腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的治療方案選擇及相關(guān)因素分析

唐先業(yè)，孫偉，薛騁，鄭偉，郭開今

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 徐州 221000）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation《LDH）是臨床常見的腰椎退行性疾病[1]《保守治療無效的患者需采用射頻消融、髓核摘除或聯(lián)合椎間融合術(shù)等手術(shù)治療《突出的椎間盤髓核組織可獲得確切的減壓效果[2]。但少數(shù)LDH患者術(shù)后易出現(xiàn)椎間隙感染《早期易被延誤診治《待出現(xiàn)全身高熱、局部癥狀加劇時(shí)《治療較為棘手[3]。另外《關(guān)于LDH術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的治療方案選擇《目前仍有爭議[4，5]。本研究回顧性分析了自2013-03-2015-03行手術(shù)治療的254例LDH患者，術(shù)后共發(fā)生椎間隙感染16例?，F(xiàn)探討此16例患者的治療方案，以及術(shù)后椎間隙感染的相關(guān)因素，為此類并發(fā)癥的預(yù)防和治療提供一定的參考價(jià)值。具體資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2006-03-2015-03行手術(shù)治療的254例LDH患者，其中男160例，女94例；年齡29-61歲，平均（45.3±7.2）歲；病程為 10個(gè)月-8年，平均（36.5±4.3）個(gè)月；半椎板切除髓核摘除術(shù)27例，全椎板切除髓核摘除術(shù)24例，開窗髓核摘除術(shù)49例，后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)93例。

所有患者術(shù)后，共發(fā)生椎間隙感染16例，其中男11例，女5例；患者年齡31-61歲，平均（46.1±7.5）歲；病程 13個(gè)月-7.6年，平均（37.4±5.1）個(gè)月；感染椎間隙：L3-42例，L4-58例，L5-S16例，均為單間隙感染。

1.2 臨床表現(xiàn)

16例中，有12例為輕度椎間隙感染，均為術(shù)后1-8周內(nèi)發(fā)病，患者腰背部的疼痛癥狀較輕，但輕叩之即可誘發(fā)劇痛，其體溫均在38.5℃以下（37.7-38.3），平均在37.9℃左右；有CRP和ESR的輕度升高，其中CRP平均為51.2 mg/L，ESR為41 mm/h。另4例為重度椎間隙感染，均為術(shù)后3-8 d內(nèi)發(fā)病，患者有劇烈的腰部疼痛，甚至呈痙攣狀態(tài)，且休息后無緩解，尤以夜間、翻身時(shí)加重；其體溫均在38.5℃以上（38.6-40），平均為 39.2℃左右；有CRP和 ESR的明顯升高，其中CRP平均為76.5 mg/L，ESR為80 mm/h。經(jīng)病變節(jié)段的微生物培養(yǎng)，其中11例為細(xì)菌培養(yǎng)陽性，包括金葡菌6例，耐甲氧西林金葡菌2例，綠膿桿菌1例，大腸埃希菌1例，表皮葡萄球菌1例；細(xì)菌培養(yǎng)為陰性的5例，則綜合其臨床表現(xiàn)、CRP和ESR以及影像學(xué)表現(xiàn)予以綜合診斷（MRI檢查提示，其病變節(jié)段的相鄰椎體T1呈低信號(hào)、T2高信號(hào)）。

1.3 治療方案

患者確診后，均予以靜脈滴注抗生素6-8周，而后繼續(xù)口服6-8周的抗生素進(jìn)行抗感染治療。其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性的11例，均根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素；陰性的5例則予以廣譜抗生素治療。

有12例予以手術(shù)，手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）敏感抗生素治療1周仍無好轉(zhuǎn)；（2）感染已累及椎管；（3）出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，臨床癥狀和感染指標(biāo)均有加重；（4）可能伴有骨性結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞?；颊呷≡中g(shù)切口，有內(nèi)固定者予以保留，將原術(shù)區(qū)的炎性組織予以徹底清除，進(jìn)入病變間隙后，清除炎性髓核與膿液，并留取部分組織做細(xì)菌培養(yǎng)及病理。有放置融合器者，若間隙內(nèi)有明顯的膿液則予以取出，并改行自體髂骨植入融合；非典型感染者則繼續(xù)保留融合器。在處理椎間隙時(shí)，應(yīng)注意將炎性終板和骨質(zhì)刮除干凈，并用稀釋絡(luò)合碘、雙氧水和生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，沖洗結(jié)束后留置引流管。術(shù)后待引流管拔除，在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，支具保護(hù)時(shí)間不少于3個(gè)月。

另4例因抗生素治療有效，則繼續(xù)采用保守治療，在CT引導(dǎo)下進(jìn)行椎間盤抽吸、細(xì)菌培養(yǎng)，并采用敏感抗生素治療，同時(shí)予以制動(dòng)、針對(duì)性止痛治療。

1.4 相關(guān)因素分析

將原先進(jìn)行手術(shù)治療的254例LDH患者中，術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的16例作為感染組，另238例作為未感染組，將椎間隙感染作為自變量；同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組的相關(guān)指標(biāo)：包括性別、年齡、吸煙、肥胖、營養(yǎng)不良、免疫力低下、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)復(fù)雜程度、術(shù)中出血量、內(nèi)固定情況、心血管病情況等，作為因變量，并進(jìn)行賦值，如表1所示。其中，免疫力低下依據(jù)患者既往是否有長期的激素、免疫抑制劑服用史，以及放化療史進(jìn)行判定；手術(shù)復(fù)雜程度則依據(jù)手術(shù)的節(jié)段范圍及內(nèi)固定使用情況進(jìn)行判定。

對(duì)依據(jù)患者椎間隙感染與否，對(duì)上述因變量進(jìn)行單因素分析；對(duì)單因素分析有顯著性差異者，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。本研究所用統(tǒng)計(jì)分析工具為EXCEL表格軟件及SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局

所有患者治療后，其VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較治療前有顯著性改善（P＜0.05），如表2所示。經(jīng)手術(shù)治療的12例，切口均順利愈合，無術(shù)后神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象；所有患者住院時(shí)間為（39.8±5.1）d，治療后半年經(jīng)MRI檢查均提示炎癥吸收；有椎間植骨者，治療后1年均提示植骨順利融合。至末次隨訪（治療后18-31個(gè)月），16例均未發(fā)生感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

表1 LDH患者術(shù)后椎間隙感染與否的相關(guān)指標(biāo)賦值情況

表2 16例LDH術(shù)后椎間隙感染患者治療前后的改善情況

2.2 相關(guān)因素分析

單因素分析顯示，年齡＞60歲、吸煙、BMI指數(shù)＞27 kg/m2、營養(yǎng)不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞3 h、手術(shù)復(fù)雜等上述指標(biāo)的比例，在感染與未感染組之間有顯著性差異（P＜0.05）；而性別、術(shù)中出血量、有無內(nèi)固定以及有無心血管疾病等指標(biāo)，則未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表3內(nèi)容。

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)一步予以多因素Logistic回歸分析，結(jié)果如表4，提示吸煙、BMI＞27 kg/m2、營養(yǎng)不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞3 h、手術(shù)復(fù)雜均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；而年齡則為混雜因素（P＞0.05）。

表3 LDH術(shù)后椎間隙感染的單因素分析

表4 多因素回歸分析

3 討論

椎間隙感染是LDH術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，關(guān)于其發(fā)生率臨床報(bào)道不一，大多在0.1%-4%左右[6]，本研究的發(fā)生率為6.3%（16/254），與文獻(xiàn)報(bào)道相近。關(guān)于其致病原因，包括無菌性炎癥、自身免疫性反應(yīng)、細(xì)菌感染等，但一般認(rèn)為細(xì)菌感染為主要的致病因素[7]。本研究16例中，共有11例為細(xì)菌培養(yǎng)陽性，包括金葡菌6例，耐甲氧西林金葡菌2例，綠膿桿菌1例，大腸埃希菌1例，表皮葡萄球菌1例，以金葡菌占比最多，達(dá)到50%（8/16）。

本研究結(jié)果顯示，LHD術(shù)后椎間隙感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括提示吸煙、肥胖（BMI＞27 kg/m2）、營養(yǎng)不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手術(shù)時(shí)間＞3 h、手術(shù)復(fù)雜等，其中吸煙、營養(yǎng)不良、肥胖、免疫力低下、伴有糖尿病均為患者自身因素；而手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間在3 h以上則是手術(shù)相關(guān)因素。分析認(rèn)為，患者自身因素主要有以下方面：（1）肥胖患者的術(shù)區(qū)脂肪層較厚，術(shù)后容易形成死腔，為細(xì)菌滋生創(chuàng)造了條件；同時(shí)，脂肪組織的供血較差，不利于傷口愈合，且隨著電刀的廣泛應(yīng)用，患者切口易發(fā)生脂肪液化，均可增加椎間隙感染的危險(xiǎn)[8]；（2）糖尿病患者及吸煙者，多伴有機(jī)體的組織缺血和微血管損傷，不利于術(shù)區(qū)產(chǎn)生有效的炎性反應(yīng)，易導(dǎo)致感染發(fā)生[9]；（3）對(duì)于營養(yǎng)不良、免疫力低下者，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能受損，而免疫防御功能的降低又可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力下降，均可增加感染的概率[10]。關(guān)于手術(shù)相關(guān)因素：（1）手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)的復(fù)雜程度較高者，會(huì)增加手術(shù)頭燈與顯微鏡的使用時(shí)間，Bible等[11]認(rèn)為，其所帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)甚至高于內(nèi)置物本身；（2）手術(shù)時(shí)間較長者，其術(shù)野的暴露時(shí)間長，創(chuàng)面細(xì)菌增多，創(chuàng)面的凝出血點(diǎn)增加，同時(shí)組織損傷加重，均增加了椎間隙感染的危險(xiǎn)[12]。

因此，在LDH患者術(shù)前，應(yīng)充分重視對(duì)患者自身因素的評(píng)估，尤其是存在營養(yǎng)不良、免疫力低下者，應(yīng)予以積極糾正；糖尿病患者應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診，將血糖控制在理想狀態(tài)。同時(shí)，對(duì)存在上述自身的高危因素者，應(yīng)盡量避免選擇操作復(fù)雜的手術(shù)方式，盡量縮短手術(shù)及切口暴露的時(shí)間，以降低椎間隙感染的概率。

由于椎間隙感染在LDH術(shù)后的發(fā)生率相對(duì)較低，早期癥狀易被混淆呈術(shù)后效果不佳或暫時(shí)性加重，為臨床診斷帶來難度，且有些患者體溫不高，更易被忽視。本研究16例中，有12例為輕度椎間隙感染，均為術(shù)后1-8周內(nèi)發(fā)病，腰背部疼痛較輕，但輕叩之即可誘發(fā)劇痛，其體溫均在38.5℃以下（37.7-38.3）；另4例為重度椎間隙感染，均為術(shù)后3-8 d內(nèi)發(fā)病，患者有劇烈的腰部疼痛，甚至呈痙攣狀態(tài)，體溫均在38.5℃以上（38.6-40）。血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）均可作為早期感染的敏感性指標(biāo)，本研究16例患者在早期均有ESR和CRP的增高，尤以重度感染者為甚。關(guān)于其治療，目前仍有爭議。筆者認(rèn)為，如在輕度感染時(shí)及早發(fā)現(xiàn)，予以及時(shí)全面的保守治療，部分患者也可達(dá)到治愈目的，本研究16例中，有4例輕度感染者僅予以保守治療，包括應(yīng)用敏感抗生素，同時(shí)予以制動(dòng)、針對(duì)性止痛治療，最終也獲得了良好的結(jié)局。但另8例輕度感染者，保守治療1周仍告無效后，立即改為手術(shù)治療；重度感染的4例亦均予以手術(shù)。手術(shù)可更為直觀、徹底地將感染間隙的炎性組織、膿液等清除干凈，并通過反復(fù)沖洗，可更好地控制感染，促進(jìn)其康復(fù)。手術(shù)過程中應(yīng)注意，要嚴(yán)格無菌操作，對(duì)于首次行內(nèi)固定融合就尚未骨性融合者，如無明顯的膿液形成，可予以保留內(nèi)植物，但應(yīng)加強(qiáng)術(shù)區(qū)的灌注沖洗處理；對(duì)于椎間隙膿液較明顯者，應(yīng)堅(jiān)決將椎間融合器取出，并將上、下終板和椎間盤組織處理干凈，以自體髂骨塊進(jìn)行植骨支撐，以免有感染殘留，再次復(fù)發(fā)。本研究的12例術(shù)后切口均順利愈合，無術(shù)后神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象，其中有椎間植骨者，治療后1年均提示植骨順利融合。至末次隨訪（治療后18-31個(gè)月），16例均未發(fā)生感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象，結(jié)局良好。