皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者合并真菌感染的特點(diǎn)分析及護(hù)理干預(yù)

丁 霞，王冬梅，商安全*

（鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院，1.外科；2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224005；3.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200065）

皮膚鱗狀細(xì)胞癌（Cutaneous squamous cell carcinoma，CSCC）又名表皮樣癌，是一種在各個(gè)年齡段人群均有發(fā)生的皮膚惡性腫瘤，是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤，主要發(fā)生于老年人[1]，好發(fā)于頭皮、面部、手背等光暴露部位，其轉(zhuǎn)移和惡性程度較低，若發(fā)展較快或轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差。在美國(guó)，CSCC在非黑素性皮膚腫瘤中僅次于基底細(xì)胞癌（Basalcellcancer，BCC），每年新發(fā)20～30萬例，約占非黑素性皮膚腫瘤的20%[2]。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，CSCC約占所有皮膚惡性腫瘤的29.4%，略高于BCC的28.0%，其中CSCC的確診病例數(shù)以每年2.6%的比例逐年上升[3]。近年來細(xì)胞增殖分裂的調(diào)控失常、抑癌基因的失活、癌基因的激活及癌細(xì)胞的凋亡的研究已成為熱點(diǎn),與此同時(shí)，院內(nèi)感染也成為惡性腫瘤死亡的重要原因[4-7]。惡性腫瘤患者由于自身免疫功能低下，而臨床上的放療、化療、手術(shù)等治療措施有可能使其免疫功能進(jìn)一步下降，加上院內(nèi)感染源比較集中，更容易發(fā)生院內(nèi)感染，其中真菌感染較常見，危害性較大[8-9]。為了解我院CSCC患者真菌感染的現(xiàn)狀和其對(duì)常用抗真菌藥物的耐藥特點(diǎn)以及護(hù)理干預(yù)效果的評(píng)估，本研究對(duì)2013年1月～2016年12月本院住院的CSCC患者送檢的618份各種臨床標(biāo)本進(jìn)行了真菌的分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年12月我院皮膚外科收治的CSCC患者618例中合并真菌感染的138例，2013～2014年共計(jì)83例（護(hù)理干預(yù)前），2015～2016年共計(jì)55例（護(hù)理干預(yù)后）。其中男70例，女68例；年齡35～81歲，＞60歲83例，占60.14%。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)同時(shí)期病房環(huán)境進(jìn)行動(dòng)態(tài)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法按照衛(wèi)計(jì)委《消毒技術(shù)規(guī)范》監(jiān)測(cè)技術(shù)要求執(zhí)行[10]；細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用法國(guó)生物梅里埃公司全自動(dòng)微生物VITEK-2 Compact分析儀鑒定到種[11]，體外藥敏試驗(yàn)采用紙片K-B法，耐藥、中介、敏感的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2014年版標(biāo)準(zhǔn)[12]。質(zhì)控菌株為白色念珠菌ATCC SC5314。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1 學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)。通過醫(yī)院公眾號(hào)、OA、宣傳欄、講座等不同方式對(duì)全院工作人員進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)，學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，掌握院內(nèi)感染的消毒、隔離、防護(hù)及合理使用抗菌藥物等預(yù)防與控制方法[13]。

1.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。（1）隔離：對(duì)攜帶或真菌感染的患者采取分區(qū)嚴(yán)密接觸隔離；（2）消毒：體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器械給患者單獨(dú)使用后，用1‰含氯消毒液擦拭消毒備用，病房早晚各開窗通風(fēng)0.5 h，并用紫外線燈照射消毒1 h，做好手衛(wèi)生，在患者床頭單獨(dú)備免洗手消毒液一瓶，供醫(yī)務(wù)人員操作后及時(shí)消毒，各種操作均先做沒有真菌感染的患者[14]，最后做真菌感染患者，患者出院進(jìn)行終末消毒，避免感染的進(jìn)一步傳播；（3）嚴(yán)格無菌操作：各種插管、吸痰、導(dǎo)尿、深靜脈置管等均實(shí)施嚴(yán)格的無菌技術(shù)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生[15]。

1.3.3 限制探視人員。陪護(hù)相對(duì)固定，限制探視，做好健康宣傳教育。

1.3.4 康復(fù)指導(dǎo)。囑咐患者術(shù)后避免日光直射，防干燥破裂，防止凍傷，定期隨訪等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用衛(wèi)計(jì)委細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)WHOET 5.6統(tǒng)計(jì)軟件和SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CSCC發(fā)病部位

138例CSCC合并真菌感染患者的發(fā)病部位65%以上為暴露部位，其中以四肢、頭皮、面部等為主要發(fā)病部位。見表1。

表1 138例CSCC合并真菌感染患者的發(fā)病部位分布（n，%）

2.2 真菌分類

138例CSCC合并真菌感染患者中，以白色念珠菌感染為主要病原菌，占所有感染者的57.97%。見表2。

表2 138例CSCC患者合并真菌感染分布特點(diǎn)及構(gòu)成比（n，%）

2.3 真菌的耐藥性分析

138例CSCC合并真菌感染的患者中，其真菌對(duì)5種抗真菌藥物在護(hù)理干預(yù)前后均表現(xiàn)出不同程度的耐藥，其中以氟康唑的耐藥率最高，分別占20.48%、10.91%；伊曲康唑次之，分別占18.07%、9.09%；5-氟胞嘧啶位于第3位，分別占10.84%、9.09%。見表3。

表3 138例CSCC合并真菌感染的患者中真菌的藥敏率[n(%)]

2.4 病因及發(fā)病機(jī)制

對(duì)CSCC合并真菌感染的患者，從2015年開始我們給予該類患者以集束化的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)合病史回顧性分析發(fā)現(xiàn)，CSCC患者的主要病因及發(fā)病機(jī)制除了自身的家族史外，與紫外線直射、電離輻射、HPV感染、化學(xué)致癌物及免疫抑制劑的使用存在一定相關(guān)性。見表4。

3 討 論

真菌多為條件致病菌，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和導(dǎo)管的侵入性操作等都是真菌感染相關(guān)危險(xiǎn)因素[16-18]。嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是真菌感染的首要高危因素，惡性腫瘤即為其中危險(xiǎn)因素之一[17]。CSCC作為第二常見的皮膚惡性腫瘤（基底細(xì)胞癌是第一位、黑色素瘤是第三位）多發(fā)生在暴露部位[19]。本文的138例CSCC患者中暴露部位發(fā)病率為65%，這就提示我們紫外線、電離輻射、 化學(xué)制劑等可能是皮膚鱗狀細(xì)胞癌的主要誘因。

表4 138例CSCC合并真菌感染的患者的病因及發(fā)病機(jī)制分析（n，%）

目前CSCC的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但各種研究表明：長(zhǎng)期紫外線照射可能引起腫瘤抑制因子p53發(fā)生基因突變，若突變基因不能有效修復(fù)，則可能促使腫瘤的形成；電離輻射中X射線與CSCC關(guān)系較為密切，也是導(dǎo)致CSCC的一個(gè)致病因素；HPV感染致使機(jī)體免疫監(jiān)視功能被抑制增加了致癌風(fēng)險(xiǎn)；化學(xué)致癌物的接觸觸發(fā)原癌基因突變，誘發(fā)皮膚癌；皮膚腫瘤家族史也是CSCC發(fā)生的另一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；皮膚的慢性潰瘍、燒傷及外傷后瘢痕等一些慢性炎癥性皮膚病也可繼發(fā)CSCC，這一系列危險(xiǎn)因素在CSCC合并真菌感染的發(fā)病過程中起著重要的作用[20-23]。因此針對(duì)各種病因，可開展集束化的護(hù)理干預(yù)，通過健康宣教、護(hù)理性的干預(yù)和防御、防曬防輻射、減少HPV的感染、減少化學(xué)致癌物的接觸等手段有效預(yù)防CSCC合并真菌感染疾病的發(fā)生，對(duì)于不同類型的CSCC，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適的治療手段，護(hù)理手段，以減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率，盡量滿足患者功能的需要，從而提高生活質(zhì)量[24]。研究證明，有效的護(hù)理干預(yù)可以降低CSCC合并真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能降低對(duì)常用抗真菌藥物的耐藥率，值得引起臨床重視和應(yīng)用。