案例教學(xué)法結(jié)合微信平臺在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

孫洪贊，徐 臣，王曉明，盧再鳴，郭啟勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

一直以來，我國沒有規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，而醫(yī)學(xué)院校綜合教學(xué)質(zhì)量參差不齊，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生再教育程度不夠，大部分學(xué)生沒有具備較好的實踐能力就直接進入醫(yī)院工作，嚴重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)[1]?；谶@些問題，衛(wèi)生部于1993年發(fā)布《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，國家衛(wèi)計委于2014年發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，并從2015年起全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[2]。近年來,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已有了長足發(fā)展，但仍存在一些問題,如何在新形勢下提高培訓(xùn)質(zhì)量已成為工作重點[3]。我院醫(yī)學(xué)影像與核醫(yī)學(xué)科為國家級重點（培育）學(xué)科，承擔(dān)著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，從2012年開始招生，至今共招收放射科學(xué)員百余人，同時還完成了大量超聲以及其他臨床科室住院醫(yī)師在放射科的規(guī)范化培訓(xùn)工作。

眾所周知，21世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅速，涉及的知識繁多，且隨著多學(xué)科合作會診模式的興起，醫(yī)學(xué)影像學(xué)日益成為多學(xué)科合作會診中不可或缺的重要學(xué)科。這對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出了更高要求，注重學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)。研究表明，傳統(tǒng)基于授課的教學(xué)方法（Lecture-based Learning，LBL）很難使學(xué)員在較短時間內(nèi)掌握住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，也不會在臨床實踐中加以運用。案例教學(xué)法是以實際病例為先導(dǎo)、疑問為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)法[4]。微信是一個為智能終端提供即時通信服務(wù)的免費應(yīng)用程序，目前已經(jīng)成為大學(xué)生學(xué)習(xí)、生活的重要工具[5]。微信可以通過群聊功能實現(xiàn)學(xué)員之間或?qū)W員與教師之間的討論交流，也可以共享圖片、文字、公告、文件、網(wǎng)頁鏈接、流媒體等資料。近年來，我院放射科嘗試采用CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)方法，比傳統(tǒng)授課模式效果更好，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

我院放射科2018年4—5月參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員以及授課教師。其中醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員60人，非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)10人，共70人。本科室骨干教師7人，均為工作經(jīng)驗5年以上、晉升主治醫(yī)師3年以上的中級和高級職稱醫(yī)師。

1.2 方法

中文典型病例教學(xué)每周兩次，英文典型病例教學(xué)每周一次，節(jié)假日休息，中文病例授課15次，英文病例授課7次。討論研究的病例材料均為授課教師團隊在臨床實際工作中遇到的典型或疑難病例，并有患者入院以來比較詳細的相關(guān)檢查及診斷。具體教學(xué)模式如下。

（1）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地秘書建立微信群以及微信公眾號，邀請所有參加培訓(xùn)的學(xué)員及授課教師加入，組成放射科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)小組。

（2）課前準(zhǔn)備階段：提前一周通過微信群公告欄及公眾號發(fā)布課程安排，并由授課教師提出相關(guān)的問題，準(zhǔn)備講解病例的PACS系統(tǒng)檢查號。我院PACS醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)是獨立的教學(xué)專用服務(wù)器，由東軟集團公司負責(zé)前期軟件開發(fā)，放射科相關(guān)人員負責(zé)臨床典型影像病例庫的建設(shè)以及試題編寫、歸類等工作[6-7]。這徹底改變了傳統(tǒng)“膠片+燈箱”的教學(xué)模式，把臨床工作中遇到的典型病例傳輸至教學(xué)PACS系統(tǒng)中長期存儲，利用PACS系統(tǒng)可查詢到病例患者的一般情況、病史、檢查號以及患者既往和入院后所有的相關(guān)檢查，包括影像、病理檢查、手術(shù)記錄等。同時授課教師在微信群提供較為經(jīng)典的參考文獻供學(xué)員學(xué)習(xí)。

（3）授課階段：授課教師利用多媒體和具體病例講述患者住院以后主要的診斷及治療過程，包括放射、病理、超聲檢查與手術(shù)記錄等，進行不同時間段圖像的對比，并分析原因，同時提供疾病鑒別診斷的圖像。

（4）課堂討論階段：學(xué)員對講解內(nèi)容進行分析討論，針對授課教師在微信群中提出的問題，由不同學(xué)員進行回答，授課教師根據(jù)學(xué)員學(xué)習(xí)情況進行指導(dǎo)和歸納。

（5）課后拓展階段：在微信群里發(fā)起群投票活動，全體學(xué)員對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進行匿名評價，指出有創(chuàng)新的地方，同時提出改進要求。授課教師根據(jù)反饋，對其他教師的優(yōu)秀做法進行學(xué)習(xí)，對自己的不足之處進行改進，以此形成良性循環(huán)。每一次課程結(jié)束后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地秘書將課程相關(guān)文獻、PPT、病例號等整理在一個文件夾中，上傳到微信群，供學(xué)員及教師隨時查閱學(xué)習(xí)。

（6）微信應(yīng)用：在日常工作中，負責(zé)審核報告的教師可以在微信群中聯(lián)系學(xué)員，發(fā)送所審報告的檢查號和需要注意的問題。同時，如果發(fā)現(xiàn)具有代表性的病例，也可以在微信群中公布檢查號，供大家研究、討論。

1.3 教學(xué)效果評估

2018年4 月階段性住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程結(jié)束后，對70名學(xué)員及7名授課教師進行匿名問卷調(diào)查。將學(xué)員分為兩組，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)60名學(xué)員使用A卷，非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)10名學(xué)員使用B卷，授課教師使用C卷。問卷采用5級評分法，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別賦分5分、4分、3分、2分、1分。共發(fā)放A卷60份、B卷10份、C卷7份，有效回收A卷60份、B卷10份、C卷7份，回收率100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計，調(diào)查結(jié)果以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對放射科CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法的評價（見表1）

表1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對放射科CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法的評價（%）

2.2 非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對放射科CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法的評價（見表2）

表2 非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對放射科CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法的評價（%）

2.3 授課教師對放射科CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法的評價

表3 授課教師對放射科CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法的評價（%）

3 討論

3.1 放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特點及經(jīng)驗總結(jié)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)由解剖成像發(fā)展到了功能及分子顯像，由輔助診斷發(fā)展到了診斷兼治療（介入治療、核素治療等）。對于醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的學(xué)員來說，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是將枯燥繁雜的理論知識與實踐相結(jié)合的重要的畢業(yè)后教育，對于非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的學(xué)員來說，培訓(xùn)能使他們對放射科工作模式和流程有大致了解，知道影像檢查的應(yīng)用價值和局限性，從而改善與影像學(xué)醫(yī)師交流效果，提升自身綜合素質(zhì)。我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點是臨床影像思維及影像實踐能力，同時也注重交流、溝通、協(xié)作等人文素養(yǎng)培養(yǎng)。無論是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)還是其他專業(yè)學(xué)員，都強調(diào)實際工作能力培養(yǎng)，使其完成由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)化，為日后成為醫(yī)療專家奠定基礎(chǔ)。

我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教研室從2012年開始招生，目前已建立起有效的臨床科室住院醫(yī)師放射科輪轉(zhuǎn)帶教模式[8]，擁有完善的多媒體教學(xué)體系，如PACS系統(tǒng)、微信群等。同時，授課教師也是科室重點培養(yǎng)的醫(yī)、教、研骨干，多年來承擔(dān)留學(xué)生班、臨床醫(yī)學(xué)系（五年及七年制）、臨床醫(yī)藥學(xué)放射診斷及核醫(yī)學(xué)理論與實習(xí)教學(xué)任務(wù)，年授課量20學(xué)時以上，有豐富的教學(xué)和科研工作經(jīng)驗。

在教研室開展培訓(xùn)過程中，我們發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師，特別是剛進入規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師，通過死記硬背能夠取得不錯的理論考試成績，但是在實際臨床工作中思維僵化，經(jīng)驗缺乏，無法為患者提供有效幫助，同時對不典型、罕見病例了解不夠。非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員對放射科培訓(xùn)不重視，有違住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷。

因此，為了達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的，需采用更適合的教學(xué)方法。CBL教學(xué)法以案例為基礎(chǔ)，強調(diào)實踐能力培養(yǎng)，而微信突破了時間與空間限制，成為課前課后學(xué)員之間、師生之間感情及學(xué)術(shù)交流的紐帶。CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)方法既可以充分調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，還可以培養(yǎng)臨床思維能力等[9]。

3.2 CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)效果

3.2.1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員 本研究對60名醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員進行問卷調(diào)查，分別有80.0%、90.0%、80.0%的學(xué)員滿意CBL教學(xué)法、微信以及PACS系統(tǒng)的教學(xué)效果，高達96.7%的學(xué)生滿意三者的融合教學(xué)效果。學(xué)員認為這種混合式教學(xué)方法合理利用了資源，發(fā)揮了授課教師的作用，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了獨立思考能力，最重要的是提高了實踐能力、臨床思維以及交流、溝通、協(xié)作能力。其結(jié)果與其他輔診科室應(yīng)用CBL及微信教學(xué)法達到的教學(xué)效果類似[10]，實現(xiàn)了放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的。

3.2.2 非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員 非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)員在放射科培訓(xùn)時間較短，無法達到完成日常放射診斷工作的水平，診斷報告質(zhì)量也難以保證[11]。因此，讓學(xué)員在短時間內(nèi)了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床疾病診治過程中的應(yīng)用價值和局限性，促進與影像學(xué)醫(yī)師相互交流探討，提高自身綜合素質(zhì)，才是培訓(xùn)的重點。本研究對10名非醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)員進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，混合式教學(xué)方法激發(fā)了其對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，提高了臨床思維能力。

3.2.3 授課教師 師資隊伍是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要保證[12]。對7名授課教師進行問卷調(diào)查，結(jié)果提示授課教師認為混合式教學(xué)方法效果很好，充分利用了教學(xué)資源，加強了師生交流，提高了學(xué)生活躍度，同時促進了教師教學(xué)水準(zhǔn)的提升。教學(xué)中教師既是授業(yè)者又是學(xué)習(xí)者，需要在課前廣泛收集資料、查閱文獻、思考如何聯(lián)系臨床實際，在課后也需要進行反思。此外，教師還要在微信平臺上與學(xué)生實時互動，工作中遇到疑難病例實時分享、討論?？傊谑箤W(xué)生受益的同時，教師自身教學(xué)水平和綜合素質(zhì)也會得到提高。

3.3 CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法的局限性

CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法固然很好，但值得注意的是，該教學(xué)方法推廣有較多前提條件。其一，需要健全的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及豐富的病例資源支持。病例資源尤為重要，不但要有疑難病例、罕見病例、典型病例，而且病例相關(guān)檢查也要全面。其二，病例及相關(guān)文獻前期收集、PPT制作、問題設(shè)計需要耗費較多的精力和時間，大多數(shù)授課教師臨床任務(wù)繁重，沒有足夠的時間去完成。其三，對教師素質(zhì)要求較高，教師教學(xué)經(jīng)驗、理論水平、創(chuàng)新意識、偏好及喚醒學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的能力等都是影響教學(xué)效果的重要因素。

綜上所述，CBL結(jié)合微信平臺教學(xué)法應(yīng)用于我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中效果較好，未來發(fā)展重點在于師資力量的儲備和病例庫的完善，以進一步提高整體教學(xué)質(zhì)量?？傊覀冋J為這種教學(xué)模式值得在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。