前臂后外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指中、大面積皮膚缺損的解剖學(xué)研究

趙民，吳金英，袁作雄，田德虎，邵新中，李大村，李建峰，劉井達(dá)，趙亮，李海雷

（1.北京市順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院 解剖教研室，北京 101300；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 手外科，河北 石家莊 050051）

前臂后外側(cè)皮膚是傳統(tǒng)的交臂皮瓣供區(qū)，修復(fù)手指中、大面積皮膚缺損，具有可提供與手指皮膚相似性高、皮膚耐磨、切取面積大等優(yōu)點(diǎn)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣游離移植在臨床上得到愈來愈多的應(yīng)用，特別是近年來穿支皮瓣概念的提出，只要術(shù)前能明確定位營(yíng)養(yǎng)皮膚的血管穿支，就能逆行解剖，設(shè)計(jì)并切取皮瓣，最大程度地降低了對(duì)皮瓣供區(qū)的損害[1，2]。本文基于對(duì)前臂后外側(cè)傳統(tǒng)皮瓣供區(qū)的血管體區(qū)[3]研究，以期明確該部位的皮膚穿支血管情況，指導(dǎo)臨床游離穿支皮瓣的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 一般材料

選用成人上肢標(biāo)本36例（青島科藝生物技術(shù)有限公司提供），左側(cè)18例，右側(cè)18例。常規(guī)手術(shù)器械及顯微手術(shù)器械，測(cè)微尺（東莞耀譜光電公司，規(guī)格2.0 cm×1.0 cm×0.2 cm），2.5倍手術(shù)放大鏡（德國(guó)海涅HR 2.5×）及10倍手術(shù)顯微鏡（鎮(zhèn)江億華光學(xué)有限公司，YH-X-4A）。

1.2 觀察方法

自36例上肢標(biāo)本解剖觀測(cè)骨間后動(dòng)脈橈側(cè)皮膚穿支情況。連接肱骨外側(cè)髁及橈骨lister結(jié)節(jié)，畫一直線，以該連線中點(diǎn)為中心，該連線為軸心線設(shè)計(jì)一約5.0 cm×3.0 cm橢圓形皮瓣。沿著皮瓣邊緣，切開皮膚，手術(shù)放大鏡下顯露觀察皮下組織內(nèi)與皮瓣相連的淺靜脈及前臂外側(cè)后側(cè)皮神經(jīng)分支，切開深筋膜，自深筋膜下掀開皮瓣，顯露橈側(cè)腕伸肌及指伸肌肌間隔，此時(shí)皮瓣深筋膜與該肌間隔相連，周緣已經(jīng)游離。自橈側(cè)腕伸肌及指伸肌肌間隔內(nèi)顯露營(yíng)養(yǎng)該皮瓣的骨間后動(dòng)脈的橈側(cè)支，手術(shù)放大鏡下解剖觀測(cè)該動(dòng)脈及伴行靜脈的走行及分支情況，向近端仔細(xì)分離至該穿支動(dòng)脈的起始處，用游標(biāo)卡尺測(cè)量動(dòng)脈長(zhǎng)度及動(dòng)脈、伴行靜脈外徑。自起始處切斷該動(dòng)脈，形成以該動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)的游離皮瓣，在顯微鏡下用測(cè)微尺進(jìn)一步觀測(cè)該動(dòng)脈起始處及進(jìn)皮點(diǎn)處外徑、分支走行、皮瓣淺靜脈外徑及皮瓣神經(jīng)外徑情況(圖1-3)。

2 結(jié)果

2.1 前臂后外側(cè)中段的皮膚血供

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣血管蒂解剖

圖3 血管蒂走行及分支情況

36例標(biāo)本中，肱骨外側(cè)髁至橈骨lister結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處的橈側(cè)腕伸肌及指伸肌肌間隔皮膚穿支動(dòng)脈恒定存在，均伴有兩條伴行靜脈。該動(dòng)脈多數(shù)為骨間后動(dòng)脈分支，32例標(biāo)本中沿該穿支動(dòng)脈可追溯至骨間后動(dòng)脈，4例標(biāo)本中沿著該穿支動(dòng)脈可追溯至橈側(cè)返動(dòng)脈。該動(dòng)脈在肌間隔內(nèi)斜行走行，近端在前臂背側(cè)深淺兩層肌肉之間，以30°向遠(yuǎn)側(cè)、后側(cè)逐漸潛出，遠(yuǎn)側(cè)在穿出深筋膜后分為上升支及下降支兩分支，分別向肘部及腕部走行，營(yíng)養(yǎng)前臂后外側(cè)中段的皮膚。

2.2 前臂后外側(cè)中段穿支動(dòng)脈的長(zhǎng)度、外徑、分支

肱骨外側(cè)髁至橈骨lister結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處的橈側(cè)腕伸肌及指伸肌肌間隔皮膚穿支動(dòng)脈自骨間后動(dòng)脈起始處至穿出深筋膜處的血管蒂長(zhǎng)度為（4.12±0.26）cm。近端起始處動(dòng)脈外徑為（0.91±0.07）cm，伴行靜脈外徑（0.94±0.05）mm；遠(yuǎn)端穿深筋膜處動(dòng)脈外徑為（0.60±0.06）cm，伴行靜脈外徑（0.75±0.02）mm。在肌間隔走行過程中分出2～3支細(xì)小分支營(yíng)養(yǎng)指伸肌及橈側(cè)腕伸肌。

2.3 前臂后外側(cè)中段皮膚的神經(jīng)支配

前臂后外側(cè)皮膚由前臂后側(cè)皮神經(jīng)支配。在36例肱骨外側(cè)髁至橈骨lister結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處橈側(cè)腕伸肌及指伸肌肌間隔皮膚穿支動(dòng)脈為蒂的5.0 cm×3.0 cm的皮瓣范圍內(nèi)均能觀測(cè)并解剖出一條前臂后側(cè)皮神經(jīng)分支，分支外徑為（0.78±0.03）mm。

3 討論

3.1 血管體區(qū)及穿支皮瓣概念

20世紀(jì)80年代澳大利亞的Taylor等[3]提出了血管體區(qū)的概念，全身的皮膚組織均分別由一種特定的血管供養(yǎng)，并在人體全身描繪了374個(gè)直徑大于0.5 mm的皮支血管。并于2011年進(jìn)一步完善了該血管體區(qū)理論[4]，擴(kuò)展了皮穿支血管的解剖學(xué)體區(qū)及臨床實(shí)際體區(qū)的概念。2009年，Saint-Cyr等[5]介紹了穿支體區(qū)概念，在此理論上認(rèn)為，臨床上每一個(gè)穿支都可以被切取并形成游離穿支皮瓣或帶蒂穿支皮瓣。2003年Wei FC[1]提出了free style flap概念，認(rèn)為只要術(shù)前能定位合適皮膚穿支血管，就能以該穿支為蒂，采用逆行解剖方式，游離皮膚的穿支血管至所需的血管蒂長(zhǎng)度，切取該血管的血管體區(qū)皮膚形成游離皮瓣，不必考慮其原血管的變異情況，從而最大限度地減少供區(qū)損害及因血管變異帶來的失敗。因?yàn)橹灰写┲Ь湍芮腥∑ぐ?，故而可以在全身皮膚尋找與受區(qū)皮膚相似性高的皮膚血管體區(qū)切取皮瓣，所以稱其為free style flap。

3.2 前臂后外側(cè)血管體區(qū)及穿支皮瓣

前臂后外側(cè)中段在橈骨lister結(jié)節(jié)至肱骨外側(cè)髁連線中點(diǎn)恒定存在一指伸肌及橈側(cè)伸腕肌肌間隔皮膚穿支。該穿支多為骨間后動(dòng)脈橈側(cè)分支，少數(shù)情況下為橈動(dòng)脈返支分支[6，7]，穿出深筋膜點(diǎn)外徑約0.6 mm，沿著穿出點(diǎn)以30°斜向前上方走行，有兩條伴行靜脈，可分離長(zhǎng)度為（4.12±0.26）cm，起始處外徑約（0.91±0.07）mm。動(dòng)脈穿出深筋膜后分為上升支及下降支，營(yíng)養(yǎng)前臂后外側(cè)中段皮膚。因此可以該動(dòng)脈穿出點(diǎn)為中心、以橈骨lister結(jié)節(jié)至肱骨外側(cè)髁連線為軸心線設(shè)計(jì)穿支游離皮瓣。在深筋膜下分離解剖皮瓣，采用穿支皮瓣技術(shù)逆行解剖分離該肌間隔動(dòng)脈穿支，血管蒂最長(zhǎng)可達(dá)4.0 cm。該動(dòng)脈及伴行靜脈與指動(dòng)脈、指背或指掌側(cè)靜脈相當(dāng)，可直接端端吻合，皮瓣寬度不超過3.0 cm時(shí)可采用皮內(nèi)直接縫合。因此前臂后外側(cè)穿支皮瓣是游離修復(fù)手指中、大面積皮膚缺損的可選擇皮瓣之一。如修復(fù)手指指腹皮膚缺損需重建指腹感覺時(shí)，可在游離該皮瓣時(shí)在皮瓣近端皮下組織內(nèi)仔細(xì)分離前臂后外側(cè)皮神經(jīng)分支，與指神經(jīng)接合。

3.3 皮瓣命名

該皮瓣利用傳統(tǒng)的前臂后外側(cè)交臂皮瓣皮膚供區(qū)，皮瓣的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈為前臂后外側(cè)中段橈骨lister結(jié)節(jié)至肱骨外側(cè)髁連線中點(diǎn)恒定存在的指伸肌及橈側(cè)腕伸肌肌間隔皮膚穿支，該穿支多數(shù)為骨間后動(dòng)脈的橈側(cè)肌皮支，但少數(shù)為橈側(cè)返動(dòng)脈的分支，因此以骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支皮瓣命名不妥。該皮瓣因皮膚肌間隔穿支動(dòng)脈恒定存在，采用穿支皮瓣技術(shù)逆行切取，不必考慮其源動(dòng)脈的情況，所以參照股前外側(cè)皮瓣命名原則[8]，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)命名為前臂后外側(cè)穿支皮瓣，能夠簡(jiǎn)單明了地闡明該皮瓣的本質(zhì)內(nèi)容。

3.4 皮瓣設(shè)計(jì)及手術(shù)注意事項(xiàng)

按照點(diǎn)線面的設(shè)計(jì)原則，皮瓣的點(diǎn)即是皮膚穿支動(dòng)脈的穿出點(diǎn)，位于橈骨lister結(jié)節(jié)至肱骨外側(cè)髁連線中點(diǎn)。皮瓣的軸心線為橈骨lister結(jié)節(jié)至肱骨外側(cè)髁連線。皮瓣的面包括皮瓣的面積，寬度不超過3.0 cm，長(zhǎng)度不超過5.0 cm。皮瓣的解剖平面位于深筋膜下方。手術(shù)時(shí)因穿支動(dòng)脈伴行靜脈壁較薄，避免損傷，如吻合困難，可采用皮瓣的淺表靜脈吻合。解剖皮瓣的動(dòng)穿支時(shí)，如需較長(zhǎng)血管蒂或較大動(dòng)脈口徑時(shí)，需解剖至動(dòng)脈起始處，注意保護(hù)起始處伴行的骨間后神經(jīng)分支，避免損傷。

3.5 前臂后外側(cè)穿支皮瓣應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣薄，質(zhì)地與手指皮膚相近，可攜帶前臂后側(cè)皮神經(jīng)分支形成重建感覺皮瓣。⑵手術(shù)在同一術(shù)野，穿支皮瓣不攜帶主干血管，對(duì)前臂及手部血供影響小。⑶供區(qū)可Ⅰ期直接皮內(nèi)縫合，無需植皮，術(shù)后美觀。⑷相對(duì)于游離的骨間后動(dòng)脈皮瓣，不必解剖游離及切除骨間后動(dòng)脈，因而可避免損傷與骨間后動(dòng)脈伴行的骨間后側(cè)神經(jīng)及前臂血供[9，10]。⑸相對(duì)交臂皮瓣具有病程短、損傷小、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單、無需二次斷蒂、手術(shù)Ⅰ期完成、患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：⑴前臂后外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損時(shí)需要顯微外科血管吻合技術(shù)，難度大。⑵供區(qū)在暴露區(qū)，皮瓣寬度不能超過3.0 cm，否則直接閉合困難，需植皮，影響美觀。

本研究未做前臂后外側(cè)穿支皮瓣穿支的皮膚染色及灌注研究，對(duì)于其供應(yīng)的皮膚范圍及皮瓣切取最大面積，證據(jù)尚不充分，有待進(jìn)一步研究。