動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓治療下肢動脈閉塞癥的臨床分析

張旭明　陳鈴雄　薛錦秋　江伏燕

【摘要】 目的：研究動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓治療下肢動脈閉塞癥的作用。方法：觀察62例下肢動脈閉塞癥患者進(jìn)行治療的效果，擬定此研究于2014年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行，隨機均分對照組31例與觀察組31例，以動脈支架成形術(shù)為對照組，觀察組以動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓治療。結(jié)果：治療后，觀察組中Rutherford分級為0級、1級、2級的病例數(shù)明顯多于對照組，Rutherford分級為3級、4級的病例數(shù)明顯少于對照組；治療后觀察組踝肱指數(shù)高于對照組，且兩組共54例患者治療好轉(zhuǎn)，觀察組占30例，有效率96.77%，遠(yuǎn)較對照組的77.42%高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓治療能緩解下肢動脈閉塞癥臨床癥狀，對提高治療有效率具有非常重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 下肢動脈閉塞癥； 動脈支架成形； 動脈置管溶栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.065 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）23-0-03

新時期隨著人們生活水平的提高，生活方式等也在發(fā)生變化，受各種因素影響，臨床下肢動脈閉塞癥患者逐年增多，其病發(fā)主要是由動脈粥樣硬化引起。糖尿病、高血壓、吸煙、高血脂是其常見高危因素[1-2]。臨床患者常因血管病變程度不同，導(dǎo)致肢體壞疽等病癥[3]，對生活造成極大不便，致殘，勞動力喪失。目前，臨床上的主要治療方案以閉塞血管再通為主。但不同的治療方案具有不同的效果。筆者為分析動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓治療價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院收治的62例下肢動脈閉塞癥患者為研究對象，納入所有下肢動脈閉塞癥患者，有間接性跛行、靜息痛患者。排除多器官功能障礙綜合征患者，排除合并慢性病患者，排除惡性腫瘤患者[4-5]。

隨機均分對照組與觀察組，各31例。觀察組年齡平均（53.2±11.4）歲，病程平均（1.52±0.12）年，男女比例15∶16。對照組年齡平均（54.1±10.9）歲，病程平均（1.34±0.26）年，男女比例15∶16。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均采取動脈支架成形術(shù)：指導(dǎo)患者處于仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，給予患者局部麻醉后采用Seldinger對健側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺；患側(cè)肢體動脈借助5F單彎導(dǎo)管造影，閉塞段需要用0.035”導(dǎo)絲通過，再借助球囊擴張術(shù)進(jìn)行擴張；對于閉塞段長、開通困難時，采用微導(dǎo)管及CTO導(dǎo)絲輔助開通。通過觀察造影情況，如果出現(xiàn)動脈彈性回縮，并且有殘余狹窄存在，或局部內(nèi)膜夾層時應(yīng)置入支架；如果造影結(jié)果顯示遠(yuǎn)端流出道不良，應(yīng)選擇4F或5F多孔灌注導(dǎo)管直至到動脈閉塞段，待造影顯示遠(yuǎn)端流出道良好為止。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合動脈置管溶栓：首先采用25萬U尿激酶進(jìn)行噴射法溶栓。再對患者進(jìn)行留置動脈鞘及溶栓導(dǎo)管。在醫(yī)護人員陪同下送回至病房后，將200 ml 0.9%NS 及12 500 IU的肝素融合，借助微量泵于動脈鞘進(jìn)行24 h持續(xù)泵入，將200 ml 0.9%的NS及100萬U尿激酶融合后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管微量泵進(jìn)行24 h持續(xù)泵入。泵入后要安排相關(guān)工作人員對APTT及凝血四項進(jìn)行密切監(jiān)測，一般APTT為正常的2倍，INR為2.5左右。隨后將局部加壓包扎24 h，4 d后將溶栓導(dǎo)管拔除。

兩組術(shù)后均遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝擴血管治療，出院后指導(dǎo)其長期抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，定期到院檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價

就患者的肢體溫度、跛行距離及靜息痛情況進(jìn)行評估，評價其治療是否有效。比較兩組治療前后的Rutherford分級情況及踝肱指數(shù)，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）無效：患者的肢體溫度無改變或者家下降，靜息痛程度增強，且跛行距離明顯縮短；（2）痊愈：無靜息痛，且肢體溫度恢復(fù)正常，跛行距離增加非常明顯；（3）好轉(zhuǎn)：癥狀較治療前稍微改善，但不明顯[6-7]?？傆行?好轉(zhuǎn)+痊愈。

Rutherford分級標(biāo)準(zhǔn)，0級：正常；1級：超過500 m有跛行；2級：200～500 m出現(xiàn)跛行；3級：200 m以內(nèi)出現(xiàn)跛行；4級：有靜息痛；5級：小潰瘍；6級：大潰瘍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析用SPSS 18.0系統(tǒng)。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Rutherford分級情況對比

如表1，治療后，觀察組中Rutherford分級為0級、1級、2級的病例數(shù)明顯多于對照組，Rutherford分級為3級、4級的病例數(shù)明顯少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組踝肱指數(shù)情況

治療前，兩組踝肱指數(shù)無區(qū)別，但治療后的踝肱指數(shù)均較治療前提高，但觀察組提高更明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療有效情況

治療后兩組共7例患者的肢體溫度無改變，且靜息痛程度增加，其中觀察組僅占1例，觀察組治療有效率96.77%，遠(yuǎn)較對照組的77.42%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后觀察組中有3例患者出現(xiàn)一過性疼痛反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%；對照組術(shù)后出現(xiàn)一過性疼痛反應(yīng)者4例，遠(yuǎn)端動脈栓塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.230，P>0.05）。

3 討論

下肢動脈閉塞癥是臨床常見病癥，多數(shù)是由于動脈粥樣硬化引起，世界衛(wèi)生組織某項調(diào)查顯示，其在臨床的發(fā)病率高達(dá)5%，其中50%以上的患者多為老年人[8-9]。此病的病理顯示，機體的組織碎片、脂質(zhì)及細(xì)胞組織沉積會引起動脈中層或者內(nèi)膜出現(xiàn)嚴(yán)重的病理變化[10]。一般情況下，患者的病發(fā)部位多為腹主動脈下段及股動脈、胭動脈等部位，隨著病情的不斷發(fā)展，會累及到機體的動脈管腔后壁及動脈的主干部，造成患者不同程度的靜息痛及間歇性的跛行，嚴(yán)重者可致肢體潰瘍、壞疽等，對患者的正常生活帶來困擾，造成社會勞動力的喪失。目前，臨床上主要以閉塞性血管再通治療為主。Metras等[11]在研究中表明，給予下肢動脈閉塞癥患者以動脈支架成形術(shù)治療后，患者的靜息痛現(xiàn)象改善，且跛行距離有所增加，但治療有效率不達(dá)80%，部分患者治療后顯示無效。

動脈支架成形，是一種微創(chuàng)技術(shù)，能改善內(nèi)膜增生及動脈粥樣硬化斑塊，可以改善組織供血，重建患肢血供，緩解血管閉塞，短期效果明顯，長期易出現(xiàn)再狹窄閉塞等。因此，對于此項技術(shù)的發(fā)展臨床非常重視，希望尋求更有效的治療方案，幫助更多患者實現(xiàn)血管再通。谷順通等[12]曾在研究中表明，動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓治療可以提高下肢動脈閉塞癥患者的治療有效率，且高達(dá)90%以上，患者的踝肱指數(shù)明顯提高。動脈置管溶栓，主要是通過向閉塞部位植入導(dǎo)管，將頂端封閉后，打開側(cè)孔，可以增加藥物與血栓的接觸面積，從而提高治療效果。動脈支架成形術(shù)中支架的置入減少了血栓和周邊血管壁的移動，在此基礎(chǔ)上再行動脈置管溶栓相當(dāng)于血栓固定后再溶栓，可有效緩解動脈內(nèi)殘留血栓，并能有效抑制急性血栓的進(jìn)一步惡化，同時提高血栓部位的血藥濃度，即使是對位于閉塞血管中間部位的血栓也能起到良好的溶解作用。筆者為進(jìn)一步分析其效果，結(jié)果顯示：觀察組的踝肱指數(shù)較對照組高，且兩組共8例患者的肢體溫度無改變，且靜息痛程度增加，其中觀察組僅占1例，觀察組治療有效率96.77%，遠(yuǎn)較對照組的77.42%高，這與谷順通等[12]的研究結(jié)果基本一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓對治療下肢動脈閉塞癥安全可行，療效優(yōu)于單純支架成形術(shù)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]孫燦龍，杜建時，韓冬梅.藥物涂層球囊對老年患者下肢動脈粥樣硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（21）：5375-5377.

[2]王刃，李悅萌，黎榮克，等.股深動脈成形聯(lián)合髂動脈支架治療高危重癥下肢缺血18例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（2）：183-185.

[3]楊盛家，張超，陳兵，等.SilverHawk斑塊旋切結(jié)合置管溶栓治療股腘動脈支架內(nèi)再狹窄一例[J].中華普通外科雜志，2013，28（2）：162-163.

[4]翁錦.經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療主髂動脈閉塞癥的結(jié)局及護理干預(yù)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（27）：3234-3236.

[5]韓松，周修適，劉斐，等.AngioJet在下肢動脈血栓栓塞性疾病治療中應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2017，26（12）：1575-1582.

[6]尹孝亮，高涌，陳世遠(yuǎn)，等.下肢缺血性疾病228例治療分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（10）：1635-1637，1650.

[7]陳波，馬軍，王海濤，等.介入技術(shù)在下肢動脈硬化閉塞癥合并血栓形成中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（2）：275-277.

[8] Manica J L L，Piazza L，Butera G.The use of a wire control catheter to treat complex pulmonary artery or vein anatomy[J].The Journal of Invasive Cardiology，2012（7）：E148-E152.

[9]張新炎，蹇兆成，鄒曉光，等.超聲消融聯(lián)合擴張成形和支架置入治療下肢動脈閉塞癥的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（26）：87-89.

[10]吳昊，蔣勁松，盧惟欽，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢動脈閉塞癥療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（34）：96-99，103.

[11] Metras D.Pulmonary atresia with ventricular septal defect， extremely hypoplastic pulmonary arteries，major aorto-pulmonary collaterals[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery：Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2001（3）：590-596.

[12]谷順通，李維顏，盧蘭濤.動脈支架成形聯(lián)合動脈置管溶栓治療下肢動脈閉塞癥的臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿，2014，34（31）：159-160.

（收稿日期：2018-06-21）