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    硬質(zhì)三維成形環(huán)治療中度功能性三尖瓣反流的療效分析

    2018-10-13 05:43:16,,,,,
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年9期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

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    (1.白求恩國際和平醫(yī)院心胸外科,河北 石家莊 050082;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科,重慶 400037)

    功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation,F(xiàn)TR)日益受到臨床醫(yī)生的重視。嚴(yán)重的三尖瓣反流可以引起心慌、疲乏、活動(dòng)耐量降低,以及肝脾大、腹水、雙下肢水腫;降低了患者的生活質(zhì)量,尤其嚴(yán)重影響合并左心瓣膜疾病患者的遠(yuǎn)期生存[1]。FTR主要由于三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張所致,不伴有結(jié)構(gòu)性病理改變,常繼發(fā)于左心瓣膜疾病[2]。隨著對(duì)FTR認(rèn)識(shí)的提高,對(duì)于繼發(fā)于左心瓣膜病變的FTR,在左心瓣膜手術(shù)的同期進(jìn)行三尖瓣成形手術(shù),可取得良好療效[3]。對(duì)于中度以上的FTR或輕度的FTR伴三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張的患者,三尖瓣成形方法有Kay法、DeVega法、采用三尖瓣軟環(huán)、硬環(huán)或硬質(zhì)三維成形環(huán)法[4]。2015年9月至2016年6月對(duì)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科左心瓣膜病變合并中度FTR的42例患者采用硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)治療,本研究分析其手術(shù)效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2015年9月至2016年6月在本院確診并在行左心瓣膜手術(shù)同期進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)的患者42例,其中二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全35例,二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全7例;患者平均年齡(58.16±10.56)歲?;颊咝g(shù)前經(jīng)本院心臟彩超檢查明確左心瓣膜病變合并中度FTR。診斷三尖瓣反流程度依據(jù)心臟超聲心動(dòng)圖臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):反流面積小于4 cm2為輕度;反流面積 4~8 cm2為中度;反流面積大于8 cm2為重度。輕度和重度FTR患者不入選本研究。

    1.2 方法

    患者均實(shí)施正中開胸,在體外循環(huán)下完成二尖瓣或二尖瓣+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。術(shù)中采用含血冷停跳液心肌保護(hù)灌注液進(jìn)行心肌保護(hù)。先行左心瓣膜置換手術(shù),心臟復(fù)跳前分別采用硬質(zhì)三維三尖瓣環(huán)行三尖瓣成形術(shù)。三尖瓣成形環(huán)型號(hào)選擇方法:測量三尖瓣前葉大小,選擇小一個(gè)型號(hào)的三尖瓣成形環(huán)。由隔瓣環(huán)褥式縫合2-0不帶墊片無損傷縫線2針,而后沿后瓣環(huán)、前瓣環(huán),間斷褥式縫合帶墊片無損傷線縫線6~8針,終止于前瓣和隔瓣交界處,最后將成形環(huán)固定于三尖瓣環(huán)。術(shù)畢右心室注水試驗(yàn),觀察無反流。術(shù)中注意縫針的深度、避免損傷房室結(jié)和冠脈。

    術(shù)前及出院前復(fù)查心臟彩超,取心尖四腔心切面,測量、記錄收縮期三尖瓣反流束收縮期最大反流面積及速度,并通過三尖瓣反流壓差法或肺動(dòng)脈前向血流法估測肺動(dòng)脈收縮壓;左室長軸切面測量右心室舒張末前后徑。對(duì)比研究術(shù)前、術(shù)后三尖瓣反流面積,右心室大小和肺動(dòng)脈壓力變化,評(píng)估三尖瓣成形手術(shù)的臨床療效。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    42患者在術(shù)前均采用經(jīng)胸心臟彩超檢查確診為左心瓣膜疾病合并中度FTR,其中35例(83.33%)患者行二尖瓣置換術(shù), 7例(16.66%)患者行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)前患者為中度三尖瓣反流,平均反流面積(6.09±0.95)cm2;術(shù)后三尖瓣反流程度明顯降低,均無中度或重度反流,三尖瓣無反流39例,占92.86%;輕度反流3例,占7.14%。全組無圍術(shù)期死亡、無房室傳導(dǎo)阻滯,均痊愈出院。

    全組患者三尖瓣成形術(shù)后右心室明顯縮小。術(shù)前右室的平均大小為(30.75±4.49)mm,出院前右室大小為(27.75±4.38)mm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全組患者術(shù)后的肺動(dòng)脈壓力明顯降低。術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓力(41.81±6.29)mmHg,出院前的平均肺動(dòng)脈壓力(29.52±7.11)mmHg,手術(shù)前后的肺動(dòng)脈壓變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。結(jié)果顯示采用硬質(zhì)三維三尖瓣成形環(huán)治療重度FTR,術(shù)后右心室的容量負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓力明顯降低,取得了滿意的臨床療效。

    表1 三尖瓣成形手術(shù)前后右心室、肺動(dòng)脈壓的變化

    3 討論

    最新2017版歐洲心臟瓣膜指南將三尖瓣反流的各種情況作了推薦治療方案,對(duì)于中、重度FTR,輕度FTR并三尖瓣環(huán)擴(kuò)大(瓣環(huán)直徑大于等于40 mm或瓣口面積大于21 mm/m2)或右心衰竭,在行左心瓣膜手術(shù)的同期,應(yīng)行FTR成形手術(shù)[5]。近年來的研究也證實(shí),三尖瓣環(huán)擴(kuò)大(直徑大于等于40 mm或者大于21 mm/m2)患者接受二尖瓣手術(shù)時(shí)預(yù)防性行三尖瓣環(huán)成形術(shù),對(duì)減緩FTR的進(jìn)展速度,逆轉(zhuǎn)右心室重塑和改善右室功能有良好作用[6-8]。本研究中的患者術(shù)前均為中度FTR,在行左心瓣膜置換時(shí)進(jìn)行三尖瓣成形術(shù),符合目前對(duì)FTR的治療原則和認(rèn)識(shí)。

    功能完整的三尖瓣由三個(gè)瓣葉(隔瓣、前瓣和后瓣),兩個(gè)乳頭肌,腱索,右心房、室肌和瓣環(huán)構(gòu)成。三尖瓣環(huán)是一個(gè)復(fù)雜的非平面、三維立體結(jié)構(gòu)。在右心室收縮時(shí),三尖瓣環(huán)的面積較舒張時(shí)約減少30%[9]。中度以上的FTR常伴有瓣環(huán)擴(kuò)大,三維立體結(jié)構(gòu)消失而變?yōu)槠矫?、近圓形。三尖瓣成形手術(shù)主要包括Kay成形術(shù)、DeVgae成形術(shù),以及采用軟環(huán)、半硬環(huán)、硬質(zhì)三維立體環(huán)成形術(shù)[10-12]。人工瓣環(huán)有效降低了縫線切割組織的風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)于采用縫線三尖瓣成形的Kay或DeVega手術(shù)效果。軟環(huán)和半硬環(huán)雖在一定程度上保持了三尖瓣環(huán)的可收縮性,但仍存在縫線切割組織和遠(yuǎn)期三尖瓣瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于其他成形手術(shù)方式,采用硬質(zhì)三維成形環(huán)不僅可以有效縮小三尖瓣瓣環(huán)面積,而在設(shè)計(jì)理念上更符合三尖瓣的三維馬鞍形解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),同時(shí)硬質(zhì)成形環(huán)材料更利于降低術(shù)后三尖瓣擴(kuò)張、縫線撕裂組織的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。但較軟環(huán)有增加房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的患者術(shù)后均無房室傳導(dǎo)阻滯,這可能與我們的手術(shù)方法有一定的關(guān)系。首先,將縫線精確縫置于三尖瓣瓣環(huán)上;其次,在隔瓣冠狀靜脈竇處時(shí)采用無墊片縫線降低了墊片對(duì)房室結(jié)區(qū)的擠壓風(fēng)險(xiǎn)。

    三尖瓣成形術(shù)后的三尖瓣反流仍是三尖瓣成形手術(shù)尚需進(jìn)一步解決的問題[16-20]。術(shù)后三尖瓣反流的危險(xiǎn)因素主要包括成形的手術(shù)方法、肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張以及功能降低等[21]。本研究中的中度FTR患者采用硬質(zhì)三尖瓣成形環(huán)進(jìn)行手術(shù),獲得了良好的療效。這可能與中度FTR主要由于瓣環(huán)擴(kuò)大有關(guān)。而重度FTR不僅伴有瓣環(huán)的擴(kuò)大,還伴有右室增大,瓣葉牽拉,乳頭肌移位的病理改變。采用硬質(zhì)三維成形環(huán)治療重度FTR,其術(shù)后反流尚需進(jìn)一步研究。此外,最新研究認(rèn)為,三尖瓣關(guān)閉不全的病理結(jié)構(gòu)改變具有多樣性,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍是目前爭論的焦點(diǎn)問題之一[22]。既往對(duì)三尖瓣反流的認(rèn)識(shí)存在低估的情況[15],我們的結(jié)果提示對(duì)于左心瓣膜疾病合并FTR盡早手術(shù)治療可能效果更好。

    通過三尖瓣成形以期到達(dá)避免、減輕了術(shù)后三尖瓣反流,降低右心室容量負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓力,改善右心功能不全。超聲心動(dòng)圖對(duì)三尖瓣反流的手術(shù)前后的評(píng)估發(fā)揮著重要作用[23]。反映左心功能的主要超聲心動(dòng)圖監(jiān)測指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)、左心室大??;反映右心功能的監(jiān)測指標(biāo)包括右心室、右心房的大小,肺動(dòng)脈壓力,三尖瓣反流面積和E峰速度,三尖瓣環(huán)的大小,右心室容量和射血分?jǐn)?shù)等[24-25]。三尖瓣成形術(shù)前右心容量負(fù)荷大,三尖瓣環(huán)擴(kuò)張,右心系統(tǒng)增大;術(shù)后三尖瓣反流減輕,右心容量負(fù)荷減少,通過心臟超聲心動(dòng)圖監(jiān)測右心房、室縮小,三尖瓣瓣環(huán)徑的變化,可以間接反映三尖瓣成形術(shù)的療效。也可通過測量右心室游離壁的三尖瓣環(huán)在心室舒、縮末期的位移變化直接評(píng)估右心功能,但受到術(shù)后三尖瓣瓣環(huán)相對(duì)固定、圖像清晰程度不佳的影響,直接測量右心功能的檢查方法受到了限制[26]。目前,更準(zhǔn)確的監(jiān)測方法是經(jīng)食道超聲三維重建根據(jù)心室的實(shí)際幾何形狀計(jì)算、測得右心室容量及右心室射血分?jǐn)?shù),直接準(zhǔn)確評(píng)估右心室容量及功能,但所需設(shè)備、技術(shù)要求高,且費(fèi)用高[27]。本研究采用測量右心室舒張末期前后徑的變化,間接評(píng)估術(shù)后右心功能,便于患者在門診隨訪、觀察療效。該結(jié)果顯示三尖瓣成形術(shù)后,右心室舒張末期前后徑明顯縮小,右心室容量負(fù)荷減輕,右心功能改善明顯。

    左心瓣膜病變引起的肺動(dòng)脈高壓歷經(jīng)三個(gè)階段:初期肺淤血的被動(dòng)性增高,中期肺小動(dòng)脈痙攣,晚期發(fā)展為器質(zhì)性肺小血管狹窄和硬化[28]。隨著左心瓣膜術(shù)后肺淤血改善,肺動(dòng)脈壓力會(huì)部分降低。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)前存在輕中度的肺動(dòng)脈高壓,術(shù)后患者均有明顯降低。我們認(rèn)為術(shù)后肺動(dòng)脈壓力降低的原因,除了左心術(shù)后功能改變外,良好的三尖瓣成形手術(shù)有效降低了右心容量負(fù)荷,可能也促進(jìn)了肺動(dòng)脈壓的降低。

    綜上所述,左心系統(tǒng)瓣膜疾病合并中度FTR患者,采用硬質(zhì)三維成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù),取得了滿意的手術(shù)效果,采取積極的手術(shù)治療策略,三尖瓣成形術(shù)后的療效可能更為滿意。

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