué)觀察(D)。

雖然目前的大樣本人群研究指出胚胎冷凍保存(6年內(nèi))不會(huì)影響凍融胚胎的著床率、妊娠率及子代的出生缺陷率，但是近年來(lái)也有學(xué)者指出胚胎的冷凍保存可能會(huì)影響基因的穩(wěn)定性，造成胚胎DNA碎片的增加、線粒體DNA的突變等[17]。因此，F(xiàn)ET的遠(yuǎn)期安全性還需經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)學(xué)觀察和相關(guān)研究加以佐證。

共識(shí)建議5

建議胚胎冷凍保存時(shí)限不超過(guò)10年(D)。

有研究顯示，在我國(guó)家庭中孩子的年齡和數(shù)量以及冷凍保存費(fèi)用是影響患者做出放棄決定的最重要因素[18]。對(duì)于已有一個(gè)0～3歲孩子的家庭，僅有16.7%的患者夫婦愿意停止冷凍保存胚胎；一個(gè)有3～5歲孩子的家庭，有73.3%的患者夫婦同意放棄冷凍保存；已有一個(gè)5歲以上孩子的家庭，75%的患者夫婦同意放棄繼續(xù)凍存。然而，隨著生育二胎政策實(shí)施，長(zhǎng)期凍存剩余的胚胎以備再用成為助孕夫婦首選。在同意放棄胚胎冷凍保存的患者中有58.8%傾向于銷毀而不是捐獻(xiàn)于研究[18]。美國(guó)的多中心大樣本調(diào)查結(jié)果也顯示：54%的患者夫婦希望將剩余胚胎用于再生育，21%的夫婦愿意捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)研究，7%或更少的患者夫婦會(huì)做出銷毀等其他選擇[19]。從上述調(diào)查研究結(jié)果可以看出，若完全遵從患者自己的意愿對(duì)剩余冷凍胚胎進(jìn)行處置，各生殖醫(yī)學(xué)中心會(huì)積存大量的剩余冷凍胚胎，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

根據(jù)我國(guó)《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》(簡(jiǎn)稱《倫理原則》)[20]的規(guī)定：冷凍胚胎之前，生殖醫(yī)學(xué)中心與患者夫婦必須簽署《胚胎冷凍和解凍知情同意書(shū)》，生殖醫(yī)學(xué)中心和患者夫婦均應(yīng)按同意書(shū)條款執(zhí)行。各生殖醫(yī)學(xué)中心的《知情同意書(shū)》對(duì)胚胎冷凍時(shí)間及對(duì)逾期不續(xù)交保存費(fèi)的胚胎處理都有明確規(guī)定，且在對(duì)患者進(jìn)行妊娠分娩隨訪時(shí)，會(huì)提醒患者續(xù)交保存費(fèi)。盡管如此，依然有許多患者由于各種原因不按《知情同意書(shū)》的約定執(zhí)行，甚至出現(xiàn)部分患者夫婦失聯(lián)的情況，由此造成大量“無(wú)主胚胎”。國(guó)外有研究報(bào)道，在所有的剩余凍存胚胎中無(wú)主胚胎高達(dá)51%[21]，我國(guó)尚缺少此方面的具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。目前，我國(guó)對(duì)于剩余冷凍胚胎的管理尚存在法律空白，但有2001年頒布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》[20，22]，其中《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》在2006年進(jìn)行了修訂[22]，此后一直沿用至今，并且生殖中心上級(jí)主管部門(mén)對(duì)此有嚴(yán)格監(jiān)管。

對(duì)于冷凍胚胎保存時(shí)限，ASRM規(guī)定：在不具備明確法律條文的情況下，滿足以下條件可以認(rèn)定為廢棄胚胎而進(jìn)行銷毀：在盡力嘗試與胚胎所有者聯(lián)系的前提下，失去聯(lián)系超過(guò)5年，且夫妻雙方并未留下對(duì)胚胎處理的紙質(zhì)說(shuō)明時(shí)可以認(rèn)定為廢棄胚胎而進(jìn)行銷毀[23]。ESHRE指出：各個(gè)生殖機(jī)構(gòu)必須明確胚胎冷凍保存的最大時(shí)限，其中兩種方式可選：(1)每階段胚胎保存時(shí)限為5年，到期后可延續(xù)至第二個(gè)階段，最多保存10年(除外患者有繼續(xù)保存胚胎的醫(yī)學(xué)指證)；(2)每階段胚胎保存時(shí)限為3年，到期后可最多續(xù)期2次(即最多保存9年)[24]。英國(guó)HFEA規(guī)定：冷凍胚胎保存期限為5年，過(guò)期后的“剩余冷凍胚胎”必須被銷毀，或是貢獻(xiàn)出來(lái)用于研究或提供給另一對(duì)夫婦直接使用[25]。法國(guó)立法規(guī)定：冷凍胚胎在保存5年后，或在其親生父母由于死亡、離婚、分居而不再成為夫妻后必須銷毀，也可以轉(zhuǎn)贈(zèng)給其他夫婦[21]。日本生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)規(guī)定胚胎可以冷凍保存直至女性生育年齡的結(jié)束，但對(duì)于女性生育年齡沒(méi)有定義也沒(méi)有明確指出具體年齡[26]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人工生殖法規(guī)定，胚胎冷凍保存時(shí)限不得超過(guò)10年[27]。中國(guó)香港人類生殖科技管理局頒布的生殖科技及胚胎研究守則規(guī)定，配子和胚胎冷凍保存時(shí)限不得超過(guò)10年或者直至促成3次活產(chǎn)為止，對(duì)于生育力保存者的配子最長(zhǎng)保存時(shí)限不得超過(guò)10年或者直至患者55歲[28]。

我國(guó)目前沒(méi)有相關(guān)立法和規(guī)定明確指出胚胎冷凍保存時(shí)限，參考其他國(guó)家和地區(qū)的立法和法規(guī)，共識(shí)專家經(jīng)過(guò)討論建議：凍存胚胎盡可能在5年之內(nèi)使用，擬再生育的夫婦最長(zhǎng)保存和臨床使用期限不要超過(guò)10年；對(duì)于因疾病需要進(jìn)行生育力保存患者的配子與胚胎，因?qū)儆谙∪鄙迟Y源，可酌情考慮延長(zhǎng)保存期限，尤其是年少者保存時(shí)間可更為長(zhǎng)久，但期間需要根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題或者可能發(fā)生的事件予以知情告知，并每5年續(xù)簽知情同意書(shū)，同時(shí)討論和注明此期間的狀況。對(duì)于已簽署知情同意書(shū)不再繼續(xù)保存胚胎的夫婦，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者基本信息、胚胎保存時(shí)限、知情同意書(shū)等信息無(wú)誤后方可進(jìn)行胚胎銷毀或用于科研。對(duì)于失去聯(lián)系且胚胎保存時(shí)限已達(dá)上限的夫婦，應(yīng)由倫理委員會(huì)同意后方可實(shí)施胚胎的銷毀或用于科研。

共識(shí)建議6

女方年齡達(dá)到或超過(guò)52歲建議不再進(jìn)行胚胎的冷凍保存、復(fù)蘇和臨床使用(D)。

中國(guó)香港人類生殖科技管理局頒布生殖科技及胚胎研究實(shí)務(wù)守則規(guī)定：對(duì)于生育力保存者的配子最長(zhǎng)保存時(shí)限不得超過(guò)10年或者直至患者55歲[28]。共識(shí)專家從保護(hù)圍產(chǎn)期女性健康和保障子代權(quán)益的角度考慮：(1)高齡婦女妊娠面臨更大的產(chǎn)科及內(nèi)科的風(fēng)險(xiǎn)，若行胚胎移植，有悖于保護(hù)圍產(chǎn)期女性權(quán)益的原則；(2)高齡婦女生育的子代出生缺陷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高，不利于子代的健康；(3)高齡夫婦自身面臨更多健康的風(fēng)險(xiǎn)，不利于子代的成長(zhǎng)和教育。根據(jù)“卵子捐贈(zèng)與供/受卵相關(guān)問(wèn)題的中國(guó)專家共識(shí)”中受卵者年齡上限內(nèi)容，考慮到子代的權(quán)益以及女性年齡對(duì)妊娠率及圍產(chǎn)期并發(fā)癥的影響，本共識(shí)建議胚胎保存期限和使用均不要超過(guò)女方52歲(詳見(jiàn)同期發(fā)表的“卵子捐贈(zèng)與供/受卵相關(guān)問(wèn)題的中國(guó)專家共識(shí)”)。

共識(shí)建議7

冷凍保存的胚胎僅限于在實(shí)施胚胎冷凍保存的生殖中心進(jìn)行移植或處置。需進(jìn)行植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT)的胚胎，可將胚胎的活檢細(xì)胞送至具有PGT檢測(cè)資質(zhì)的第三方遺傳學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)或生殖醫(yī)學(xué)中心實(shí)施檢測(cè)，不支持直接將胚胎送至檢測(cè)機(jī)構(gòu)。在胚胎的活檢細(xì)胞送檢的轉(zhuǎn)運(yùn)和交接過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格、認(rèn)真核對(duì)患者夫婦雙方姓名，確保其歸屬無(wú)誤(D)。

冷凍保存的胚胎歸屬于夫婦雙方，每次對(duì)冷凍胚胎進(jìn)行處理和操作過(guò)程中的跨中心轉(zhuǎn)運(yùn)、多中心對(duì)接等流程容易造成混亂和差錯(cuò)，引起倫理糾紛。因此，共識(shí)專家建議冷凍保存的胚胎應(yīng)僅限于在實(shí)施胚胎冷凍保存的生殖中心進(jìn)行移植或處置。隨著植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多存在遺傳疾病的患者可能通過(guò)PGT技術(shù)獲益。若實(shí)施胚胎冷凍保存的機(jī)構(gòu)不具有PGT資質(zhì)，而又需要對(duì)胚胎進(jìn)行PGT檢測(cè)時(shí)可將冷凍保存的胚胎進(jìn)行細(xì)胞活檢，并將活檢細(xì)胞轉(zhuǎn)送至具有PGT資質(zhì)的第三方遺傳學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)或生殖醫(yī)學(xué)中心實(shí)施檢測(cè)，不支持直接將胚胎送至檢測(cè)機(jī)構(gòu)。在胚胎的活檢細(xì)胞送檢的轉(zhuǎn)運(yùn)和交接過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格、認(rèn)真核對(duì)患者夫婦雙方姓名，確保其歸屬無(wú)誤，避免造成后期倫理問(wèn)題和法律糾紛。

共識(shí)建議8

冷凍保存的胚胎不具備自然人的屬性，又不屬于物的范疇，但其具有發(fā)育成為自然人的潛質(zhì)，故冷凍胚胎的法律屬性介于人與物之間，必須以敬畏和尊重的態(tài)度加以對(duì)待。對(duì)于剩余冷凍胚胎的處置我國(guó)尚未立法，但具有衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的相關(guān)管理規(guī)定和操作流程。生殖醫(yī)學(xué)中心應(yīng)依據(jù)相關(guān)管理規(guī)定，結(jié)合患者夫婦簽署知情同意書(shū)中的選擇及授權(quán)對(duì)剩余冷凍胚胎進(jìn)行妥善處置(D)。

處置冷凍胚胎前，首先應(yīng)明確的問(wèn)題在于胚胎的屬性為人或?yàn)槲?？胚胎在受?4 d之內(nèi)的發(fā)育尚處于二胚層階段，是一般的生物細(xì)胞，既無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)和腦組織，也無(wú)知覺(jué)、無(wú)感覺(jué)，不具備自然人的屬性[25]；雖然胚胎沒(méi)有意識(shí)，但他是生命的初始狀態(tài)，具有發(fā)育成為自然人的潛質(zhì)，可在適當(dāng)條件下發(fā)育成一個(gè)完整的生命體，故其又不屬于物的范疇。因此，冷凍胚胎的法律屬性介于人與物之間，剩余冷凍胚胎的處置既不可以作為人來(lái)被領(lǐng)養(yǎng)，又不可以作為物來(lái)被繼承或索取，但必須以敬畏和尊重的態(tài)度加以對(duì)待。國(guó)際上對(duì)于剩余冷凍胚胎的處理方式有：銷毀、捐贈(zèng)他人或科研、或者無(wú)限期冷凍保存等。在我國(guó)2003年頒布的《倫理原則》[20]規(guī)定中明確指出：不允許任何形式的代孕及胚胎捐贈(zèng)行為。因此，符合我國(guó)國(guó)情的剩余胚胎處理途徑僅有銷毀、捐贈(zèng)科研(必須經(jīng)過(guò)生殖倫理委員會(huì)批準(zhǔn))或者無(wú)限期冷凍保存。共識(shí)專家認(rèn)為應(yīng)依據(jù)相關(guān)管理規(guī)定，結(jié)合患者夫婦知情同意意見(jiàn)時(shí)一致的選擇并授權(quán)后，由生殖醫(yī)學(xué)中心對(duì)剩余冷凍胚胎進(jìn)行妥善處置。

共識(shí)建議9

當(dāng)患者離異，或患者夫婦一方或雙方喪失民事行為能力甚至死亡，婚姻關(guān)系不復(fù)存在，可酌情依據(jù)患者既往的知情同意書(shū)處置胚胎，不支持任何人使用和索取患者夫婦的凍存胚胎(D)。

生育是人類繁衍、生命傳承的必由之路，生育意愿通常由夫婦雙方共同達(dá)成后實(shí)施，剩余冷凍胚胎的保存與生育意愿密切相關(guān)，其處理需要夫妻雙方意見(jiàn)一致并達(dá)成共識(shí)。然而，在剩余冷凍胚胎的處置中常遇到雙方離異、或患者夫婦一方或雙方喪失民事行為能力甚至死亡等特殊情況，需妥善處理。具體處理如下：

● 患者夫婦離異時(shí)，剩余冷凍胚胎處理較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)具體情況分別對(duì)待：

? 離異患者夫婦一致同意終止剩余胚胎的冷凍保存，可根據(jù)既往簽署的知情同意書(shū)中有關(guān)冷凍胚胎處置的授權(quán)進(jìn)行處理，也可根據(jù)患者對(duì)剩余冷凍胚胎處置的新的授權(quán)進(jìn)行銷毀或用于科研；

? 離婚后雙方對(duì)于剩余冷凍胚胎處理意見(jiàn)不一致時(shí)，如：一方要求終止胚胎冷凍保存，一方要求繼續(xù)保存胚胎并一直續(xù)交冷凍保存費(fèi)用。鑒于患者仍有復(fù)婚的可能，對(duì)于這類情況可續(xù)費(fèi)繼續(xù)保存其剩余冷凍胚胎，但不得超過(guò)胚胎冷凍保存最大年限(10年)。法國(guó)對(duì)于這種情況相關(guān)規(guī)定是：當(dāng)患者離婚、分居而不再成為夫妻后必須銷毀剩余冷凍保存胚胎或轉(zhuǎn)贈(zèng)給其他夫婦[21]。我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定禁止予單身女性實(shí)施輔助生殖技術(shù)，故在雙方復(fù)婚之前剩余的冷凍胚胎不能用于單方生育[20，22]；

● 一方喪失民事行為能力或死亡時(shí)，生殖醫(yī)學(xué)中心可根據(jù)患者夫婦既往簽署的知情同意書(shū)對(duì)剩余冷凍胚胎處置的授權(quán)進(jìn)行處理。其依據(jù)為：當(dāng)一方喪失民事行為能力時(shí)，雖然婚姻關(guān)系仍然存在，但是夫婦雙方無(wú)法同時(shí)表達(dá)自主生育的意愿和對(duì)胚胎處置的行使權(quán)力。當(dāng)一方死亡時(shí)，婚姻關(guān)系隨即解除，依照我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定不能給單身女性實(shí)施輔助生殖技術(shù)[20，22]；

● 雙方喪失民事行為能力或死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者已簽署的知情同意書(shū)中處置冷凍胚胎的授權(quán)進(jìn)行處理。其依據(jù)是：當(dāng)夫婦雙方喪失民事行為能力或死亡時(shí)，導(dǎo)致缺少生育意愿的表述主體(患者夫婦)或缺少剩余冷凍胚胎的使用及處置授權(quán)對(duì)象(患者夫婦)。法國(guó)對(duì)此立法規(guī)定當(dāng)夫婦雙方死亡后必須銷毀或轉(zhuǎn)贈(zèng)剩余冷凍胚胎[19]。我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》及《倫理原則》中明確禁止代孕及胚胎捐贈(zèng)等行為[20，22]，所以這種情況下剩余冷凍胚胎不能夠用于生育，只能根據(jù)患者生前簽署的知情同意書(shū)中冷凍胚胎的授權(quán)進(jìn)行相應(yīng)處理。

基于上述幾種特殊情況中存在的剩余冷凍胚胎，患者夫婦任何一方或其親屬均無(wú)權(quán)使用、索取和繼承患者其剩余冷凍胚胎。對(duì)于已簽署知情同意書(shū)不再繼續(xù)保存胚胎的夫婦，可在核對(duì)患者的基本信息及知情同意書(shū)等后進(jìn)行胚胎的銷毀或轉(zhuǎn)用于科研。對(duì)于離婚后無(wú)法取得聯(lián)系的夫婦，或一方喪失民事行為能力或死亡的情形下，應(yīng)由倫理委員會(huì)討論同意后方可實(shí)施胚胎的銷毀或用于科研。

共識(shí)建議10

以上情況應(yīng)在進(jìn)行IVF/ICSI之前簽署的胚胎冷凍保存知情同意書(shū)中注明和告知(D)。

根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》及《倫理原則》[20，22]，共識(shí)專家建議：所有有關(guān)胚胎的處置均應(yīng)在進(jìn)行IVF/ICSI之前對(duì)患者履行告知義務(wù)，患者應(yīng)有知情權(quán)，并簽署胚胎冷凍保存知情同意書(shū)。此外，在胚胎冷凍保存知情同意書(shū)中還必須強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：當(dāng)患者夫婦雙方或一方喪失行使權(quán)利能力和表述自主生育意愿時(shí)，按照知情同意書(shū)中的授權(quán)由生殖醫(yī)學(xué)中心處置其剩余冷凍胚胎。

結(jié) 語(yǔ)

本共識(shí)是根據(jù)目前已發(fā)表的研究論文、參照和借鑒國(guó)外對(duì)冷凍胚胎保存時(shí)限的立法及法規(guī)、倫理學(xué)原則以及共識(shí)專家的意見(jiàn)制訂，同時(shí)結(jié)合我國(guó)目前的生育政策及具體國(guó)情，提出共識(shí)10條建議。然而，共識(shí)專家組也同時(shí)意識(shí)到不能僅僅依靠生殖醫(yī)學(xué)中心與患者的一紙“知情同意書(shū)”來(lái)約束雙方的行為。我們呼吁生殖醫(yī)學(xué)、法律、倫理界應(yīng)該對(duì)此進(jìn)行討論，早日將ART的許可、管理及監(jiān)督納入法治軌道。

參與編寫(xiě)專家：孫赟、孫貽娟、靳鐳、楊業(yè)洲、冒韻東、郭藝紅、李潔、王曉紅、胡蓉、王藹明、馬艷萍