腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前和全腹膜外途徑腹股溝疝修補術(shù)的應(yīng)用選擇

趙新華，孫長征

1.巨野縣大謝集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科，山東菏澤 274900；2.金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院普外科，山東濟(jì)寧 272200

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代，屬于一種新式腹股溝疝修補技術(shù)，有效性與安全性顯著。TAPP術(shù)（腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)）與TEP（腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)）屬于兩種常見的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)類型，但臨床上對這兩種手術(shù)方式的臨床療效存在有一定爭議[1-3]。為此，該研究選取該院2014年2月—2017年5月收治的82例腹股溝疝患者為研究對象，對其進(jìn)行對比性探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院接受治療的腹股溝疝患者中選取82例，以治療方式為依據(jù)，分為兩組，甲組患者平均年齡（62.56±5.69）歲，共 41 例，男性 25 例，女性 16 例；原發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝患者分別有2例、39例；股疝、直疝、斜疝患者分別有4例、12例、25例。乙組患者平均年齡（63.02±5.19）歲，共 41 例，男性 24 例，女性 17 例；原發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝患者分別有3例、38例；股疝、直疝、斜疝患者分別有3例、12例、26例。對比兩組基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與；年齡在25～85歲之間；能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；不能耐受手術(shù)；存在嚴(yán)重心肺疾?。淮嬖?次以上下腹部手術(shù)史。該研究所有患者均在自愿情況下簽署了知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

甲組（TAPP術(shù)）：應(yīng)用 Dion技術(shù)，在疝環(huán)上方2 cm的位置，從臍內(nèi)側(cè)韌帶開始，到髂前上棘，將腹膜弧形切開，進(jìn)入到腹膜前間隙中；嚴(yán)格遵循“從內(nèi)到外”的原則，從Bogros間隙開始，向Retzius間隙進(jìn)行解剖；確保腹膜前間隙上方超過聯(lián)合肌腱2 cm以上，內(nèi)下方一直到Cooper韌帶，外下方一直到“腹壁化”精索成分，內(nèi)側(cè)確保超過中線，將恥骨膀胱間隙充分暴露出來，外側(cè)一直到髂腰肌水平與髂前上棘水平，嚴(yán)格遵循“挑、撥、離、間”的原則，對疝囊進(jìn)行合理分離；內(nèi)環(huán)口直徑小于2 cm的斜疝以及直疝疝囊分離較為容易，對內(nèi)環(huán)口直徑在3 cm以上的斜疝疝囊進(jìn)行結(jié)扎處理，然后再將其橫斷；在肌恥骨孔平鋪補片，將其覆蓋起來，或者將其釘合在腹直肌背側(cè)、聯(lián)合肌腱、Cooper韌帶或者恥骨結(jié)節(jié)上，腹膜采用2-0可吸收縫線縫合，最后將手術(shù)切口關(guān)閉。

乙組（TEP術(shù)）：應(yīng)用 McKernan技術(shù)，在腹直肌后鞘內(nèi)采用直接鏡推法對腹膜前間隙進(jìn)行隧道式前行分離處理，將手術(shù)操作空間建立起來；嚴(yán)格遵循“從內(nèi)到外、從上到下”的原則，從臍下到恥骨聯(lián)合進(jìn)行解剖；內(nèi)環(huán)口直徑小于2 cm的斜疝以及直疝疝囊分離較為容易，對內(nèi)環(huán)口直徑在3 cm以上的斜疝疝囊進(jìn)行結(jié)扎處理，然后再將其橫斷；在肌恥骨孔平鋪補片，將其覆蓋起來，或者將其釘合在腹直肌背側(cè)、聯(lián)合肌腱、Cooper韌帶或者恥骨結(jié)節(jié)上，最后將切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

②對比兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)正?；顒訒r間、VAS（視覺模擬疼痛）評分。②對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括陰囊血腫、尿潴留、暫時性感覺神經(jīng)障礙、慢性疼痛。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料行 t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料行 χ2檢驗，以百分比（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

甲組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)正?；顒訒r間與VAS評分與乙組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）恢復(fù)正?；顒訒r間（d）VAS評分（分）甲組（n=41）乙組（n=41）t值P值65.25±16.25 68.02±17.03 0.562 4 0.174 5 7.05±1.26 8.02±1.06 0.789 5 1.000 0 3.12±1.45 3.35±1.25 0.659 8 0.817 5 4.26±1.05 4.52±0.69 0.721 5 0.723 6 2.02±1.15 1.96±1.26 0.419 8 0.058 9

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

對比可知，兩組患者陰囊血腫、尿潴留、暫時性感覺神經(jīng)障礙、慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，TAPP術(shù)與TEP術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的兩種金標(biāo)注術(shù)式，這兩種手術(shù)方式具有相同的基本原理，但手術(shù)入路方式存在差異[4-6]。TAPP術(shù)需要進(jìn)入腹腔，而TEP術(shù)不需要進(jìn)入腹腔，兩種手術(shù)方式均屬于腹膜前修補，均是在股疝、直疝、斜疝的發(fā)源地覆蓋足夠大的補片，以此來對其進(jìn)行修復(fù)，能對再發(fā)疝與遺漏疝進(jìn)行有效預(yù)防，相較于以往臨床上所用的無張力疝修補術(shù)更具科學(xué)性。TAPP疝修補術(shù)具有較大的操作空間，清楚的解剖標(biāo)志物，能對疝內(nèi)容物與隱匿疝進(jìn)行有效觀察，容易掌握相關(guān)手術(shù)技巧。一般而言，相較于TAPP疝修補術(shù)，TEP疝修補術(shù)的手術(shù)難度稍大[7-9]。TEP疝修補術(shù)不需要對腹膜進(jìn)行縫合，適用于直疝、疝囊體積小、發(fā)病時間短的腹股溝疝患者，而難復(fù)疝、嵌頓疝、補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝患者則適合采用TAPP疝修補術(shù)進(jìn)行治療。該研究分別采用以上兩種手術(shù)方式對腹股溝疝患者進(jìn)行治療后得知，兩組患者臨床效果[手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)正?；顒訒r間與VAS評分TAPP組患者為 ：（65.25±16.25）min、（7.05±1.26）mL、（3.12±1.45）d、（4.26±1.05）d、（2.02±1.15）分和 TEP 組分別為（68.02 ±17.03）min、（8.02 ±1.06）mL、 （3.35 ±1.25）d、（4.52±0.69）d、（1.96±1.26）分。（t=0.562 4、0.789 5、0.659 8、0.721 5、0.419 8,P＞0.05），和術(shù)后并發(fā)癥（陰囊血腫、尿潴留、暫時性感覺神經(jīng)障礙、慢性疼痛）均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與實踐例數(shù)偏小、臨床開展吸取相關(guān)教訓(xùn)有關(guān)。既然TAPP術(shù)與TEP術(shù)臨床效果及并發(fā)癥都大致相近，如何選擇，該研究認(rèn)為，TAPP術(shù)對手術(shù)者新手是首選、對復(fù)發(fā)疝及腹股溝部有疤痕的患者首選；TEP術(shù)對腹腔鏡熟練手術(shù)者、闌尾炎術(shù)后等下腹部手術(shù)后患者為優(yōu)先選擇。孫中偉等[10]回顧性分析了645例763側(cè)腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)患者臨床資料，TEP組和 TAPP組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、慢性疼痛、復(fù)發(fā)、感染 等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血清腫TEP組發(fā)生率高于TAPP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。這進(jìn)一步論證了該研究結(jié)果。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前和全腹膜外途徑腹股溝疝修補術(shù)均能夠用來有效治療腹股溝疝，存在各自的優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師要結(jié)合患者實際病情，合理選擇手術(shù)方式對其治療。