腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理配合

林秋梅

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理配合

林秋梅

目的 總結(jié)在腹腔鏡下直腸癌行根治手術(shù)的配合經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)2012年01月~2013年08月期間152例患者在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)配合進(jìn)行回顧性分析；強(qiáng)調(diào)做好術(shù)前訪視, 與患者溝通交流, 進(jìn)行心理支持與護(hù)理；做好手術(shù)器械準(zhǔn)備, 與麻醉醫(yī)師積極配合全麻誘導(dǎo)、動(dòng)靜脈穿刺；與手術(shù)醫(yī)生配合默契, 術(shù)中密切觀察手術(shù)操作步驟, 做好手術(shù)配合, 提高工作效率,是此類患者手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)。結(jié)果 本組所有患者均順利完成手術(shù)操作, 術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室(PACU)蘇醒或重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療；術(shù)中發(fā)生皮下氣腫7例, 未作特別處理自行緩解；術(shù)后并發(fā)癥少,均康復(fù)出院。結(jié)論 手術(shù)室洗手護(hù)士和巡回護(hù)士術(shù)前做好各項(xiàng)環(huán)節(jié)充分準(zhǔn)備, 了解醫(yī)生的習(xí)慣, 熟悉手術(shù)步驟, 積極有效地配合, 有利于提高效率, 縮短手術(shù)時(shí)間, 使手術(shù)順利成功。

腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)；護(hù)理；手術(shù)配合

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是近些年來(lái)醫(yī)院普遍開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù), 具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血量和并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn), 是一種安全的手術(shù)方法。廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2006年開(kāi)展腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù), 取得滿意的療效；現(xiàn)將本院2012年01月~2013年08月期間實(shí)施了此類手術(shù)152例的護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例, 男95例, 女57例；年齡45~78歲, 平均(59±10.2)歲；體重44~82 kg, 平均(55±12.5) kg。所有患者術(shù)前均行胸片、B超或CT、MRI、腸鏡及病理檢查等確診為直腸癌, 均無(wú)腦、肺、肝、骨轉(zhuǎn)移, 無(wú)嚴(yán)重心肺腦功能障礙及出凝血功能障礙。具有腹腔鏡直腸癌手術(shù)的適應(yīng)癥。

1.2 麻醉方法 開(kāi)放患者前臂靜脈輸液, 協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管全麻、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈穿刺輸液, 常規(guī)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、SpO2、ECG和PETCO2。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視, 巡回護(hù)士術(shù)前1 d訪視患者,查閱病歷, 與患者溝通交流, 評(píng)估了解病情、術(shù)式、腸道準(zhǔn)備情況、藥物過(guò)敏史, 向患者及其家屬說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng), 簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室的環(huán)境及工友接送患者入手術(shù)室的程序, 指導(dǎo)術(shù)中要采用的體位, 耐心細(xì)致地做好患者及其家屬心理護(hù)理工作, 緩解恐懼心理及緊張、焦慮的情緒, 有助于患者情緒穩(wěn)定, 增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心, 能積極主動(dòng)地配合麻醉手術(shù), 以良好的精神狀態(tài)迎接手術(shù)。研究顯示,心理干預(yù)有助于幫助腫瘤患者改善情緒, 提高生存質(zhì)量, 延長(zhǎng)生存時(shí)間［1］。

2.1.2 手術(shù)器械和儀器的準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)器械成套設(shè)備、高頻電刀、專用超聲刀、CO2氣罐、CO2氣腹機(jī)、冷光源、顯示器、可吸收鈦夾, 荷包鉗及荷包線、腹腔鏡直線型切割吻合器、一次性管型消化道吻合器等各型吻合器、縫合器；術(shù)前1天逐一檢查確保儀器、器械的滅菌效果及工作狀況良好, 按手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作習(xí)慣的要求, 將儀器設(shè)備放置于術(shù)者便于操作的位置；檢查各儀器設(shè)備的性能是否完好, 熟練掌握器械、儀器設(shè)備的使用方法。此外還要常規(guī)準(zhǔn)備開(kāi)腹術(shù)式器械及用物一套備用。準(zhǔn)備膀胱截石位的腿架、體位墊、約束帶、腘窩軟墊、氣圈墊、肩托等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 臺(tái)下巡回護(hù)士的配合 ①依照手術(shù)室接送患者制度嚴(yán)格查對(duì), 熱情接待入室患者, 仔細(xì)核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位及術(shù)前用藥、抗菌素等, 經(jīng)查對(duì)無(wú)誤后建立外周靜脈通路輸液。②患者采用頭低腳高膀胱截石位, 架好腿架,在患者清醒的配合下, 將兩腿架在墊有乳膠的軟墊上處于水平位, 患者可根據(jù)自身舒適度及耐受能力適當(dāng)調(diào)整腿架高度,用約束帶將兩腿固定［2］, 腘窩處放置軟墊防止皮膚壓瘡；患者雙腿分開(kāi)一定角度, 以便術(shù)中充分暴露手術(shù)野；將肩托固定放置于患者兩側(cè)肩部, 防止身體移位。③積極配合麻醉醫(yī)師行氣管插管全麻、深靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺, 便于循環(huán)監(jiān)測(cè)和保證輸液通暢?；颊咭蚧加形改c腫瘤導(dǎo)致長(zhǎng)期胃腸功能紊亂, 加之術(shù)前禁食禁水、口服瀉藥、不顯性水分丟失等可引起血容量不足, 術(shù)中需酌情擴(kuò)容以維持血容量穩(wěn)定。④術(shù)中保持尿管通暢, 定時(shí)觀察尿量及顏色, 統(tǒng)計(jì)好尿量, 及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生。⑤安裝并檢查各個(gè)儀器設(shè)備, 將儀器擺放在合適的位置并與手術(shù)臺(tái)上的器械連接好。⑥手術(shù)結(jié)束后, 協(xié)助麻醉醫(yī)師搬運(yùn)患者時(shí), 做好搬運(yùn)中輸液管道的護(hù)理, 注意安全, 安返PACU后做好交接班工作。

2.2.2 臺(tái)上器械護(hù)士的配合 ①提前20 min洗手鋪臺(tái), 做好腹腔鏡特殊器械及各種相關(guān)物品的準(zhǔn)備, 安裝手術(shù)器械并檢查器械是否完整, 熟悉腹腔鏡器械的用途和使用及手術(shù)步驟, 以便與術(shù)者熟練配合手術(shù)操作；與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、縫針。②術(shù)者常規(guī)直腸癌手術(shù)消毒后協(xié)助鋪單,正確連接管路并固定牢靠, 用碘伏棉球擦拭鏡頭以防止因鏡頭表面和腹腔內(nèi)溫差產(chǎn)生霧氣, 造成視野不清, 影響操作。③協(xié)助術(shù)者建立氣腹, 酒精紗布消毒后遞給術(shù)者兩把巾鉗夾起腹壁, 遞上尖刀片在臍上緣切開(kāi)皮膚小口, 插進(jìn)10 mm的Trocar穿刺鞘, 連接CO2氣腹機(jī)輸入管建立氣腹, 壓力10~12 mmHg放入腔鏡觀察, 氣腹?jié)M意后, 協(xié)助術(shù)者在患者左右兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍旁右側(cè)約4 cm處分別置入10 mm、10 mm、5 mm的Trocar穿刺鞘放入超聲刀及無(wú)損傷鉗、分離鉗開(kāi)始手術(shù)。④待術(shù)者分離出腸系膜下動(dòng)、靜脈及直腸周?chē)M織, 在腸系膜動(dòng)脈根部游離出血管, 護(hù)士將鈦夾給術(shù)者上鈦夾定位；術(shù)者游離腸管、近端腸管和離斷系膜、分離盆腔、清掃淋巴結(jié), 在腹腔內(nèi)用直線切割縫合器切斷直腸, 而在腹壁開(kāi)一個(gè)小切口并用無(wú)菌塑料保護(hù)袋保護(hù)切口, 將游離好的直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端拖出, 術(shù)者用手術(shù)刀切除有腫瘤的腸管及淋巴結(jié), 近端腸管殘端用荷包縫合線縫荷包并固定好置入的吻合器釘座,扎緊后放回腹腔, 縫合小切口重建氣腹, 術(shù)者將肛門(mén)擴(kuò)肛后自肛門(mén)插入吻合器手柄,對(duì)合吻合器釘座, 完成直腸－結(jié)腸端端吻合。⑤仔細(xì)檢查腹腔有無(wú)滲血, 吻合口有無(wú)滲漏, 然后用大量溫蒸餾水+5-Fu沖洗腹腔, 放置引流管, 關(guān)閉氣腹管, 放出腹腔內(nèi)氣體, 取出穿刺鞘, 與巡回護(hù)士逐一清點(diǎn)器械、紗布、縫針、敷料無(wú)誤后縫合傷口, 關(guān)腹后再次清點(diǎn)物品數(shù)目。

2.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

2.3.1 此類手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 手術(shù)室溫度低、術(shù)中輸液腹腔液體沖洗使身體熱量丟失多, 易致深部體溫降低；抑制了體溫調(diào)節(jié)中樞, 降低寒戰(zhàn)的閾值和血管收縮閾值［3］, 可導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)。應(yīng)在全麻后給患者留置肛溫探頭監(jiān)測(cè)體溫, 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)調(diào)節(jié)室溫, 常規(guī)用42℃蒸餾水沖洗, 必要時(shí)使用電熱毯進(jìn)行體表保溫, 能明顯減輕寒冷感, 減輕術(shù)后寒顫的發(fā)生。

2.3.2 CO2氣腹時(shí)氣壓過(guò)高及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)循環(huán)、呼吸等影響明顯。可造成的血液動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果是心率、血管外周阻力和中心靜脈壓的增高, 而心輸出量降低［4］, 并影響通氣功能, 還可導(dǎo)致皮下氣腫等意外事件。巡回護(hù)士應(yīng)調(diào)整CO2流量并觀察氣腹機(jī)的壓力, 維持腹壓10~14 mmHg, 勿超過(guò)15 mmHg。

2.3.3 用蒸餾水浸泡術(shù)中接觸過(guò)腫瘤的手術(shù)器械10 min, 使腫瘤細(xì)胞水腫壞死, 避免腫瘤細(xì)胞種植。

2.3.4 由于此類手術(shù)多為老年患者, 而老年直腸癌患者由于身體耐受力較差, 且存在多種慢性疾病, 易導(dǎo)致肺部感染、吻合口漏等并發(fā)癥［5］。因此, 圍手術(shù)期細(xì)心護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后極為重要。

3 結(jié)果

本組所有患者在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)理人員的密切配合下均順利完成手術(shù)操作, 術(shù)中生命體征基本平穩(wěn), 術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室(PACU)蘇醒或重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療；術(shù)中發(fā)生皮下氣腫7例, 未作特別處理自行緩解；術(shù)后并發(fā)癥少, 無(wú)皮膚壓瘡, 心、腦、肝、腎等重要器官功能正常,均康復(fù)出院。

4 討論

4.1 重視患者的心理護(hù)理 手術(shù)前患者心理健康水平是影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素, 根據(jù)患者的心理狀況應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理。針對(duì)患者均存在較嚴(yán)重的焦慮恐懼心理,巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行解釋和安慰, 態(tài)度親切, 語(yǔ)言通俗易懂, 減輕患者的不良心理, 幫助患者保持穩(wěn)定的情緒和良好的精神狀態(tài)［6］。巡回護(hù)士術(shù)前1 d應(yīng)訪視患者, 與患者溝通交流, 減輕患者緊張、恐懼心理, 使患者以平靜的心態(tài)迎接麻醉和手術(shù), 順利平穩(wěn)地度過(guò)圍術(shù)期。

4.2 做好手術(shù)器械準(zhǔn)備, 與醫(yī)生配合默契 腹腔鏡手術(shù)較復(fù)雜, 各器械設(shè)備較為精密貴重, 器械護(hù)士和巡回護(hù)士注意力高度集中；術(shù)前巡回護(hù)士需準(zhǔn)備好并能夠熟練連接和使用相關(guān)各種儀器設(shè)備；由于操作技術(shù)要求較高, 器械護(hù)士熟練掌握超聲刀、鈦夾、切割器、吻合器等儀器的性能及使用方法,了解直腸癌根治術(shù)的解剖知識(shí), 熟悉手術(shù)步驟, 準(zhǔn)確無(wú)誤傳遞器械、物品, 縮短手術(shù)時(shí)間以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

4.3 注意保護(hù)患者防止發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥 由于此類手術(shù)采用膀胱結(jié)石位, 手術(shù)過(guò)程中, 體位擺放合適及保護(hù)患者皮膚完整性非常重要；預(yù)防壓瘡是手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)［7］, 因此接觸患者床單要平整, 需放置軟墊防止骶尾部骨突處壓瘡；腳架腘窩處放軟墊, 避免壓迫時(shí)間過(guò)久導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷；妥善固定肩部, 頭墊頭圈, 避免皮膚受壓。

4.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌、無(wú)瘤操作原則, 防止感染及瘤細(xì)胞種植 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 為避免感染, 術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念,嚴(yán)格無(wú)菌、無(wú)瘤操作規(guī)程；器械護(hù)士要始終保持無(wú)菌區(qū)整潔,暫時(shí)不用的物品用無(wú)菌單覆蓋, 減少長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中；若手術(shù)中被鹽水或血液浸濕應(yīng)及時(shí)更換, 確保手術(shù)區(qū)的無(wú)菌狀態(tài)；腹腔鏡操作器械及切口處有腫瘤細(xì)胞, 其直接污染可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散［8］, 故注意加強(qiáng)無(wú)瘤操作, 可采取離斷腸管前, 應(yīng)先保護(hù)性隔離切口與其他組織, 以避免或減少腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移；關(guān)腹前用含5-Fu的溫餾水沖洗創(chuàng)面、腹腔等措施, 對(duì)提高預(yù)后及延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期更為重要。

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361003 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室