糖尿病視網膜病變病人玻璃體切割術后再出血危險因素的系統(tǒng)綜述

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糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病病人中常見的眼部并發(fā)癥，也是病人視力下降的主要原因。目前，臨床上主要的治療干預手段為玻璃體腔注藥、視網膜光凝、玻璃體切除術等[1]。然而DR病人術后最常見的并發(fā)癥為玻璃體切除術后再出血(postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage，PDVH)，指玻璃體切除術后玻璃體腔清晰，病人視力提高后再次發(fā)生的玻璃體出血，且滿足2個條件：①視力下降；②間接檢眼鏡下不能辨清視網膜血管[2]。多數病人發(fā)生于術后4周～6周。有研究報道，DR病人術后再次出血的發(fā)生率可達4.6%～37.8%[3-4]，發(fā)生時間多為術后6個月內；國外研究中PDVH發(fā)生率為24.0%～45.2%[5-6]。嚴重的玻璃體出血不僅影響病人視力的恢復，且可造成青光眼或視網膜脫離等嚴重并發(fā)癥。但PDR病人術后出血的確切原因尚不清楚，通常認為是周邊玻璃體周圍殘存的纖維血管組織或視網膜出血部位的出血凝塊溶解導致，與病人全身性因素之間的關系尚不清楚。為有效預防PDVH，需要對其危險因素有明確認識，因此本研究采用系統(tǒng)評價方法對國內外有關PDVH的相關研究進行綜合分析，旨在評價與術后再次出血有關的主要危險因素，以期為DR病人的照護、管理和健康指導提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本系統(tǒng)評價檢索了中文及英文公開發(fā)表的原始研究。以英文關鍵詞“diabetic retinopathy,vitrectomy,postoperatively/postoperative/postoperation,rebleeding/hemorrhage/bleeding/haemorrhagia,vitreous hemorrhage,risk factors”計算機檢索Cochrane Library、Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute Library)、MEDLINE、EMBase、CINAHL；以中文關鍵詞“糖尿病視網膜病變、玻璃切除術、出血”，計算機檢索中國知網數據庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBMdisc)及萬方學術期刊全文數據庫。檢索時間均為建庫至2017年。文獻檢索步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關的系統(tǒng)評價或Meta分析；②檢索MEDLINE、EMbase、CINAHL、CNKI、CBMdisc、VIP等中文、英文數據庫，檢索原始研究，并對所獲得的文獻題目、摘要、關鍵詞、主題詞等進行分析，進一步確定文獻檢索的關鍵詞；③運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行檢索，如果摘要符合納入標準，則查找并閱讀全文；④對檢索到論文的參考文獻進一步檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究設計：病例對照研究、隊列研究、描述性研究；②研究對象：DR術后病人。

1.2.2 排除標準

①無法提取數據的文獻；②重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻質量的評價

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的文獻質量評價標準[7]對納入的研究進行質量評價，主要評價樣本的選擇、混雜因素的控制、研究對象的隨訪及失訪對象的意向性分析、研究結果的測量及分析等。所有文獻的質量評價由2名經過JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心培訓的研究員獨立完成。根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。如果有爭議，請第3方參與討論。

1.4 資料提取

通過閱讀納入研究全文，進行資料提取，內容包括：作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)、研究對象的基本資料、隨訪時間、PDVH發(fā)生率及發(fā)生時間、研究結果及結論等。

1.5 統(tǒng)計學方法

首先判斷納入的各項研究之間是否存在異質性，對于無臨床異質性且符合文獻質量評價標準的研究采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。根據I2檢驗判斷是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%則認為各研究間具有同質性，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%，則分析其異質性來源，并采用隨機效應模型進行分析。若無法判斷異質性的來源，或文獻的研究內容及方法差異較大，則不進行Meta分析，僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻962篇，其中英文391篇，中文571篇，剔除重復發(fā)表、交叉的文獻及明顯不符合納入標準的文獻528篇，經閱讀文題和摘要，再排除343篇，閱全文排除研究對象不符、數據不全、質量低下的文獻74篇，最終納入文獻17篇。其中，中文文獻13篇，英文文獻4篇(文獻納入及篩選流程見圖1)。共研究DR術后病人2 752例2 970眼，PDVH 640眼。納入文獻的一般情況見表1。

圖1 文獻納入及篩選流程

表1 納入研究的一般資料

(續(xù)表)

納入研究研究設計樣本量性別年齡歲資料收集時間發(fā)生例數(%)發(fā)生時間影響因素Soto-Pedre2005[12]病例對照研究玻璃體切除術后病人68眼,病例組19例,對照組49例病例組:男5例,女14例;對照組:男12例,女37例病例組66.4±10.3,對照組63.0±15.06個月19例(27.9)26.0%術后10 d內,57.9%術后60 d內,94.7%術后90 d內。Logistic多元回歸分析:虹膜新生血管(OR=9.8,P=0.03),下肢截肢(OR=8.3,P=0.024)術前3個月內服用降壓藥(OR=0.2,P=0.04);保護性因素:降壓藥李恒2016[13]描述性研究行玻璃體切割的117例病人143眼男:52例67眼女:65例76眼59.14±5.263個月～6個月16例17眼(11.89)93 d±11 d視網膜光凝不足8例;新生血管4例;血管殘端出血2例;切口出血:1例;原因不明:2例葛曉芳2015[14]描述性研究視網膜術后DR病人147例162眼男:69例75眼女:78例87眼43.00±7.523個月至2年21例21眼(12.96)94.74%在6個月之內殘留血管膜殘端出血3眼;視網膜/視盤新生血管出血6眼;三通道玻璃體切除術鞏膜切口內出現(xiàn)新生血管7眼;眼內激光不足4眼;視網膜靜脈阻塞1眼; 取硅油術后2眼;原因不明2眼顏華2007[15]描述性研究玻璃體切除術后PDR病人302例315眼男:142例女:160例38～723個月～48個月 32眼(10.00)術后1 d～210 d鞏膜切口纖維血管向內生長28%;視盤表面殘存新生血管膜或血管殘端處理不當19%,視網膜激光光凝不足22%;視網膜表面新生血管膜剝除不徹底9%;視網膜靜脈堵塞6%;外力作用16%(咳嗽、惡心嘔吐、吃較硬的東西及過早大運動量活動)王桂云2005[16]描述性研究行玻璃體切割的PDR病人42例48眼男:19例20眼女:23例28眼56.40±4.206個月～40個月8眼(16.7)術中激光量不足,范圍不充分3(37.5%);視盤新生血管1(12.5%);纖維血管膜殘端2(25%);晶切術后1(12.5%);前部玻璃體纖維血管增生1(12.5%)周海英2002[17]描述性研究行玻璃體切割的182例PDR病人(198例),PVH者16例PVH者男:14例女:2例39～68 1個月至1.5年16例17眼(8.59%)94.1%術后1個月內纖維血管膜殘端出血 52.9%; 視網膜新生血管滲血17.6%;前玻璃體纖維血管增生5.9%; 視網膜切開5.9%;視網膜裂孔5.9%;原因不明11.8%陳晶華2000[18]描述性研究PDR術后病人297例,出血病人91例100眼男:44例女:47例24～75 2個月至5年91例100眼(30.64)88.0%術后6個月內視網膜中央靜脈阻塞2.0%;視網膜新生血管13.0%;纖維血管膜殘端39.0%;新生血管性青光眼9.0%;白內障術后12.0%;取油后7.0%;激光量不足6.0%;原因不明13.0%Shi2012[19]描述性研究PDR玻璃體切除術后病人236例292眼,PVH再次手術病人41例48眼男:22例24眼女:21例26眼24～752個月～12個月50眼43例(17.12)80.0%為術后62.5 d±32.8 d視網膜新生血管慢性滲血(47.1%),纖維血管膜殘存(12.8%),鞏膜切口處纖維血管組織生長(4.3%),虹膜新生血管和新生血管性青光眼(4.3%),視網膜靜脈閉塞(2.8%),視網膜裂孔(8.1%),低灌注視網膜病變(4.3%),視網膜造孔術(1.4%),脈絡膜上腔出血(1.4%),真性紅細胞增多癥(1.4%),原因不明(12.8%)李九可2015[20]描述性研究PDR術后出血病人76例76眼男:41例女:35例52.10±8.802周至3個月(16.41)術后1周內術前未行PRP為術后出血危險因素[OR=0.59,95%CI(0.27,15.22)]

2.2 納入研究的質量評價(見表2、表3)

表2 納入病例對照研究的質量評價(JBI 2008)

表3 納入描述性研究的質量評價(JBI 2008)

2.3 DR術后再次出血的危險因素

2.3.1 病人全身性因素

共有8項研究[3,6-12]報道了PDVH相關的全身性因素。①血糖：萬晶[8]對311例PDR術后病人的資料進行多因素回歸分析，結果提示高血糖是PVH的重要獨立危險因子之一，隨機血糖[OR=1.754，95%CI(1.445，2.130)]、糖化血紅蛋白[OR=1.749，95%CI(1.426，2.144)]。王葉楠等[3]研究中有4例病人因血糖控制欠佳而發(fā)生術后再出血。滕賀等[11]研究提示血糖(OR=1.952，P<0.05)。②血壓：萬晶[8]研究顯示，收縮壓[OR=1.084，95%CI(1.059，1.110)]，合并高血壓[OR=1.215，95%CI(1.137，1.299)]。孫哲等[9]研究顯示，病人術后再出血的重要危險因素為血壓波動比、收縮壓、收縮壓波動比，OR值分別為0.075，1.345，2.034。滕賀等[11]研究也發(fā)現(xiàn)高收縮壓為其危險因素(OR=1.004，P<0.05)。Wakabayashi等[5]于2017年對85只術眼進行回顧性研究，單因素分析結果顯示，高血壓是病人術后玻璃體出血的危險因素(OR=11.9，P=0.002)，但Logistic多因素分析結果并無意義。Soto-Pedre等[12]指出病人術前3個月內服用降壓藥為術后再出血的保護因素(OR=0.2，P=0.04)。③疾病程度：萬晶[8]指出糖尿病病程[OR=1.343，95%CI(1.223，1.476)]也是術后再出血的獨立危險因素。王子君等[10]對46例術后玻璃體出血的病例進行分析，晚期病人發(fā)生再出血的風險較高，再出血的發(fā)生與病人疾病程度存在一定關系。滕賀等[11]對130例術后病人進行回顧性分析，Logistic回歸分析研究結果顯示，糖尿病病程是PDR病人術后再出血的危險因素之一(OR=1.471，P<0.05)。④糖尿病腎病/蛋白尿：Wakabayashi等[5]指出蛋白尿是病人術后再出血的危險因素(P=0.04)。

2.3.2 局部因素

PDVH的發(fā)生可能與病人的眼底的病理改變有關，主要表現(xiàn)為以下幾個方面。①高視網膜灌注壓：高視網膜灌注壓[OR=1.190，95%CI(91.120，1.265)][8]。滕賀等[11]研究發(fā)現(xiàn)PDR病人術后視網膜灌注壓升高會導致玻璃體切除術后再出血風險增大(OR=1.242，P<0.05)。②視網膜新生血管/虹膜新生血管：9項研究[3-4,6,13-18]均報告了病人術后再出血部分的原因為視網膜新生血管。Wakabayashi等[5]指出術前即存在的虹膜新生血管也是術后再出血的危險因素(OR=27.4，P=0.003)。Soto-Pedre等[12]研究也顯示，術前虹膜新生血管病人術后發(fā)生再出血風險高(OR=9.8，P=0.03)。③低眼壓：Lee等[6]研究顯示，術后病人早期出血的獨立危險因素為術后低眼壓[OR=11.20，95%CI(1.89，66.50)]。④低灌注視網膜病變/視網膜靜脈阻塞：視網膜靜脈阻塞[4,15,18-19]、低灌注視網膜病變[19]也是病人術后出血的部分原因；⑤玻璃體腔血管內皮生長因子：Wakabayashi等[5]Logistic回歸分析的結果提示，玻璃體腔血管內皮生長因子濃度較高是術后再出血的危險因素(OR=20.8，P=0.003)。

2.3.3 治療性因素

PDVH相關的治療性因素主要為玻璃體腔填充物、取硅油術后、視網膜光凝術等。①玻璃體腔填充物：萬晶等[8]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔填充硅油為PDVH的保護性因素[OR=0.261，95%CI(0.160～0.426)][8]。王子君等[10]也指出采用不同填充物，術后玻璃體再出血情況可能不同，氣體填充與硅油填充之間PDVH發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)。滕賀等[11]研究結果類似，玻璃體腔填充硅油為其保護因子(OR=0.276，P<0.05)。Lee等[6]對病人術后反復出血進行單因素分析，結果提示為玻璃體腔填充(OR=3.03)。②取硅油術后：陳晶華等[18]指出部分病人取出硅油，術后可能會再出血；③視網膜光凝：共有7項研究[4,13-16,18,20]報道了術后出血與視網膜光凝術的關系，若術前未行視網膜光凝術、術中激光量不足、范圍不充分，病人術后可能容易出血。

2.3.4 其他

PVH的危險因素不局限于以上3種，還可能與病人術后的生活、運動有關。顏華等[15]研究指出，部分病人術后眼部遭受直接或間接外力作用，如劇烈咳嗽、過早劇烈活動等也可引起再次出血。

3 討論

3.1 PDVH危險因素探討

DR是影響糖尿病病人視力的主要原因，多數病人需行手術治療。根據本研究納入的文獻，PDVH術后發(fā)生率均較高，多發(fā)生于術后6個月內；且糖尿病病程越長，其術后PDVH的風險越高。DR病人可能多存在血糖控制不佳的情況，也可增加病人術后再出血的風險。其次，圍術期血壓的波動、高收縮壓也是DR病人術后再出血的獨立危險因素[9]。糖尿病病人多合并高血壓，更易發(fā)生視網膜微血管的病變及損傷，增加其術后再出血風險。因此，對于DR術后病人，血糖、血壓(尤其是收縮壓)的控制仍為關鍵。圍術期眼科護理工作中，要對病人的血糖控制情況、血壓管理水平及全身狀況進行評估、監(jiān)測，有針對性地做好健康教育，提高病人對DR的認識，強調控制血糖和血壓的重要性，指導病人合理控制血糖、血壓的水平，幫助其改善認知和生活行為。對于DR術后病人，根據其手術方案做好隨訪工作，尤其是術后6個月內，監(jiān)測病人有無PDVH的發(fā)生。此外，DR病人也是屬于慢性病管理的范疇，需要不同學科間的團隊合作(包括臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等)，建立以病人為中心的管理方案，讓病人共同參與臨床決策。

3.2 本研究的局限性與對臨床及未來研究的啟示

本研究納入的文獻為描述性研究和病例對照研究，選擇偏倚較大，論證強度較低，且在控制混雜因素方面存在不足，缺少高質量的病例對照研究。大多數研究對于各種危險因素的判定方法缺乏明確、統(tǒng)一的標準，由于各研究間存在較大的異質性，不能進行定量合并分析，只能進行描述性分析，亦無法進行漏斗圖分析，結果的可靠性較差。由于現(xiàn)有研究的數量和質量的限制，本研究結論尚需要高質量的病例對照研究進一步驗證。