護生循證學(xué)習(xí)中遇到的困難與學(xué)習(xí)效果的質(zhì)性研究

循證護理教學(xué)是將循證的觀念和能力傳授給學(xué)生的教學(xué)。循證能力是一項復(fù)雜的能力，是文獻檢索與評價、科研設(shè)計、統(tǒng)計分析等多種能力的綜合體現(xiàn)[1-3]。如果能了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中所遇到的困難，則能在今后教學(xué)中做出針對性的指導(dǎo)。本研究將循證融入護理技能教學(xué)，實施10次循證教學(xué)干預(yù)后，用質(zhì)性研究方法探查學(xué)生在學(xué)習(xí)中遇到的困難，并了解學(xué)生對循證學(xué)習(xí)效果的自我評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究總體為澳門某學(xué)院二年級全體護理本科生59人，其中女49人，男10人，平均年齡20.3歲。根據(jù)立意抽樣法，抽取教學(xué)過程中表現(xiàn)積極、有良好交流能力的學(xué)生接受訪談。當訪談進行到第13人時，資料飽和；受訪者編號為S1～S13。

1.2 研究方法

總共實施干預(yù)10次，包括2部分。①7次護理技能課，在1年級《基礎(chǔ)護理學(xué)》的基礎(chǔ)上，教授7種護理技術(shù)，包括：輸血、胸腔閉式引流的護理、氣管切開護理、中心靜脈壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、結(jié)腸造口護理和心肺復(fù)蘇等。②3個臨床單位實習(xí)，包括對所學(xué)過的所有護理技能的實踐。學(xué)校教學(xué)階段的循證題目以技能課教授之護理技能為中心，臨床實習(xí)階段的循證題目圍繞實習(xí)科室病人護理問題。每次干預(yù)針對1個循證題目。每1位導(dǎo)師負責指導(dǎo)1組(約6名或7名學(xué)生)，以小組為單位完成循證過程。每次干預(yù)包括：在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，確定循證問題、檢索證據(jù)、篩選證據(jù)、評價證據(jù)、得出結(jié)論，并分析該結(jié)論的臨床適用性等，并將以上過程撰寫成循證報告；每次干預(yù)過程持續(xù)2周。

1.2.1 資料收集方法

采用面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方式收集資料。首先根據(jù)研究目的，初步擬定訪談大綱。然后選擇2名對象進行訪談，根據(jù)訪談的情況對訪談大綱進行調(diào)整和確認。確認的訪談大綱內(nèi)容是：①你在循證學(xué)習(xí)中遇到什么困難嗎？②你自己覺得從循證實踐中學(xué)到了什么？訪談內(nèi)容約1 h。訪談前告知研究對象本研究的目的，獲得知情同意后使用錄音記錄的方式記錄訪談過程。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容逐字進行轉(zhuǎn)錄。采用Colaizzi內(nèi)容分析7步法對資料進行分析：①轉(zhuǎn)錄并反復(fù)閱讀訪談記錄以獲取對資料的整體認識；②提取有意義的陳述；③將從有意義陳述中整理出的要點進行編碼；④將編碼匯集為主題；⑤對研究結(jié)果進行詳細、完整的描述；⑥確認現(xiàn)象的根本架構(gòu)；⑦返回研究對象處進行核實。

2 結(jié)果(見表1)

表1 研究所獲得主題與副主題

2.1 尋找循證問題

2.1.1 就某個護理問題去查詢證據(jù)是必須的

有幾位護生表示，查詢證據(jù)是他們已經(jīng)有的習(xí)慣，覺得這樣應(yīng)對問題的態(tài)度才是科學(xué)的；而針對病人的護理問題則更需謹慎，因此查詢證據(jù)是必須的。S1：“教科書上的知識可能更新比較慢”。S5：“來源于個人經(jīng)驗的專家意見未必就是科學(xué)的，而且也不一定適合我的病人”。有護生認為，以前查詢證據(jù)的方法比較粗略”。S12：“也就是上網(wǎng)瀏覽一下相關(guān)資料，而循證實踐的查詢證據(jù)則要正式、規(guī)范很多”。

2.1.2 在病房實習(xí)時比較容易發(fā)現(xiàn)護理問題

教育者希望護生要有好奇心去尋找護理問題，這樣會使護生的學(xué)習(xí)變得更為主動。循證教學(xué)會推動護生去發(fā)現(xiàn)病人的護理問題，S9：“開始覺得好像沒什么問題，但是因為要做作業(yè)，總在想‘有什么問題可以做報告??？’后來也就慢慢習(xí)慣了，好像要發(fā)現(xiàn)問題也比較容易了，覺得挺多問題可以研究的”。所有護生認為，進入臨床實習(xí)護理真實病人，發(fā)現(xiàn)護理問題并不難。S7：“到醫(yī)院實習(xí)時尋找問題沒有難度，因為面對一個真正的病人，其實有很多想要知道的方面”。S8護生則表示：“因為問題是自己找的，學(xué)起來比較有興趣”。

2.1.3 不能確定護理問題是否具有研究的價值

護生雖然能找到護理問題，但卻常常認為問題太細微，不知道值不值得去研究。比如“對于胸腔閉式引流的病人使用擠通鉗(milking forceps)是否會增加感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生”。S2表示：“擔心這樣的問題會不會太細微了，根本不值得去探究呢？”而S10則希望：“在確定問題的時候，老師能夠有所指引，讓我們能肯定這個問題的臨床意義”。有的護生則表示，面對病人有多個護理問題時感到很茫然，S3：“當病人有一堆問題需要解決的時候，哪一個問題是最重要的呢，如果老師能提示一下會使我們比較有方向”。

2.2 文獻檢索

2.2.1 習(xí)慣于使用網(wǎng)絡(luò)搜索引擎，難以熟練使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索文獻

一方面由于網(wǎng)絡(luò)搜索引擎功能日益完善，另一方面，人們也越來越習(xí)慣于在互聯(lián)網(wǎng)上分享自己的學(xué)術(shù)成果，因此，使用網(wǎng)絡(luò)引擎搜索資料便捷而有效，所有護生都表示習(xí)慣使用網(wǎng)絡(luò)搜索引擎。S2：“現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)引擎的搜索能力好強大，用谷歌等就可以直接搜到PubMed的資料”。S8同學(xué)表示：“在使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫之前，我都會使用網(wǎng)絡(luò)引擎先試試，獲得的資料能夠給我一個粗略的整體印象”。雖然本研究之前護生曾經(jīng)學(xué)習(xí)過科學(xué)數(shù)據(jù)庫的使用，但是不少同學(xué)仍舊表示，“不習(xí)慣使用，因為檢索出來的文獻都好模糊”(S6)，甚至“不會使用，好麻煩，因為要去勾好多選項才能檢索”(S4)。有護生提道，“每個數(shù)據(jù)庫的檢索界面都不一樣，要看半天才能明白”(S13)。經(jīng)過了10次循證教學(xué)干預(yù)后，有護生提到：“對科學(xué)數(shù)據(jù)庫的檢索熟悉一點了”(S12)。

2.2 閱讀相關(guān)文獻的工作量非常大

在護生使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫時，要求護生首先要“查全”。有幾位護生提到，檢索出來的文獻多，“其實要一篇一篇讀懂，真的是好難啊”(S1)。S5：“有好多文獻，每一篇都是十幾頁英文啊，好不容易讀懂了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其實對于解決我的問題沒有什么幫助，好沮喪”。“有些科學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索出來的資料重復(fù)率好高，可能因為是英文文獻，我又不是一眼就能看出來是同一篇文獻，要比對半天，真的好麻煩！”(S7)

2.3 文獻評價

2.3.1 閱讀并理解科學(xué)文獻困難

通常護生對中文文獻的理解沒有難度，但是對于從英文數(shù)據(jù)庫中獲得的英文文獻，許多護生都表示非常困難。S4：“其實要完全理解真是好難啊！我常常看完一篇文章，結(jié)果還是完全不知道作者在講什么”。許多護生都期望老師能給予指導(dǎo)，S6：“其實不用每一篇都講，老師能挑一篇出來詳細講一下就好了”。

2.3.2 能夠嘗試以護理科研設(shè)計原則/統(tǒng)計學(xué)原理來檢驗文章質(zhì)量

多個護生提到，循證實踐的過程有助于《護理科研》和《統(tǒng)計學(xué)》等科目的學(xué)習(xí)。S5：“課堂上學(xué)了科研原則，現(xiàn)在我可以用這些原則去檢驗文章的科學(xué)性，其實這樣做了之后，我才算是真正學(xué)懂了科研設(shè)計原則”。S8：“我會先不看作者使用的統(tǒng)計方法，自己選擇統(tǒng)計方法，再與作者的方法比對，如果不一致就會去翻統(tǒng)計書”。S7：“現(xiàn)在我看文章的結(jié)果不再只是看最后的結(jié)果了，我會一條一條地去仔細看統(tǒng)計數(shù)據(jù)是否合理”。

2.3.3 證據(jù)分級系統(tǒng)是科學(xué)的

多個護生提到，對證據(jù)分級系統(tǒng)的是接受的。S5：“以前我覺得來自大學(xué)、政府網(wǎng)站的資料或許可信吧，現(xiàn)在我知道了，其實是有科學(xué)標準去判斷的”。S6：“我覺得有一個這樣的證據(jù)論證強度體系挺好的，不然大家的意見不一致的時候怎么辦呢？”S11則認為：“我覺得這個證據(jù)論證強度體系跟科研設(shè)計原則是非常一致的”。S12：“以前我比較喜歡看綜述，覺得看一篇就可以掌握好多信息；現(xiàn)在知道來自于試驗性研究的證據(jù)論證能力比較強，所以我也開始多一些看論著了”。

2.3.4 能以評判性的態(tài)度對待科研文獻

在對文章的深入理解基礎(chǔ)上，有同學(xué)提到，“原來雜志上的文章也可以有錯的(S4)” 。“老師教我們?nèi)ピu價雜志上的文章，原來我也可以做到的！”(S9) S11：“以前總覺得來自于知名學(xué)會、大學(xué)、發(fā)達國家的研究結(jié)果可能比較可信吧？現(xiàn)在我知道，對文獻質(zhì)量的評價是以科研設(shè)計原則為依據(jù)的”。

2.4 得出循證結(jié)論

2.4.1 理解循證結(jié)論的科學(xué)性

2年級護生，尚未完成《統(tǒng)計學(xué)》的學(xué)習(xí)，因此本次研究的循證教學(xué)干預(yù)并未將重點放在循證統(tǒng)計方法的學(xué)習(xí)上，而是將循證實踐中統(tǒng)計處理的原理教授給護生。經(jīng)過學(xué)習(xí)，大部分護生都表示，能夠理解循證結(jié)論的科學(xué)性。S11：“我以前就覺得很奇怪，為什么循證可以把不同的研究合并起來，現(xiàn)在我明白了?！盨12：“原來眾說紛紜也是有解決辦法的?！盨9：“現(xiàn)在我也能嘗試去閱讀一些系統(tǒng)評價的文獻了”。

2.4.2 考慮循證結(jié)論對于病人的適用性

循證護理實踐的3要素之一就是要“考慮病人的個體情況及病人的意愿”。有護生表示，科研結(jié)論是否適合于自己的病人，是他們首先要考慮的問題。S12：“雖然我們查到的資料顯示音樂能紓緩癌癥晚期病人的疼痛，但還是要考慮自己的病人是否能接受？比如我自己的病人，對聲音刺激非常敏感，喜歡寂靜，那我就不會用音樂了”。

2.4.3 考慮循證結(jié)論的臨床適用性

如果遇到得出的循證結(jié)論，與目前醫(yī)院實施的方法不同時，護生的態(tài)度都是謹慎的，認為應(yīng)該首先尊重和遵守目前醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)有的操作規(guī)范。S13：“我肯定不會突然就用這個結(jié)果啦！”S9：“我會跟高年資的護士請教，也會跟護士長報告，看大家可不可以一起討論一下，究竟應(yīng)該怎么做?！盨2：“我自己研究出來的結(jié)果當然希望能真正用在病人身上啦，但是我一定會先聽聽護士和老師的意見”。

3 討論

3.1 循證學(xué)習(xí)能啟發(fā)護生發(fā)現(xiàn)護理問題

能夠察覺問題的存在，是解決問題的第一步。循證教學(xué)能培養(yǎng)護生對于病人問題的敏感度，使護生帶著追尋問題的眼睛去學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)評判性思維[4]。發(fā)現(xiàn)病人的護理問題后，需要根據(jù)PICO原則[研究對象(participant)，干預(yù)措施(intervention)，對照(comparison)，結(jié)果指標(outcome)]進行整理[5]，將其轉(zhuǎn)換一個循證問題。這個過程是厘清護生思維的過程，將臨床問題提升到了科學(xué)研究的高度，并為下一步的文獻檢索指示方向。本研究發(fā)現(xiàn)，護生常常不確定自己找到的護理問題是否具有臨床價值，這一點提示教育者，在分析問題的臨床價值方面需要給予指導(dǎo)，教育者應(yīng)盡量采取積極鼓勵的態(tài)度，或許有的問題看來瑣碎，若能幫病人解決困難就有研究的價值；而且在循證學(xué)習(xí)中，從難度小的循證問題開始，能在一定程度上減少工作量，而護生同樣能在循證實踐過程中鍛煉能力。如“在預(yù)防切口感染方面，使用生理鹽水或碘附洗氣管切開口是否具有同樣的效果”，就比“音樂療法對于緩解癌癥末期病人焦慮情緒的效果”更適合2年級的護生。前一個問題牽涉要點少：生理鹽水、碘附、氣切口感染，相對簡單；而后一個問題，包括不同音樂類型、不同癌癥病人、不同干預(yù)方法、焦慮情緒的評估等要點，難度較大。循證學(xué)習(xí)之初，面對病人的多個護理問題，導(dǎo)師可以讓護生先把病人所有的護理問題列出來，然后引導(dǎo)護生將最重要的護理問題找出來作為研究對象，訓(xùn)練護生對重要問題體察的敏感度[6]。如面對同時有呼吸困難、知識缺乏、食欲差、社交隔離等護理問題的病人，導(dǎo)師應(yīng)首先引導(dǎo)護生將研究的重點放在“采取什么樣的護理措施能夠緩解病人的呼吸困難”上。

3.2 循證學(xué)習(xí)能訓(xùn)練護生使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫

雖然護生也擔心來自網(wǎng)絡(luò)引擎的資料質(zhì)量可能不可靠，但又對使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫感到困難。分析原因主要有4點：①使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫需要選擇一系列檢索條件；②多數(shù)科學(xué)數(shù)據(jù)庫為英文界面，收錄文章的語言為英文；③科學(xué)數(shù)據(jù)庫較多，而各數(shù)據(jù)庫收錄的文獻有很大的重疊；④科學(xué)數(shù)據(jù)庫收錄的文章均是學(xué)術(shù)性文章，比從網(wǎng)絡(luò)引擎中獲得的類似科普性質(zhì)的文章更難理解。針對護生的困境，可以在確定循證問題后，導(dǎo)師帶領(lǐng)護生在某一數(shù)據(jù)庫中進行檢索以做出切實的示范。此外導(dǎo)師可以根據(jù)具體的問題，限定1個或2個數(shù)據(jù)庫要護生進行檢索，以減少工作量。本次研究，護生報告進過循證實踐，他們使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫的能力有所增強。類似的研究報告表明，循證實踐能增強護生使用資訊科技的能力[7-8]。

3.3 循證學(xué)習(xí)能提升護生對科研論文的理解力

本研究過程中并未對護生閱讀文獻進行指導(dǎo)，或許高估了護生對英文科學(xué)文獻的理解力。有相當多受訪者都提到，要理解文獻很困難。建議導(dǎo)師嘗試用指導(dǎo)閱讀法解決這個困難。即每個循證問題，導(dǎo)師可以選一篇文章作為例子，帶領(lǐng)護生一起閱讀，讀完了一起討論這篇文章的主要內(nèi)容及架構(gòu)，使護生在循證實踐中逐步熟悉科學(xué)論文的書寫格式，掌握更多的護理學(xué)英文專業(yè)詞匯，提高理解科學(xué)文獻的能力。

3.4 循證學(xué)習(xí)能加深對護理理論知識的理解

評價文獻質(zhì)量是循證實踐中的重要步驟。將學(xué)過的科研設(shè)計原則、統(tǒng)計學(xué)原理，作為評價文獻的標準，而科研文獻也就是將這些原則具體化的最好呈現(xiàn)，使護生更深入地理解這些抽象的原則。有研究報告，循證實踐能夠提升護生對科研知識的掌握程度和認知能力[9]。而病人的問題，往往是牽涉多個系統(tǒng)、多個疾病、多種護理技術(shù)的綜合性要求，例如高血壓病人糖尿病足的護理，就包含了高血壓病人的護理、糖尿病病人的護理和傷口護理等，護生能從循證實踐中，將在學(xué)校學(xué)習(xí)的各種理論知識進行融會貫通。趙繼英等[10-11]研究顯示，循證教學(xué)能提高護生理論考試的成績。

3.5 循證學(xué)習(xí)能訓(xùn)練護生用批判性的態(tài)度評價科研論文

評判性思維是循證實踐的基本思維方法之一[12-13]。循證教學(xué)對于建立護生評判性思維的效果，得到較多的研究支持，李斌等[14]研究報告，進過循證教學(xué)的護生都認為即使發(fā)表在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志上或者著名專家的論文也需要對其進行科學(xué)性評價。何花等[15]研究表明，循證實踐能培養(yǎng)護生的評判性思維能力?！氨M信書不如無書”，讓護生依據(jù)科學(xué)標準去評價文獻，使護生明白，即使是科研雜志上的文章也可能是有錯的，評價文獻的治療并非只看文獻的出處，培養(yǎng)護生恪守科學(xué)原則的評判性態(tài)度，不盲目地迷信任何形式的權(quán)威。

3.6 循證學(xué)習(xí)能引導(dǎo)就科研論據(jù)對自己病人適用性的思考

每次干預(yù)，導(dǎo)師都會引導(dǎo)護生將循證結(jié)果告訴病人，或向病房高年資護士請教。教導(dǎo)護生運用科研結(jié)果解決病人的護理問題，這才是科研的根本目的。

4 小結(jié)

從本次研究可以看出，要建立起護生循證以及證據(jù)分級的觀念是并不困難的。比較困難的是，培養(yǎng)護生使用科學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索資料的習(xí)慣，以及提高護生理解科研文獻的能力。本科護理教育中雖未納入專門的循證教學(xué)課程，但是可以看到，循證實踐的過程實際上可以起到將各科護理知識融會貫通、將科研與臨床聯(lián)系起來的紐帶作用。