個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在社區(qū)2型糖尿病患者管理中的應用

盧秀蘭

[摘要] 目的 探討個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式在社區(qū)2型糖尿病患者管理應用中，對糖尿病疾病控制及糖尿病相關(guān)知識知曉率的影響。方法 選取2016年6—12月86例在該社區(qū)接受個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的2型糖尿病患者，分別比較簽約前及簽約1年后的空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白/肌酐比值、低密度脂蛋白、血壓水平和糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識知曉率。 結(jié)果 與簽約前相比，簽約服務(wù)管理1年后患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。對于糖尿病的診斷標準的知曉率雖較簽約前增高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。簽約管理1年后，糖尿病患者的空腹血糖濃度、糖化血紅蛋白比例均明顯降低到診斷標準以下（P<0.001），并且患者血液中低密度脂蛋白含量、尿蛋白/肌酐比值均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。而血壓包括收縮壓和舒張壓的變化較前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 個性化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對于糖尿病患者的管理，可明顯提高糖尿病患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率，并明顯有助于糖尿病患者血糖的控制和減少糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，效果良好。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生；個性化簽約服務(wù)；2型糖尿病

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）05（a）-0189-04

[Abstract] Objective To study the effect of individualized family doctor contracting service model in patients with community type 2 diabetes on the diabetes control and awareness rate of diabetes related knowledge. Methods 86 cases of patients with type 2 diabetes from June to Devember 2016 with individualized family doctor contracting services in our community were selected， and the fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， ratio of urinary protein / creatinine， low density lipoprotein， diabetes and awareness rate of complications related knowledge before contracting and in 1 year after contracting were compared. Results The awareness rate of diabetes related knowledge in 1 year after contracting service management obviously increased compared with that before contracting， and the difference was statistically significant（P<0.001）， and the awareness rate of diabetes diagnosis standards increased compared with that before the contracting， and the difference was not statistically significant（P>0.05）， after 1 year， the fasting blood glucose concentration， and ratio of glycosylated hemoglobin of diabetes patients obviously decreased to below the diagnostic standards（P<0.001）， and the low densith lipoprotein constant and ratio of urinary protein / creatinine obviously decreased， and the difference was statistically significant（P<0.01）， and the systolic pressure and diastolic pressure were not obvious（P>0.05）. Conclusion The individualized family doctor contracting service model in patients with community type 2 diabetes can obviously improve the awareness rate of diabetes related knowledge of diabetes patients and contribute to controlling and reducing the related risk factors of diabetes complications， and the effect is good.

[Key words] Family doctor； Individualized family doctor contracting service； Type 2 diabetes

糖尿病是由多種病因所引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期的高血糖帶來諸多并發(fā)癥，如微血管病變、大血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、糖尿病足等。近年來，糖尿病的發(fā)病率不斷升高，患病人數(shù)不斷增加，至2013年，我國已有9 000萬糖尿病患者[1]，由此帶來的經(jīng)濟負擔的不斷增加，這已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。糖尿病的控制狀況在國內(nèi)外都不容樂觀，據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分學會公布的數(shù)據(jù)顯示[2]，我國僅有1/4的糖尿病患者的糖化血紅蛋白達標，加強糖尿病的管理仍是糖尿病治療的重點。我國經(jīng)過多年探索發(fā)現(xiàn)，建立分級診療模式、實行全科醫(yī)生團隊簽約服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向[3]。建立以全科醫(yī)生為主的家庭醫(yī)生團隊，發(fā)揮其服務(wù)優(yōu)勢，建立有效的管理模式，提高管理水平，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及致死率，是社區(qū)服務(wù)工作的重點。該研究于2016年6—12月調(diào)查了在該社區(qū)個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下，糖尿病患者的管理情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該中心建檔并選擇個性化簽約服務(wù)的糖尿病患者共86例，均為2型糖尿病患者，其中男性48例，女性40例，年齡42～76歲，平均（60±8）歲，均為研究對象。納入標準：①2型糖尿病的診斷符合2010年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦的糖尿病診斷標準[2]，均經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診；②在該社區(qū)居住時間1年以上的常住人口；③確診糖尿病6個月以上。排除標準：①I型糖尿病及其他類型的糖尿病患者；②患有嚴重精神障礙或其他嚴重軀體疾病者；③長期服用糖皮質(zhì)激素患者；④依從性差（癡呆、聽力嚴重損害）患者。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭醫(yī)生團隊建設(shè) 在家庭醫(yī)生制度下我中心通過自由選擇組建了7個全科醫(yī)生服務(wù)團隊，每個團隊通過競選方式確定1名經(jīng)驗豐富的具有中級及以上職稱的全科醫(yī)師擔任團隊長，通過雙向選擇6～10名團隊成員組合而成；每個團隊設(shè)置1名團隊助理，負責對團隊工作進行組織、協(xié)調(diào)、檢查和監(jiān)督。同時在2016年3月中心全面實現(xiàn)一名團隊長（家庭醫(yī)生）配備一名醫(yī)生助理（一醫(yī)一護），開創(chuàng)了全科醫(yī)生診療新模式，形成了家庭醫(yī)生簽約、基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生一體化服務(wù)。該中心還與本地區(qū)二、三級醫(yī)院建立遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、多方視頻（上級醫(yī)師、家庭醫(yī)生通過手機、簽約居民通過電視、手機）等聯(lián)系與合作，通過上級專家進團隊解決疑難問題及技術(shù)支撐，依托上級醫(yī)院的技術(shù)力量建立起更好的服務(wù)載體。

1.2.2 簽約服務(wù)管理 該中心從2016年6月開始試點推行個性化的家庭醫(yī)生簽約工作，居民自愿選擇全自費購買適合自身需求的服務(wù)包（不包含醫(yī)療項目的服務(wù)），全科醫(yī)生服務(wù)團隊以“人”為中心，在取得簽約健康管理服務(wù)病人的充分信任下，收集好患者的健康檔案信息入簽約信息平臺，對患者的適時健康指標進行科學分析、監(jiān)測，進而科學研判患者的健康問題，制定個性化的健康管理計劃，不僅僅針對疾病、用藥進行科學的干預，還實行一對一的生活方式干預（包括飲食、運動、戒煙等），通過全面健康管理，減少和防止居民發(fā)生并發(fā)癥和心、腦、腎等臟器損害的風險，改善生活方式，進而降低糖尿病病患病幾率，提高生活質(zhì)量，實現(xiàn)“關(guān)口前移”

1.3 效果評價指標及方法

1.3.1 糖尿病管理知識的知曉率的比較 所有糖尿病患者分別于簽約服務(wù)管理前及管理后1年通過簽約網(wǎng)絡(luò)平臺各進行1次問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容自行設(shè)計，主要包含與糖尿病管理相關(guān)知識，包括：糖尿病診斷標準、血糖控制目標、糖糖化血紅蛋白檢測意義、糖尿病并發(fā)癥（心腦血管病、腎病、眼部疾?。?、高糖指數(shù)食品攝入影響糖代謝。比較簽約服務(wù)管理前后患者對糖尿病管理相關(guān)知識的知曉率。

1.3.2 血糖、血脂、血壓、尿蛋白肌酐比值控制情況的比較 分別于簽約服務(wù)管理前及簽約服務(wù)管理后1年檢測空腹靜脈血血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血壓、尿蛋白/肌酐比值水平，比較簽約服務(wù)管理前后上述指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約服務(wù)管理前后糖尿病相關(guān)知識知曉率比較

管理后1年糖尿病患者對血糖控制目標、糖糖化血紅蛋白檢測意義、糖尿病并發(fā)癥（心腦血管病、腎病、眼部疾?。?、高糖指數(shù)食品攝入影響糖代謝的知曉率高于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。而患者對于糖尿病診斷標準的知曉率于簽約管理前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 簽約服務(wù)管理前后血糖、血脂、血壓、尿蛋白肌酐比值控制情況的比較

與簽約前相比，簽約服務(wù)管理1年后糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白的含量明顯降低，尿蛋白/肌酐比值明顯下降，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。而簽約管理前后糖尿病患者的血壓包括收縮壓和舒張壓變化均不顯著，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病作為全球性的慢性疾病，嚴重危害到人類的生命健康，其中以2型糖尿病最為常見。糖尿病因其不能根治，治療上主要在于控制病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。糖尿病的控制在使用藥物的基礎(chǔ)上，更重要的是做好對血糖的檢測，對相關(guān)并發(fā)癥的觀察，根據(jù)觀察結(jié)果達標與否調(diào)整目標治療方案[1]。因此糖尿病患者的管理特別重要。糖尿病的管理需要患者了解糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識，但多個研究報道都顯示我國糖尿病患者對于糖尿病相關(guān)知識的知曉率仍有待提高[5-6]，這與該研究結(jié)果相符。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中加強對糖尿病患者的管理，是糖尿病干預過程中的重點。

家庭醫(yī)生責任制度指的是由具備家庭醫(yī)生條件使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生、社區(qū)護士組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，通過個性化簽約的方式，與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定、信任的服務(wù)關(guān)系，以便對其進行慢性病知識的普及、咨詢及進行疾病管理的指導[7]。該中心是成都市第二家推行非醫(yī)療項目的個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的單位，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接面對一線糖尿病患者的機會，采用個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，利用“一醫(yī)一護”充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊的團結(jié)協(xié)作優(yōu)勢，減少全科醫(yī)生非醫(yī)療時間，增加醫(yī)生對糖尿病患者診治溝通交流。團隊成員堅持每月給糖尿病患者進行糖尿病相關(guān)知識傳授以及健康咨詢，重點講授糖尿病的防治以及危害。同時根據(jù)每個患者的實際情況，團隊全科醫(yī)生、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、運動健康管理師共同為其制定個性化的健康管理計劃。健康管理計劃涵蓋了藥物療法、飲食療法、運動療法等綜合控制方法，采用電話、短信、門診、上門等方式指導、督促、追蹤，通過上級專家定期健康評估等多種方式對患者的糖尿病的控制進行全面指導管理。同時，該中心還定期舉辦健康講座，健康沙龍加強患者的自我管理意識，通過簽約平臺定期推送提醒信息促進其健康生活方式的養(yǎng)成，使其做到與家庭醫(yī)生團隊的密切配合。

該研究結(jié)果表明，經(jīng)過個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式進行糖尿病管理后，糖尿病患者對血糖控制目標、糖糖化血紅蛋白檢測意義、糖尿病并發(fā)癥（心腦血管病、腎病、眼部疾?。⒏咛侵笖?shù)食品攝入影響糖代謝的知曉率均高于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。以上結(jié)果大致與國內(nèi)學者的研究結(jié)果相同[8-11]。結(jié)果展示出在個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下，該中心通過 “一醫(yī)一護”創(chuàng)新家庭醫(yī)生團隊在患者宣教上面所取得的顯著成果。通過家庭醫(yī)生團隊對糖尿病相關(guān)知識的反復宣講，使患者明確了血糖控制目標，有利于治療方案的調(diào)整，這是糖尿病控制的重點；了解了各項常規(guī)檢查的意義，有利于提高患者的服從性，有利于醫(yī)患之間的配合；知道了糖尿病常見的并發(fā)癥，有利于并發(fā)癥的預防。但患者對于糖尿病診斷標準的知曉率管理前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這可能與宣教的側(cè)重點不同及糖尿病診斷標準內(nèi)容多，術(shù)語過于專業(yè)有關(guān)。該研究結(jié)果還顯示與簽約前相比，簽約服務(wù)管理1年后糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白的含量明顯降低，尿蛋白/肌酐比值明顯下降，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。這些也與國內(nèi)學者的研究結(jié)果基本相符[9-10]。說明個性化簽約管理模式下，患者治療方案的調(diào)整更加準確、合理，血糖長期控制在比較平穩(wěn)的狀態(tài)，有利于糖尿病的治療。而患者低密度脂蛋白及尿蛋白/肌酐比值的下降則表明，簽約管理對患者血糖控制的良好，使糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)危險因素明顯降低，改善了糖尿病狀態(tài)下機體臟器的功能恢復，對患者的預后大有裨益。而簽約管理前后糖尿病患者的血壓包括收縮壓和舒張壓變化均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這可能與該次研究的患者以老年人居多，多數(shù)已診斷為高血壓并持續(xù)口服降壓藥治療中，或血壓偏高但未達到高血壓診斷標準。

糖尿病作為我國慢性病的代表，仍將是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的工作重點。個性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可以有效提高患者對疾病的認識，增強患者的配合意識，并可以促進患者更好得控制好血糖，降低并發(fā)癥高危因素，從而有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。這種管理模式實現(xiàn)了全科醫(yī)生、團隊成員、患者以及與上級醫(yī)院之間的良好互動，在分級診療制度的背景下，創(chuàng)新的“一醫(yī)一護”家庭醫(yī)生團隊建設(shè)實現(xiàn)了更好的優(yōu)化醫(yī)療資源配置的目標，減少了全科醫(yī)生非醫(yī)療時間，很大程度減少醫(yī)療資源的浪費，可以緩和醫(yī)療資源緊張的局面，這不失為一種良好的探索模式。

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（收稿日期：2018-04-09）