主動螺旋電極行臨時起搏植入術(shù)臨床可行性分析

應(yīng)婕 王云鄉(xiāng) 賴長春 朱振忠 胡巧英

嚴(yán)重心動過緩或心臟停搏的患者，常須經(jīng)靜脈臨時起搏術(shù)治療。合并心動過緩及長RR間期的外科待手術(shù)患者，也常需外科手術(shù)中臨時起搏保護(hù)。目前經(jīng)靜脈臨時起搏技術(shù)已非常成熟，但常規(guī)經(jīng)靜脈臨時起搏存在起搏系統(tǒng)龐大，起搏及感知功能不穩(wěn)定，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點[1]。針對上述不足，Maciag[2]應(yīng)用主動螺旋電極進(jìn)行臨時起搏，證明是安全有效的方法。國內(nèi)此技術(shù)的報道較少，本研究探討應(yīng)用主動螺旋電極接永久起搏器行臨時起搏術(shù)的方法和可行性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 浙江省永康市第一人民醫(yī)院2015年1月至2015年12月應(yīng)用主動螺旋電極行臨時起搏的患者 32例，男 18例，女 14例，年齡 44～85（65±10）歲。房室傳導(dǎo)阻滯患者11例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者14例，心房顫動伴長RR間期患者7例。32例患者中有9例為外科術(shù)前須腸道準(zhǔn)備的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥14周歲。（2）二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏。（3）保護(hù)性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作者。（4）反復(fù)發(fā)作的阿-斯綜合征在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前行過渡性治療。（5）心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥或原發(fā)病無法去除的各種疾病導(dǎo)致的全身衰竭患者。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 操作方法 選取左側(cè)鎖骨下靜脈為穿刺點，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因針局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈成功后，置入6F可撕開鞘。將主動起搏電極的指引鋼絲塑形成U型，遠(yuǎn)端再作一與U型平面成90°的鵝頸彎，引導(dǎo)美敦力5076-58主動螺旋電極至右室間隔，左前斜45°投照下電極頭端指向脊柱方向，右前斜30°投照下可觀察電極位于間隔的高低位置。電極到位右室間隔后，接上尾線至心電圖機(jī)V1測試損傷電流，滿意后在X線透視下旋轉(zhuǎn)電極18圈旋出螺旋，可見電極頭端標(biāo)志分離。透視下拔出指引鋼絲，交換成直指引鋼絲，應(yīng)用美敦力5318臨時起搏器進(jìn)行起搏閾值、感知、阻抗參數(shù)測試，在0.42ms的脈沖寬度時，起搏閾值≤1V，R波感知≥5mV為參數(shù)滿意。撕去可撕開鞘，轍出直指引鋼絲，將主動起搏電極于體表進(jìn)行縫線固定。永久起搏器（Medtronic SensiaTMSESR01）參數(shù)為起搏脈寬0.4ms，輸出3.5V，感知2.0mV，基礎(chǔ)頻率60次/min，永久起搏器接上主動螺旋電極，應(yīng)用膠帶將永久起搏器固定于胸前體表，術(shù)后不制動。起搏結(jié)束拆除臨時起搏系統(tǒng)時，于床邊應(yīng)用起搏器程控儀將起搏頻率漸降，觀察患者自主心律出現(xiàn)，拆下永久起搏器，回旋主動螺旋電極18圈，輕輕拉出起搏電極，以紗布加壓包扎穿刺點。永久起搏器應(yīng)用醫(yī)用酒精擦拭后備用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分率表示,計量資料以表示。

2 結(jié)果

32例患者的臨床特征見表1。

表1 患者的臨床特征

由表1可見，32例均全部成功起搏，其中2例因穿刺左鎖骨下靜脈困難，改為經(jīng)右鎖骨下靜脈行主動螺旋電極臨時起搏術(shù)成功。全部患者均無起搏電極脫位，氣胸、栓塞、嚴(yán)重心律失常、局部血腫、心臟穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究的32例患者，以主動螺旋電極外接永久起搏器，安全有效地實現(xiàn)了右心室間隔臨時起搏。永久起搏器外置于體表，不接觸穿刺口，無須滅菌，不會增加感染機(jī)會，且永久起搏器易于獲取，可選擇能正常工作的舊永久起搏器，重復(fù)利用性好。

研究表明常規(guī)臨時起搏電極行臨時起搏術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率很高，Murphy[3]分析了132例經(jīng)靜脈常規(guī)臨時起搏的患者，發(fā)現(xiàn)電極脫位率高達(dá)39%。而我們應(yīng)用主動螺旋電極行臨時起搏32例中無一例出現(xiàn)脫位情況，表明此技術(shù)電極脫位率很低。

常規(guī)臨時起搏要求臥床及制動，長程心電監(jiān)護(hù)，增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險，患者不適感增加且常不能堅持，依從性差。Kawata等[4]的研究表明，如果需要長期的臨時起搏治療，最好使用主動螺旋電極，而不是常規(guī)臨時起搏電極。本研究中所有應(yīng)用主動螺旋電極行臨時起術(shù)的患者術(shù)后均不制動，起搏閾值及感知功能并未受到影響，患者舒適度好。一些外科術(shù)前接受常規(guī)臨時起搏術(shù)，臥床及制動使得術(shù)前腸道準(zhǔn)備極不方便。本研究中有9例外科術(shù)前須腸道準(zhǔn)備的患者，應(yīng)用主動螺旋電極行臨時起搏術(shù)，術(shù)后即可自由活動，術(shù)前腸道準(zhǔn)備進(jìn)行順利。靜脈內(nèi)留置的主動起搏電極體積較常規(guī)起搏電極體積小，術(shù)后無須制動，即可顯著降低靜脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。本研究所有的患者未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。因為主動螺旋電極行臨時起搏穩(wěn)定，患者耐受性好，可以較長時間留置，本研究中1例二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者，因合并營養(yǎng)不良性肝硬化、重度貧血，低蛋白血癥，肺部感染，全身狀況差，臨時起搏26d，基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)后成功接受永久起搏器植入術(shù)。

常規(guī)臨時起搏電極較硬，操控性好，便于快速完成心室起搏，但發(fā)生心臟穿孔的風(fēng)險增加，而應(yīng)用主動螺旋電極行臨時起搏，電極錨定于較厚的室間隔處，發(fā)生心臟穿孔的風(fēng)險下降，本研究的患者均未出現(xiàn)心臟穿孔的事作。

主動螺旋電極比常規(guī)臨時起搏電極成本高，但是，它避免了長程的監(jiān)護(hù)及護(hù)理，避免了電極脫位后的重復(fù)調(diào)整，避免了感染和栓塞等并發(fā)癥，減少了上述方面的支出。Lepillier等[5]認(rèn)為主動螺旋電極行臨時起搏更安全經(jīng)濟(jì)。Chihrin等[6]的成本效益分析認(rèn)為，臨時起搏超過18h，主動螺旋電極臨時起搏術(shù)更為經(jīng)濟(jì)。

綜上所述，應(yīng)用主動螺旋電極行臨時起搏術(shù)，安全可靠，患者不須制動，提升了舒適度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，基層醫(yī)院也能應(yīng)用，值得推廣及普及。