卵子捐贈與供/受卵相關問題的中國專家共識

孫贇，黃國寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，王秀霞，張松英，黃學鋒，伍瓊芳，全松，周燦權，周從容，師娟子，孫瑩璞，張云山

(中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會第四屆委員會)

背景與目的

供卵體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術，是指在女方由于卵巢儲備功能衰竭或其他遺傳疾病等原因不能獲得或使用自身卵子的情況下，借助輔助生殖技術，從第三方卵子捐贈者處獲取卵子，與丈夫精子在體外受精，形成胚胎后移植回女方宮腔內(nèi)的過程。我國《衛(wèi)生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知》(衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號)[1]和《衛(wèi)生部關于印發(fā)人類輔助生殖技術與人類精子庫校驗實施細則的通知》(衛(wèi)科教發(fā)〔2006〕44號)[2]中明確規(guī)定接受卵子贈送的適應證包括：①喪失產(chǎn)生卵子的能力；②女方是嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者；③具有明顯的影響卵子數(shù)量和質(zhì)量的因素。Brinsden[3]在Textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction(第3版)中將反復IVF失敗的患者列入其中。

不孕癥發(fā)病率在本世紀逐年升高；伴隨著社會、經(jīng)濟、環(huán)境的變化，女性生育年齡普遍推遲；再婚、各種原因喪失子女人群增加，2010年第6次全國人口普查顯示，我國30～64歲女性中各種原因喪失子女者達67萬人，平均年齡44歲，其中45～59歲者占38.28%[4]。2016年1月1日起，二孩政策全面開放，有生育要求的高齡女性群體相應增加。此外，卵巢早衰、遺傳性疾病等特殊疾病，多方面因素共同導致供卵IVF-ET需求逐步上升。

2012年歐洲行供卵IVF-ET周期共計25 187個，占IVF/ICSI的4.5%[5]。據(jù)美國疾控中心輔助生殖技術(ART)監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2000～2010十年間美國每年供卵IVF-ET周期占所有ART周期比例均超過10%，并呈穩(wěn)步攀升趨勢，受卵者平均年齡41歲[6]。我國供卵IVF-ET周期由于受卵子來源的限制，所占ART周期的比例較低，據(jù)中華醫(yī)學會生殖分會ART上報系統(tǒng)(網(wǎng)址http：∥59.110.12.46)數(shù)據(jù)顯示僅占0.25%。據(jù)統(tǒng)計，我國每年有上萬名婦女需要贈卵助孕完成生育難題，但每年能夠接受到供卵的人群僅有數(shù)百人；85%～95%需要贈卵治療的女性由于沒有捐贈來源而無法獲得治療[7]。由此可見，我國需要供卵的群體是一個巨大的群體，卵子缺乏是困擾輔助生殖的治療難題，急需大家共同探討在卵子分享模式基礎上，適當調(diào)整捐贈條件來緩解卵源緊張。

此外，受卵者的生育風險隨年齡增長逐漸增加。高齡受卵者的自身健康問題隨年齡增長而增多，受孕后面臨的妊娠期、圍產(chǎn)期并發(fā)癥及母嬰風險明顯升高，并需面臨一系列心理與經(jīng)濟挑戰(zhàn)。然而約60%以上的受卵者年齡超過40歲[5]，且對高齡妊娠的風險缺乏足夠的認識和準備，因此加強高齡受卵者助孕前評估并設定適當?shù)哪挲g上限十分必要。

作為當前醫(yī)療實踐中較常用的指導性文件，高質(zhì)量的專家共識是大規(guī)模降低醫(yī)療成本和患者負擔、改變醫(yī)療資源分布不均的有效工具，是規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務整體水平的重要手段。中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會為此提出輔助生殖技術中“卵子捐贈與供/受卵相關問題的中國專家共識”，以期為從事輔助生殖及女性不孕癥診療的醫(yī)務工作者提供科學、具體的指導，并隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學證據(jù)的完善，本共識也將不斷修訂更新。

方 法

本專家共識的設計與制訂步驟參考2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》，及2016年中華醫(yī)學會發(fā)布的“制訂/修訂臨床診療指南的基本方法和程序”，結(jié)合我國具體情況與臨床實踐，參照牛津循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級水平及推薦依據(jù)，并參考國內(nèi)外相關規(guī)定及醫(yī)學研究結(jié)果，對目前學術界公認的治療方法進行歸納總結(jié)，并征求相關學科專家意見，進而達成專家共識。

美國牛津循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級水平及推薦依據(jù)：A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)外推得出的結(jié)論；C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論；D級證據(jù)：沒有關鍵性評價的專家意見，或是基于基礎醫(yī)學研究得出的證據(jù)。

一、共識發(fā)起和支持單位

按照中華醫(yī)學會共識制訂要求，本共識由中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會發(fā)起，管理與倫理學組組織和撰寫。

二、共識注冊與計劃書撰寫

專家共識已在實踐指南注冊平臺(Global Practice Guidelines Registry Platform，http：∥www.guidelines-registry.cn)國內(nèi)版進行注冊，讀者可聯(lián)系該注冊平臺索要計劃書。

三、共識范圍

該專家共識擬定題目為“卵子捐贈與供/受卵相關問題的中國專家共識”。該共識適用于診治女性不孕癥的醫(yī)療機構。共識的使用人群為從事生殖醫(yī)學的醫(yī)務工作者(包括臨床醫(yī)師、臨床藥師和護師)。共識的目標人群為接受供/受卵治療的女性。

結(jié) 果

本共識共包含8條建議，主要包括卵子捐贈的基本規(guī)范及倫理原則、供卵者的年齡限定、凍卵捐贈的技術要求及風險、受卵者的年齡上限及助孕前評估等領域。

共識建議1.1

遵照衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號文件和衛(wèi)科教發(fā)〔2006〕44號文件規(guī)定“贈卵者僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女”，并參照供精者篩選程序和健康檢查及管理，嚴禁任何形式的商業(yè)化贈卵和供卵行為(D)。

共識建議

我國《衛(wèi)生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知》(衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號)[1]和《衛(wèi)生部關于印發(fā)人類輔助生殖技術與人類精子庫校驗實施細則的通知》(衛(wèi)科教發(fā)〔2006〕44號)[2]中規(guī)定：贈卵者僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女；為保障贈卵者的切身利益，應當在其每周期取獲卵總數(shù)20個以上，并保留15個以上的基礎上進行贈卵；應當在贈卵者對所贈卵子的用途、自身權利和義務完全知情同意的基礎上進行；對贈卵者應參照供精者篩選的程序和標準進行相關的健康檢查及管理；對實施贈卵技術而獲得的胚胎必須進行冷凍，對贈卵者應在半年后進行艾滋病抗體和其他相關疾病(包括感染性疾病如乙肝、丙肝、梅毒等)的檢查，獲得確定安全的結(jié)果后方可解凍相關胚胎；對接受贈卵的患者要依據(jù)病情和就診時間進行排隊；嚴禁任何形式的商業(yè)化贈卵和供卵行為；每位贈卵者最多只能使5例婦女妊娠；贈卵的臨床隨訪率必須達100%。這在一定程度上保證了配子捐贈的安全性，但也在一定程度上限制了卵子的來源。

目前國際上卵子捐贈的模式有無償捐贈模式、買賣模式(商業(yè)化)和卵子分享模式(我國)。在英國，捐贈是無償?shù)?，即“禁止出售配子”，但可以獲得如誤工費、交通費等合理的費用；在美國，有報酬的卵子捐贈是合法的，此乃商業(yè)化行為。然而，在許多國家卵子捐贈是被禁止的，如奧地利、孟加拉國、埃及、德國、日本、約旦、摩洛哥、挪威、葡萄牙、瑞士和土耳其[3]。為安全合理地實施人類輔助生殖技術，保障個人、家庭及后代的健康和利益，我國在醫(yī)療實踐中禁止商業(yè)化供卵模式，采用卵子分享的贈卵模式。規(guī)定供卵只能是以捐贈助人為目的，禁止買賣，但是可以給予捐贈者必要的誤工、交通和醫(yī)療補償[1]。

共識建議1.2

接受人類輔助生殖技術助孕治療的婦女，在獲卵數(shù)達到15枚自用前提下，超出的卵子可建議捐贈；可采用新鮮卵子捐贈，但必需將胚胎冷凍保存半年后對贈卵者檢測HIV，檢測陰性方可解凍移植；或?qū)⒕栀浡炎永鋬霰４妫孕型瓿缮庠负?，檢測HIV陰性方可再將剩余凍存的卵子捐贈他人助孕(C)。

為保證贈卵者切身利益，2003年我國衛(wèi)生部規(guī)定在保留15枚自用的基礎上方可進行卵子捐贈[1-2]。英國劍橋Bourn Hall診所建議獲得8枚以上卵子的夫婦，在充分知情同意后可實施卵子捐贈[3]。據(jù)英國人類受精與胚胎學管理局(HFEA)統(tǒng)計，2008～2010年英國共有51個贈卵周期，平均獲成熟卵子數(shù)8.4枚，分析發(fā)現(xiàn)贈卵者與同期匹配的非贈卵者活產(chǎn)率無顯著差異，贈卵并不會降低自用的活產(chǎn)率[8]。英國HFEA大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)為15枚時活產(chǎn)率最高，獲卵數(shù)超過15枚或可用胚胎超過4枚不增加活產(chǎn)率[8-9]。因此，本共識建議接受人類輔助生殖技術助孕治療的婦女，在獲卵數(shù)達到15枚自用前提下，超出的卵子捐贈；可采用新鮮卵子捐贈，但必需將胚胎冷凍保存半年后對贈卵者檢測HIV，檢測陰性方可解凍移植；或?qū)⒕栀浡炎永鋬霰４?，待自行完成生育意愿后，檢測HIV陰性方可再將剩余凍存的卵子捐贈他人助孕。

需要注意的是，關于玻璃化冷凍對卵子和胚胎質(zhì)量的影響存在爭議。有研究認為玻璃化冷凍過程不影響卵母細胞的受精率和發(fā)育潛能，可以獲得與新鮮卵子相似的臨床結(jié)局，不增加新生兒的出生缺陷風險[10-12]；也有研究認為冷凍卵子顯微受精后胚胎質(zhì)量下降，囊胚形成率降低，從而影響妊娠結(jié)局[13-14]。據(jù)2015年新英格蘭雜志報道：年齡也是影響卵子冷凍復蘇成功率的關鍵因素[15]。一項小型前瞻性研究表明在年齡30～36歲中，卵子復蘇后的活產(chǎn)率為8.2%(12.1個卵子獲得一個活產(chǎn))，而在36～39歲中卵子復蘇活產(chǎn)率為3.3%(每29.6個卵子可以獲得一個活產(chǎn))[16]。另有多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1歲，卵子復蘇后的活產(chǎn)成功率下降約7%[17]。并且，玻璃化冷凍技術臨床應用至今為時尚短，現(xiàn)有活產(chǎn)數(shù)據(jù)不能有效地排除冷凍卵子對新生兒的影響，因此其安全性和對子代的遠/近期影響仍不明確。由于卵子玻璃化凍融技術仍可能存在一定風險，臨床應用仍需謹慎。

共識建議1.3

實施卵子捐贈的生殖中心需具備成熟的卵子玻璃化凍融技術(D)。

目前，隨著IVF-ET技術的提高，部分患者移植1～2次優(yōu)質(zhì)胚胎后即成功受孕，即使考慮生育二孩，也仍有很多剩余胚胎被浪費，其保存和處理也是試管嬰兒技術中頗具爭議的一大難題。同時，因為無法預知受精和妊娠的情況，愿意進行新鮮卵子捐贈的患者甚少。因此，卵子冷凍后再捐贈卵子可以避免卵子的浪費，而且可以度過傳播性疾病的窗口期，同時增加了操作的靈活性，可能是解決卵源緊張的有效措施之一。

玻璃化凍融技術使用更高濃度的冷凍保護劑、二甲亞砜(DMSO)和乙二醇(EG)，造成細胞極度脫水。為減輕毒性需盡量減少暴露時間，冷凍速度應達到-1 500℃/min直到-20 000℃[18]。與慢速冷凍相比，玻璃化冷凍可以最大程度地減少冰晶形成，提高卵子復蘇率、受精率及妊娠成功率[18]。近年來，隨著玻璃化凍融技術的應用和發(fā)展，卵母細胞的冷凍復蘇成功率顯著增加。據(jù)2013年美國生殖學會(ASRM)成熟卵子冷凍指南[19]報道：多項研究顯示卵子玻璃化冷凍復蘇成功率為90%～97%，受精率為71%～79%，種植率為17%～41%，臨床妊娠率為36%～61%，每個卵子復蘇的臨床妊娠率為4.5%～12%。一項西班牙大型隨機對照臨床試驗[20]納入600例受卵者，對使用凍卵和鮮卵助孕進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩組的受精率(74.2% vs.73.3%)、種植率(39.9% vs.40.9%)以及臨床妊娠率(50.2% vs.49.8%)差異均無統(tǒng)計學意義。2013年美國生殖學會頒布的指南中正式將卵母細胞的玻璃化凍融技術納入輔助生殖技術的臨床應用[19]。

共識建議1.4

為保障卵子及胚胎質(zhì)量，卵子共享贈卵者年齡建議在20～35歲之間(B)。

歐盟規(guī)定卵子捐贈者年齡為18～36歲；我國香港特別行政區(qū)《生殖科技及胚胎研究實務守則》規(guī)定卵子捐贈者年齡在35歲以下；我國臺灣地區(qū)《人工生殖法》規(guī)定卵子捐贈者年齡20～40歲[21]。女性卵巢儲備功能隨年齡增加逐漸下降，據(jù)ASRM報道，女性生育力自32歲起下降明顯，37歲后下降更為迅速[22]。并且，35歲以后由于卵子及胚胎非整倍體發(fā)生率逐漸增加，女性自然流產(chǎn)率顯著升高[15，23]。據(jù)2008年加拿大婦產(chǎn)科學會指南報道：35～44歲的妊娠女性自然流產(chǎn)率為40%，45歲以上高達60%～65%[24]。對于進行輔助生殖的女性，研究發(fā)現(xiàn)35歲以上年齡每增加1～2歲，其IVF活產(chǎn)率約降低10%，流產(chǎn)率約增加10%[22]。因此，建議贈卵者年齡設定20～35歲。

共識建議1.5

基于輔助生殖技術的發(fā)展及成熟，建議受卵者接受卵子捐贈數(shù)目為3～5枚(C)。

輔助生殖技術不斷發(fā)展。據(jù)報道，目前ICSI受精率約70%～82%，正常受精后卵裂率超過90%，而59.4%～73.4%卵裂胚胎可發(fā)育成可移植胚胎[25-28]，每3～4枚成熟卵子即可形成1～2枚可移植胚胎。2006年開始英國HFEA采取卵子分享模式，其規(guī)定：贈卵者可以享受補貼，贈卵者獲卵數(shù)≥6枚時，可以選擇捐出一半的卵子，而獲卵數(shù)≤5枚的供卵者可保留自己所有的卵子，亦可以享受補貼[8]。2003年比利時的研究發(fā)現(xiàn)，將贈卵者資格從獲卵數(shù)量12個降低到8個，并不降低贈卵者與受卵者的妊娠率[29]。2007～2011年中國回顧性隊列研究顯示獲卵數(shù)為0～5枚時，平均形成可移植胚胎2枚，累積活產(chǎn)率為35%[25]。隨著輔助生殖技術的發(fā)展成熟，美國回顧了近3年的新鮮和冷凍卵子捐贈周期結(jié)果，顯示單胚胎移植的活產(chǎn)率分別可達53.7%和46.5%[14]。

2013年美國一生殖中心回顧了1 070個供卵IVF周期發(fā)現(xiàn)，當受卵者有多余凍胚時，返回要求再次移植者僅占40%，其中新鮮周期成功懷孕者要求再次移植率更低，約25%[30]。供卵IVF周期的胚胎利用率低于預期，這不僅造成了胚胎浪費，也增加了供卵者的卵巢過度刺激等并發(fā)癥的風險。因此基于輔助生殖技術的發(fā)展及成熟，本共識建議受卵者接受卵子捐贈數(shù)目為3～5枚。

共識建議2.1

受卵者胚胎移植時年齡不應超過52歲(C)。

● 規(guī)定IVF年齡/受卵者年齡上限的主要國家和地區(qū)：ASRM倫理委員會規(guī)定，年齡>45歲的受卵者在胚胎移植前必須進行全面徹底的醫(yī)學評估，若存在增加或加重妊娠期風險的情況，則堅決反對移植。因為美國女性平均絕經(jīng)年齡為52歲，所以年齡>55歲的女性一般不鼓勵進行任何輔助生殖治療[31]。以色列法律允許18～54歲的不孕女性申請供卵[32]。在法國，由于卵子來源稀缺，年齡<43歲的女性可在法國的生殖中心接受供卵，費用由社保覆蓋；年齡≥43歲的女性不能在本國的生殖中心申請供卵，可在法國境內(nèi)的外國生殖中心進行申請[33]。澳大利亞禁止在自然絕經(jīng)年齡(通常為52歲)后做IVF[34]。比利時(在醫(yī)保覆蓋下)對年齡≥43歲的女性不再提供IVF治療[35]。西班牙對年齡≥50歲的女性不再施行IVF-ET[36]。中國香港地區(qū)規(guī)定受卵者年齡在55歲以下，但須進行嚴格的健康檢查以確保其能承受妊娠并能承擔后代撫養(yǎng)[37]。中國大陸對受卵者年齡尚無明確規(guī)定。

● 高齡對助孕及母嬰結(jié)局的影響：供卵助孕的成功率隨著受卵者年齡的增長不斷下降。美國大型回顧性研究[38]納入2008～2010年27 959個供卵周期，按照年齡分為≤34歲、35～39歲、40～44歲、45～49歲、≥50歲五組，比較各組的妊娠結(jié)局。研究結(jié)果顯示：45歲以下的供卵妊娠率趨于平穩(wěn)，45歲以上的受卵者種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著下降。研究者進一步對45歲、46歲、47歲、48歲、49歲的患者進行了比較分析，發(fā)現(xiàn)48歲以上的受卵者種植率、活產(chǎn)率顯著降低，可見年齡≥48歲的高齡受卵者妊娠結(jié)局受損更為明顯。

高齡受卵者受孕后面臨的妊娠期、圍產(chǎn)期并發(fā)癥及母嬰風險明顯升高。2013年7月至2014年6月英國產(chǎn)科監(jiān)控系統(tǒng)認證(UKOSS)下的隊列研究[39]納入同一醫(yī)院生產(chǎn)的女性，按生產(chǎn)時年齡≥48歲(高齡組)和<48歲(對照組)進行分組，比較兩組的妊娠結(jié)局及產(chǎn)科并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡組相比對照組：超重、肥胖比例升高；初產(chǎn)婦占比高、既往疾病發(fā)生比例升高；試管嬰兒助孕及多胎妊娠比例升高。年齡≥48歲女性更易發(fā)生妊娠期并發(fā)癥，包括妊娠期高血壓疾病(PIH)、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、醫(yī)源性或自發(fā)性早產(chǎn)等。美國45名通過贈卵周期成功妊娠的高齡女性(50～63歲)，其中妊娠高血壓發(fā)生率35%，妊娠糖尿病發(fā)生率20%，剖宮產(chǎn)率高達78%。55歲以上組與50～54歲組受者比較，50～54歲組妊娠高血壓發(fā)生率為26%，55歲以上組可達到60%[40]。

● 女性絕經(jīng)年齡與平均壽命：我國女性平均絕經(jīng)年齡為49.5歲[41]。女性圍絕經(jīng)期面臨著不同程度的潮熱、多汗、失眠、情緒易波動，甚至心慌、胸悶、頭暈等軀體不適及精神壓力；絕經(jīng)后性器官萎縮，第二性征逐漸消失，并且易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及心血管、泌尿生殖系統(tǒng)等疾病，對其本身的身體和心理壓力均是較大的挑戰(zhàn)。故從女性生理的角度考慮，不建議已自然絕經(jīng)女性接受供卵助孕。

據(jù)報道，目前我國女性平均預期壽命為80歲[42]，通常健康狀況的壽命較平均壽命低10歲，健康存活年齡70歲。孩子出生后，按18歲成人算，父母雙方至少還需有18年健康狀態(tài)下的壽命，故建議將受卵者胚胎移植時年齡限制在52歲[31]。

共識建議2.2

受卵者助孕前需進行身體和心理健康的評估(D)。

約60%以上的受卵者年齡超過40歲，并對高齡妊娠的風險缺乏足夠的認識和準備。受卵者自身的健康問題隨年齡增長而增加，如高血壓、心血管疾病、糖尿病、肝腎功能損害等。子宮肌瘤、瘢痕子宮、子宮內(nèi)膜病變等婦科疾病發(fā)生風險增高[39]。高齡受卵者還需面臨一系列心理挑戰(zhàn)。申請受卵者多有各種原因喪失子女、遲婚、再婚經(jīng)歷，自身可能存在一定的心理障礙；母親與孩子的年齡差距過大，兒童期碰撞老年期，易引發(fā)過度溺愛；高齡女性的配偶往往也年齡較大，故存在孩子成人前父母一方或雙方去世的風險，這將是對兒童或青少年成長過程中最致命的打擊之一[43]。此外，受卵者年齡的設定應考慮其社會經(jīng)濟狀況，后代的成長與教育需要足夠的經(jīng)濟保障，以及父母時間、精力的持續(xù)投入。因此在妊娠前應認真考慮子代的撫養(yǎng)問題，慎重評估高齡受者的心理狀態(tài)和經(jīng)濟能力，同時應評估受者伴侶的年齡和健康狀況。

美國ASRM指出[31]：(1)卵子捐贈已成為治療高齡不孕的一種可行方法，且有較高妊娠率；(2)高齡生育增加產(chǎn)科不良事件與結(jié)局的發(fā)生風險，尤其與手術分娩、高血壓疾病、妊娠期糖尿病及圍產(chǎn)兒死亡相關；(3)高齡女性在接受卵子捐贈前應當進行全面的醫(yī)療檢查，尤其是心血管系統(tǒng)及代謝狀況，也需進行心理社會評估以確定是否有足夠的條件支持其扶養(yǎng)孩子到成年；(4)高齡女性妊娠前應對與懷孕有關的醫(yī)療風險進行詳細咨詢，咨詢時應當有高危產(chǎn)科醫(yī)生的參與；(5)不支持有增加產(chǎn)科和新生兒風險的高危因素(如高血壓、糖尿病等)婦女行接受贈卵的IVF-ET；(6)目前關于母體和胎兒安全性的數(shù)據(jù)有限，且撫養(yǎng)孩子到成年是一個長期過程，需要充分的心理、社會支持，因此55歲以上的受卵女性即使沒有潛在的自身疾病，也應當進行勸阻；(7)高齡妊娠多胎妊娠風險極高，因此，高齡女性應首選選擇性單胚胎移植；(8)高齡女性及夫婦進行咨詢應包括孩子的近期及遠期撫養(yǎng)問題，配偶的年齡和健康也應當考慮在內(nèi)；(9)基于安全及長遠的考慮，拒絕為高齡女性提供助孕在倫理上是允許的。

共識建議2.3

受卵助孕周期建議采取選擇性單胚胎移植(B)。

據(jù)2016年系統(tǒng)回顧報道，在單胎及雙胎妊娠中，供卵周期的妊娠期高血壓、子癇前期的發(fā)生率增高，早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率增加，且在雙胎妊娠中更為明顯[44]。近期法國的單中心、回顧性研究比較了2006年1月至2015年1月間受卵者年齡≥50歲和45～49歲兩組的產(chǎn)科、新生兒結(jié)局，雙胎妊娠相比單胎妊娠PIH及胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生風險均增高[45]。此外，已有多項研究顯示供卵周期的PIH發(fā)生風險顯著升高，建議將供卵作為PIH的獨立危險因素，加強孕前及孕期監(jiān)護與管理。2012年比利時的單中心、回顧性研究[46]顯示：供卵周期是妊娠早期陰道流血、PIH的相關危險因素，且與自卵周期相比新生兒早產(chǎn)率顯著升高。高齡是PIH的重要混雜因素，對此Jeve等[47]在供卵與自卵周期中進行了年齡匹配的回顧性隊列研究，結(jié)果仍然顯示接受供卵受孕的女性PIH發(fā)生率顯著增高。相關胎盤病理研究發(fā)現(xiàn)：受卵者的慢性絨毛膜炎、不明原因絨毛膜炎發(fā)生率增加，絨毛周圍纖維蛋白、缺血性改變/壞死和絨毛血栓比例升高。這些現(xiàn)象可能與供卵妊娠中的異源性胚胎引起母胎界面免疫活性增加有關[47]。

可見與常規(guī)IVF/ICSI相比，供卵周期的妊娠期并發(fā)癥增多、新生兒結(jié)局較差，尤其是雙胎妊娠結(jié)局。根據(jù)美國疾控中心ART監(jiān)控系統(tǒng)2000～2010年供卵數(shù)據(jù)[6]顯示，足月單胎活產(chǎn)在<35歲受卵者與35～37歲、38～40歲、41～42歲、43～44歲、≥45歲各年齡段受卵者獲得良好產(chǎn)科結(jié)局(出生體重≥2 500 g)的比例無顯著差異。英國大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)女性年齡≥48歲PIH風險顯著升高，然而對產(chǎn)次、多胎妊娠等混雜因素進行校正后，PIH風險與<48歲女性相比無顯著差異[39]。因此，為盡可能減少孕期并發(fā)癥及潛在風險，本共識建議對高齡受卵者助孕采取選擇性單胚胎移植。

結(jié) 語

本共識根據(jù)目前已發(fā)表的研究論文、參照國內(nèi)外對卵子捐贈的立法、相關規(guī)定以及共識專家的意見制訂，同時結(jié)合我國目前的現(xiàn)狀及需求，提出8條建議，并對每條建議進行了解釋說明。然而，共識專家組也意識到，我國目前尚無關于卵子捐贈和卵子冷凍的管理規(guī)范及標準化流程，僅靠生殖醫(yī)學中心與患者的一紙“知情同意書”來約束雙方的行為存在諸多隱患，非醫(yī)學指征的卵子凍存和使用易產(chǎn)生變相買賣、技術濫用及管理困難。我們呼吁生殖醫(yī)學、法律、倫理界應該對此進行討論，盡快完善我國現(xiàn)有政策，健全法律法規(guī)，建立長效監(jiān)管體系，加強生殖倫理委員會的監(jiān)督作用，保證輔助生殖技術的長期、健康發(fā)展。

參與編寫專家：孫貽娟、冒韻東、郭藝紅、靳鐳、楊業(yè)洲、李潔、王曉紅、胡蓉、王藹明、馬艷萍