兒科醫(yī)護人員對臨床研究倫理審查認知和需求的網(wǎng)絡調查分析*

黑明燕，高翔羽，劉 玲，向西盈，歐陽志翠，林振浪

(1首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院新生兒中心，北京 100045，heiming_yan@163.com；2東南大學附屬徐州醫(yī)院兒童診療中心，江蘇 徐州 221009；3貴陽市婦幼保健院新生兒科，貴州 貴陽 550003；4中南大學湘雅三醫(yī)院兒科，湖南 長沙 410013；5溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、育嬰兒童醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325027)

開展臨床研究是各級醫(yī)院、特別是三級醫(yī)院和教學醫(yī)院醫(yī)護人員的本職工作之一，而開展臨床研究就必定涉及醫(yī)學倫理審查的問題。醫(yī)學研究者應該明確認識到，醫(yī)學科學研究的開展必須首先通過倫理審查委員會(Institutional Review Board, IRB)的論證和許可才能開始進行。然而，由于醫(yī)護人員思維方式往往局限于臨床疾病診治或疾病預防保健方面，對于科學研究的倫理審查制度和流程不熟悉，容易在醫(yī)學倫理審查問題上產(chǎn)生偏見和偏失；同時，目前國內(nèi)仍有不少醫(yī)療/教學單位IRB的設置不能真正符合要求，存在IRB成員不合理、培訓落后、審查重點不明確、審查后跟蹤監(jiān)督不到位等問題[1]，因此臨床研究項目的IRB倫理審核是目前醫(yī)學研究發(fā)展中需要重點關注的方面。兒童是臨床研究中的特殊人群和弱勢群體[2]，兒科臨床研究在整個臨床醫(yī)學的研究中面臨比成人醫(yī)學更多的困惑和難題，即使是在醫(yī)學倫理審查嚴格的美國，無論是針對住院期間治療策略的臨床研究，還是針對出院后長期隨訪和臨床追蹤的研究，都依然不能避免出現(xiàn)臨床倫理學方面的爭議[3-5]。不難想象，在醫(yī)學倫理學的發(fā)展相對滯后于臨床學科發(fā)展的情況下，如果類似的臨床研究課題在初始階段疏忽了倫理審查的把關，其導致的人力、物力以及臨床資源的浪費是巨大且令人痛心的。要減少這樣的損失，首先要了解兒科醫(yī)護人員對倫理審查有怎樣的認知和需求，才能有效地制定相應服務對策和培訓管理計劃。為了了解我國三級醫(yī)院和教學醫(yī)院兒科醫(yī)護人員對臨床研究倫理審查申報的認知和需求，2017年筆者開展了一項在線調查，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象主要是三級醫(yī)院和教學醫(yī)院的兒科(包括普兒科、新生兒科、兒童保健科)醫(yī)護人員及醫(yī)科大學教學醫(yī)院的兒科在讀碩士/博士研究生。

1.2 研究方法

首先，針對臨床研究課題申請IRB審核中的各個環(huán)節(jié)，在咨詢了所在醫(yī)院IRB委員和倫理學專家意見后，圍繞臨床醫(yī)生可能在倫理審查申報過程中的困惑、對IRB認知和倫理審查輔導方面的需求等幾個方面自行設計調查問卷，應用百度在線調查服務器制作在線點擊的網(wǎng)絡問卷。

其次，臨床研究倫理審查申報的認知和需求調查問卷的內(nèi)容：①一般資料：職業(yè)、亞?？啤⒙毞Q、學歷、工作年限、醫(yī)院級別、科研經(jīng)歷、課題級別、課題性質、倫理審查申報經(jīng)歷；②所在醫(yī)院IRB信息：是否有IRB、所在IRB是否有專職工作人員、倫理審批是否收費、所在醫(yī)院的IRB資質、IRB審批所需時間；③對倫理審查的需求：按0～5分進行等級劃分，5分表示特別同意/特別同意/最難，0分表示完全不同意/完全不需要/最容易。分別評估各自需要倫理專家的咨詢服務的程度，認為IRB是“找麻煩”機構，需要專業(yè)人員代辦申報事宜，需定期進行倫理審查申報輔導，同意以收費方式保證審批速度，申報倫理審查紙質文件寫作難度，申報時集中答辯的難度，受試者知情同意書寫作難度，受試者招募廣告寫作難度，對研究對象補償界定的難度。

再次，樣本量估計：由于本研究的數(shù)據(jù)分析需要采用的是Logistic回歸分析，涉及多個因素，目前尚無公認統(tǒng)一的公式進行樣本量的計算[6]，因此我們采用經(jīng)驗法來估計樣本量，即針對每一個Logistic回歸分析的因素最少需要10例樣本進行估算[7]。本研究共有16項自變量，因此樣本量應不低于160例。由于本研究為單盲的網(wǎng)絡問卷調查，期待答題者出于完全自愿原則按要求答完所有問題后提交至百度公共服務器進行結果的自動統(tǒng)計，因此，本研究預加了25%的無效答題率，最終上傳服務器的樣本量設定為200例。

最后，根據(jù)本研究的目的是針對兒科臨床醫(yī)護人員進行IRB需求的調查，因此我們首先將網(wǎng)絡問卷推送至中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會倫理與醫(yī)患溝通專業(yè)委員會的委員微信群(約50人)、中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組委員會的委員微信群(約80人)，再由各位委員將網(wǎng)絡問卷轉推至各自所在省市的兒科醫(yī)護微信群。以上兩個委員會均系國家級委員會，委員分別來自全國28個省/自治區(qū)/直轄市的三級醫(yī)院和教學醫(yī)院兒科，具有較好的代表性。采用匿名、自愿完成問卷答題然后自主點擊回復的方式完成問卷調查。收回問卷達到事先設定的200份，百度在線調查服務器將自動停止問卷調查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件處理。影響“對倫理審批的需求”(有序多分類的因變量)的相關多因素(包括一般資料、所在醫(yī)院IRB信息)分析采用有序多分類Logistic回歸分析，將性別、職業(yè)、亞專業(yè)、科研經(jīng)歷、課題性質、倫理審查申報經(jīng)歷、所在醫(yī)院是否有IRB、所在醫(yī)院IRB是否有專職工作人員、倫理審批是否收費、所在醫(yī)院IRB資質、IRB審批所需時間等歸入無序分類自變量，職稱、學歷、工作年限、醫(yī)院級別、課題級別等歸入有序分類自變量。篩選P<0.05的影響因素進入方程。

2 結果

2.1 參與臨床研究倫理審查認知和需求問卷調查者的基本信息

共發(fā)出并收回問卷200份，其中按要求全部答題完成的有效問卷為198份，參與調查者基本信息見表1。絕大部分參與調查者來自于三級甲等醫(yī)院(194例，占98%)的新生兒科、普兒科及兒?？?，其中男女比例為1∶2.8，醫(yī)護比為2.3∶1。有122名參與調查者(占61.6%)曾主持過各級科研課題，其中課題級別分別為：國家級25例(12.6%)、省部級45例(22.7%)、廳局級30例(15.2%)、院級22例(11.1%)；科研課題性質分別為：基礎研究22例(11.1%)、臨床研究81例(40.9%)、基礎+臨床研究19例(9.6%)。有100名參與調查者(占總參與調查者的50.5%，占主持過科研課題者的82.0%)有倫理審查申報經(jīng)歷，有22名參與調查者(占總參與調查者的占10.1%，占主持過科研課題者的18.0%)主持的科研課題沒有向IRB進行倫理申報審批。

2.2 參與臨床研究倫理審查申報調查者所在醫(yī)院IRB的基本情況

198例參與調查者中有168例(占84.8%)所在醫(yī)院設立了IRB，有104例參與調查者所在醫(yī)院的IRB配備了專職的工作人員(占設置了IRB醫(yī)院的61.9%)，僅8例(4%)參與調查者所在醫(yī)院的IRB實行收費有償服務、而大部分IRB實行不收費無償服務(107例，54%)，另有83例參與調查者(41.9%)對所在醫(yī)院的IRB是否收費表示不詳。從參與調查者所在醫(yī)院IRB獲得的資質認證來看：獲得美國人體研究保護項目認證協(xié)會(AAHRPP)認證的為4例(2.0%)，獲得發(fā)展倫理委員會審查能力戰(zhàn)略行動/亞洲和西太平洋地區(qū)倫理委員會論壇(SIDCER/FERCAP)認證的為3例(1.5%)，其余191例不清楚本單位IRB獲得的資質認證情況(96.5%)。所在醫(yī)院IRB審批需要的時間為：2周以內(nèi)31例(15.7%)、2～8周45例(22.7%)、8周以上9例(4.5%)、不詳113例(57.1%)。

2.3 兒科醫(yī)護人員對IRB審批的需求

按0～5分劃分等級(5=特別需要/特別同意/最難，0=完全不需要/完全不同意/最容易)的結果見圖1，其中需求/難度最高的前三項為“需要倫理專家的咨詢服務(3.99±1.38)分”“對研究對象補償界定的難度(3.50±1.11)分”“需要定期進行倫理審查申報輔導(3.43±1.49)分”；最不同意/最容易的3個方面為“認為IRB是個找麻煩的機構(1.42±1.37)分”“同意IRB以收費方式保證審批速度(1.91±1.74)分”“受試者招募廣告寫作難度(2.99±1.39)分”。

圖1 兒科醫(yī)護人員對倫理審查委員會審批的需求

注：按0～5分劃分等級(5=特別需要/特別同意/最難，0=完全不需要/完全不同意/最容易)。1：需要倫理專家的咨詢服務；2：認為IRB是個找麻煩的機構；3：需要專業(yè)人員代辦申報事宜；4：定期進行倫理審查申報輔導；5：同意以收費方式保證審批速度；6：申報倫理審查紙質文件寫作難度；7：申報時集中答辯的難度；8：受試者知情同意書寫作難度；9：受試者招募廣告寫作難度；10：對研究對象補償界定的難度。

2.4 影響對IRB審批需求的相關多因素有序Logistic回歸分析

2.4.1 影響“需要倫理專家的咨詢服務”相關多因素分析。

影響“需要倫理專家的咨詢服務”相關多因素分析：“職業(yè)、亞專業(yè)”等兩項自變量進入方程。研究生認為“需要倫理專家的咨詢服務” 的程度遠大于醫(yī)生和護士(OR值過大，數(shù)值溢出)；新生兒科醫(yī)護、普兒科醫(yī)護人員認為“需要倫理專家的咨詢服務” 增加1個等級的可能性分別是兒?？漆t(yī)護的12.87倍(95%CI為4.53～36.53)、4.80倍(95%CI為1.67～13.81)；其他14項自變量未進入方程(P>0.05)。

2.4.2 影響“認為IRB是個找麻煩的機構”相關多因素分析。

影響“認為IRB是個找麻煩的機構”相關多因素分析：“職業(yè)、亞專業(yè)、課題級別、所在醫(yī)院IRB審批需要的時間”等4項自變量進入方程?！罢J為IRB是個找麻煩的機構”增加1個等級的可能性，醫(yī)生、護士分別是研究生的11.20倍、23.88倍；新生兒科醫(yī)護是兒?？漆t(yī)護的4.332倍，普兒科醫(yī)護與兒?？漆t(yī)護觀點基本一致；課題級別越低，“認為IRB是個找麻煩的機構”的可能性越大；當所在醫(yī)院IRB審批需要8周以上時，醫(yī)護人員“認為IRB是個‘找麻煩’的機構”的可能性才明顯增加。見表1。

表1 影響“認為IRB是個找麻煩的機構”相關多因素有序Logistic回歸分析

注：*變量賦值：國家級=1，省部級=2，廳局級=3，院級/無=4

2.4.3 影響“需要專業(yè)人員代辦申報事宜”相關多因素分析。

影響“需要專業(yè)人員代辦申報事宜”相關多因素分析：僅“所在醫(yī)院IRB審批需要的時間”1項自變量進入方程。2周以內(nèi)、2～8周的OR值分別為0.18(95%CI為0.07～0.48)、0.09(95%CI為0.04～0.22)，即：當“需要的時間”小于8周時，“需要專業(yè)人員代辦申報事宜”的可能性顯著下降。

2.4.4 影響“需要定期進行倫理審查申報輔導”相關多因素分析。

影響“需要定期進行倫理審查申報輔導”相關多因素分析：“亞專業(yè)、所在醫(yī)院IRB審批需要的時間”等兩項自變量進入方程。認為“需要定期進行倫理審查申報輔導”增加1個等級的可能性，新生兒科醫(yī)護、普兒科醫(yī)護分別是兒?？漆t(yī)護的7.65倍、2.81倍；當所在醫(yī)院IRB審批需要8周以上時，醫(yī)護人員感到“需要定期進行倫理審查申報輔導”的可能性才明顯增加。見表2。

2.4.5 影響“同意IRB以收費方式保證審批速度”相關多因素分析。

影響“同意IRB以收費方式保證審批速度”相關多因素分析：僅“所在醫(yī)院IRB是否收費服務”一項自變量進入方程。與“是否收費不詳”相比，所在醫(yī)院IRB不收費服務的醫(yī)護“同意IRB以收費方式保證審批速度”的可能性較小(OR值0.41，95%CI為0.18～0.95)，所在醫(yī)院IRB收費服務的醫(yī)護意見不一致(P=0.35)。

2.4.6 影響“倫理審查申報紙質文檔寫作難度、申報時集中答辯的難度、受試者知情同意書寫作難度”相關多因素分析。

影響“倫理審查申報紙質文檔寫作難度、申報時集中答辯的難度、受試者知情同意書寫作難度”相關多因素分析：均僅“所在醫(yī)院IRB是否有專職工作人員”一項自變量進入方程。與“不詳”相比，所在醫(yī)院IRB沒有專職工作人員，其醫(yī)護人員認為“倫理審查申報紙質文檔寫作難度(OR值6.75，95%CI為2.63～17.34)、申報時集中答辯的難度(OR值4.04，95%CI為1.60～10.23)、受試者知情同意書寫作難度(OR值2.74，95%CI為1.11～6.78)”顯著增加。

2.4.7 影響“受試者招募廣告寫作難度”與“對研究對象補償界定的難度”相關多因素分析。

影響“受試者招募廣告寫作難度”與“對研究對象補償界定的難度”相關多因素分析：16項自變量均未進入方程(P>0.05)。

3 討論

本研究了解了兒科臨床醫(yī)護人員對臨床研究倫理審查的認知和需求，結果顯示，98%參與本調查問卷的兒科醫(yī)護人員來自于三級甲等醫(yī)院，其中61.6%曾經(jīng)或正在主持科研課題，這些有科研課題主持經(jīng)驗的醫(yī)護人員中的82%曾經(jīng)申報過課題的倫理審查，即有將近1/5的課題研究者沒有對課題進行倫理審查申報，這與歐美國家科研課題倫理審查申報審批率達100%的狀況之間存在較大差異[8-9]，提示我國兒科科研人員對倫理審查申報重要性的認識仍需進一步加強，應該向臨床醫(yī)務工作者普及的是：①IRB審查范圍包括藥物臨床試驗、醫(yī)療器械臨床試驗、醫(yī)療新技術臨床試驗和臨床科研課題(包括采用動物模型進行的醫(yī)學研究)等項目[10]；②并非所有的臨床研究都是樣本量越大越好，需要根據(jù)課題目的預先計算樣本量從而盡可能用最少的受試者人數(shù)獲得可靠結論。這些涉及倫理學、統(tǒng)計學、臨床兒科學的交叉問題，可能對于長期從事臨床一線工作的醫(yī)務人員而言有一定的難度。

本研究關于醫(yī)院IRB基本情況的調查結果顯示：參與調查的醫(yī)護人員所在醫(yī)院，84.8%設立了IRB，61.9%配備了專職的工作人員，主要實行的是無償服務，且所在醫(yī)院的IRB審批大多在8周之內(nèi)可完成。值得關注的是，本研究中參與調查者所在醫(yī)院IRB獲得的資質認證情況并不樂觀，僅2%的參與調查者所在醫(yī)院IRB獲得了AAHRPP認證，另外1.5%的參與調查者所在醫(yī)院IRB獲得了FERCAP認證，其余參與調查者均不清楚本單位IRB獲得的資質認證情況(占96.5%)，另有92.1%的受訪者不知道什么是AAHRPP認證及FERCAP認證。AAHRPP認證是目前全球公認的對人體醫(yī)學研究受試者保護的最嚴格、最完整的國際共識準則[9，11]，截至2016年底，中國大陸共有8家醫(yī)院的IRB通過了AAHRPP的完全認證。而SIDCER/FERCAP是世界衛(wèi)生組織專門針對發(fā)展中國家各級IRB的國際認證項目，主要針對IRB設置和工作狀態(tài)進行資格審查和認證[12]，截至2015年7月，國內(nèi)已經(jīng)有40余家三級甲等醫(yī)院的IRB獲得了SIDCER/FERCAP認證[13]，但參與本研究的醫(yī)護人員絕大多數(shù)都不了解本單位IRB的認證情況、也完全不知道什么是IRB的AAHRPP認證及FERCAP認證，說明有可能有些單位的IRB沒有專門的人員、精力、財力去進行IRB的資質認證，或者各單位IRB對所具備資質向臨床一線的醫(yī)護人員的宣傳力度不足。

本研究中對于IRB的需求排在前3位的分別是需要倫理專家的咨詢服務、界定對研究對象的補償和定期進行倫理審查申報輔導，這些需求與其他?？漆t(yī)護人員類似[14]。既反映出醫(yī)護人員對臨床研究倫理審查的認知還存在較大的欠缺，也說明IRB還需要重點加強給醫(yī)護人員提供咨詢、定期輔導，除了申報審批流程，也包括諸如“界定對研究對象的補償”等那些在臨床工作中很少接觸到的細節(jié)問題。只有了解了兒科醫(yī)護人員對倫理審查有怎樣的認知和需求，才能有效地制定相應服務對策和培訓管理計劃。參與本研究的兒科醫(yī)護人員基本上不覺得IRB是個找麻煩的機構，這一點可能與歐美國家的現(xiàn)狀有所區(qū)別。在歐美國家一份調查研究顯示，有近20%的課題申報者覺得IRB是個專門找麻煩的機構，收費貴且審批嚴格，需要準備的文件繁多，需要反復多次修改和重新提交申報才能獲得審批[8]。而國內(nèi)兒科醫(yī)護人員的這種看法，可能與以下原因有關：國內(nèi)IRB主要實行無償服務，審批大多在8周之內(nèi)可完成，有的醫(yī)院IRB審批相對寬松。也正因為以上原因，大多數(shù)兒科醫(yī)護人員沒有飽受臨床研究倫理審查的困擾，也就不贊成IRB以收費方式保證審批速度。

本研究關于醫(yī)護人員對IRB培訓具有較高需求，提示兒科醫(yī)護人員對臨床科學研究需要IRB審批、參與臨床研究的受試者保護觀念在迅速增強。伊朗的一項醫(yī)學倫理學研究報告顯示[15]：隨著醫(yī)學文獻的井噴式發(fā)表，在世界認識伊朗醫(yī)學工作者臨床研究進展的同時，IRB盲目審批課題、課題數(shù)據(jù)造假等不良行為日漸凸顯，反而損壞了伊朗醫(yī)學研究者的國際聲譽;而遏制這一趨勢的有效做法之一是加強倫理培訓和IRB審批監(jiān)管。顯而易見，這一點在我國同樣適用。隨著近年來兒科的國際多中心項目逐漸增加，個別國外研究機構或跨國制藥公司把一些在本國不能開展的試驗，如涉及胚胎、孕婦、嬰兒等敏感人群的試驗，拿到一些發(fā)展中國家或是欠發(fā)達國家去做[16-17]，而由于國內(nèi)IRB成員以臨床醫(yī)務技術人員為主，專職倫理學、法學、社會學的專業(yè)人員不足[10]，導致國內(nèi)IRB在審查國際多中心課題時在把握尺度、給予倫理整改建議等方面面臨較大的難度[18]。因此IRB對兒科的國際多中心研究項目研究的審查額外慎重。

本研究針對有可能影響兒科醫(yī)護人員對臨床研究倫理審查認知和需求進行了多因素分析，結果顯示：①相比于醫(yī)生和護士，研究生更需要倫理專家的咨詢服務，更不認為IRB是個找麻煩的機構，這與研究生的資歷尚淺，但科研習慣相對更規(guī)范有關；相比于普兒科醫(yī)護和兒保科醫(yī)護，新生兒科醫(yī)護更需要倫理專家的咨詢服務、需要定期進行倫理審查申報輔導，也最認為IRB是個找麻煩的機構，這可能主要與新生兒科醫(yī)護面臨的新生兒醫(yī)學倫理問題相對更多更復雜有關；②相比于醫(yī)生和研究生，更多的護士認為IRB是個找麻煩的機構，這可能是與護士平時的科研習慣不規(guī)范、更簡單有關；③課題級別越低，認為IRB是個找麻煩的機構的可能性越大，可能原因和管理對策與上述類似。當所在醫(yī)院IRB審批需要8周以上時，醫(yī)護人員認為IRB是個找麻煩的機構、需要定期進行倫理審查申報輔導的可能性明顯增加；而當所在醫(yī)院IRB審批時間小于8周時，更多的醫(yī)護人員就會感覺并不需要專業(yè)人員代辦申報事宜。另外，調查還顯示，所在醫(yī)院IRB中專職工作人員的設置，能顯著降低倫理審查申報紙質文檔寫作難度、申報時集中答辯的難度和受試者知情同意書寫作難度。大多數(shù)醫(yī)護人員均認為受試者招募廣告的寫作難度不大，對研究對象補償界定的經(jīng)驗很少、難度較高，這些觀點在不同人群之間差異不大。

本調查沒有發(fā)現(xiàn)性別、職稱、學歷、工作年限、課題性質的差異會影響醫(yī)護人員對臨床研究倫理審查認知和需求，考慮可能是因為臨床研究倫理審查是在近年來才開始規(guī)范嚴格。不過，這一點與有的調查結果不太一致。一項針對450名上海市公立醫(yī)院醫(yī)務人員對生物樣本庫倫理規(guī)范認知狀況的調查研究顯示，在利用患者生物醫(yī)學標本進行醫(yī)學研究領域，高級職稱者對倫理審查申報的知曉比例顯著高于其他職稱者(P<0.01)[19]?？紤]在某些亞?？茖I(yè)程度要求較高的研究領域，可能存在高級職稱人員對IRB需求高于中初級職稱醫(yī)護人員的現(xiàn)象。

兒科臨床研究審查在科研倫理審查中相對難度較大，不同醫(yī)院對兒童臨床試驗倫理審查的要求和遵循標準也有差異[20]。由于本網(wǎng)絡調查研究采用的是問卷推送方法，受到參與網(wǎng)絡調查的人員自身意愿等情況的限制，參與本調查研究的兒科醫(yī)護人員所在醫(yī)院、職稱、亞?？品植记闆r可能僅部分代表目前我國兒科的現(xiàn)狀。本研究結果體現(xiàn)的各醫(yī)院IRB在資質認證、是否收費、審批時間、是否有專職工作人員等方面都不太一致，這些都是正在發(fā)展中的IRB本身必將面臨的各種問題，期待著各IRB自身不斷發(fā)現(xiàn)問題，探索對策，為臨床研究人員提供良好的科研把關和協(xié)助[21-22]。

綜上所述，我國大多數(shù)醫(yī)院設立了IRB，但很少獲得資質認證。兒科醫(yī)護人員對臨床研究倫理審查已有較好的認知，迫切需求倫理專家的咨詢服務(研究生和新生兒科醫(yī)護相對更需要)、界定對研究對象的補償和定期進行倫理審查申報輔導。大多數(shù)醫(yī)院IRB主要實行的是無償服務，審批大多在8周之內(nèi)可完成。兒科醫(yī)護人員基本上不覺得IRB是個找麻煩的機構，大多不同意IRB以收費方式保證審批速度。IRB審批時間最好小于8周。上述結果有助于醫(yī)院IRB改進自身，并針對兒科醫(yī)護人員制定相應服務對策和培訓管理計劃。