北京市護工行業(yè)規(guī)范性現(xiàn)況調(diào)查與對策研究

■ 姚可欣 趙 坤 焦光源

1 背景

醫(yī)療領(lǐng)域“優(yōu)質(zhì)護理”[1]概念的提出，對生活護理質(zhì)量提出更高要求。作為補充性護理人員，護工很好地適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的需求。如今，老年人壽命較以往更長，但家庭結(jié)構(gòu)松散，容易被慢性病所困擾[2]。隨著老齡化的不斷加劇，醫(yī)療服務(wù)將迎來更大挑戰(zhàn)。隨著《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》的出臺，護工行業(yè)迎來巨大的發(fā)展空間。但隨著護工市場規(guī)模的不斷擴大，一些行業(yè)問題與管理漏洞不斷凸顯，如護工市場供需不平衡、護工管理不規(guī)范等，均在一定程度上阻礙了護工行業(yè)的健康發(fā)展[3]。本研究就北京市護工行業(yè)的基本情況和規(guī)范性現(xiàn)況進行描述與分析，并提出解決對策與建議，為促進北京市護工行業(yè)的健康發(fā)展以及相關(guān)政策制定提供依據(jù)。

2 對象與方法

以醫(yī)院為單位，采用立意抽樣方法，選取分布在北京市不同區(qū)域的8所三甲醫(yī)院的護工及各所醫(yī)院護工管理者（共計8人）為調(diào)查對象。向護工發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷84份，最終回收問卷84份，有效問卷82份，問卷有效率97.6%。使用Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 16.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

調(diào)查最終收集的樣本信息包括社會人口學(xué)信息、護工行業(yè)管理與規(guī)范性現(xiàn)況兩部分。其中，社會人口學(xué)信息包括受訪者性別、年齡、學(xué)歷等內(nèi)容，管理與規(guī)范性現(xiàn)況包括培訓(xùn)情況、工作狀況、監(jiān)督機制、制度標準、管理機制5個方面。

3 結(jié)果

3.1 社會人口學(xué)信息

在8所醫(yī)院的樣本中，護工平均年齡47歲；其中，男性28人，女性54人；從業(yè)時間最長的達16年，平均工作年限為6年；學(xué)歷方面，小學(xué)及以下學(xué)歷40人，初中學(xué)歷36人，高中學(xué)歷僅6人，初中及以下學(xué)歷占92.7%；在入職途徑方面，91.5%的護工通過他人、同鄉(xiāng)介紹進入該行業(yè)。

3.2 護工工作信息

接受崗前培訓(xùn)的護工占總?cè)藬?shù)76.8%，但不同醫(yī)院間差異較大；受培訓(xùn)的樣本中，培訓(xùn)后具備考核環(huán)節(jié)的占88.9%；培訓(xùn)形式方面，以短期培訓(xùn)居多，占受培訓(xùn)樣本的47.6%；培訓(xùn)頻率方面，以不定期培訓(xùn)居多，占32.9%；管理方面，72.3%的護工表示受社會護工公司管理，6.0%的護工表示由醫(yī)護人員直接管理，17.1%的護工由醫(yī)院護工辦管理；在工作分配方面，13.2%的護工按科室為標準進行分配，82.9%的護工以隨機分配的方式進入目前崗位；日常監(jiān)管機制方面，各醫(yī)院間監(jiān)督效果差距較大，有日常監(jiān)管的護工占總樣本的79.3%，有明確監(jiān)督標準、規(guī)章制度的護工占總樣本的67.1%。

3.3 北京市護工行業(yè)現(xiàn)況與問題

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市護工行業(yè)的規(guī)范性較差，目前存在諸多問題，主要分布于培訓(xùn)與專業(yè)性、行業(yè)標準與日常監(jiān)督、管理運營機制、薪酬績效與權(quán)益保障4個方面。

3.3.1 培訓(xùn)與專業(yè)性。（1）護工培訓(xùn)制度不完善。在與管理者的訪談中得知，目前護工人員整體呈現(xiàn)高年齡、低學(xué)歷的特征，知識儲備與技能水平有限，與醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性、專業(yè)性、復(fù)雜性等特點產(chǎn)生矛盾。調(diào)查結(jié)果顯示，有23.2%的護工未受任何形式職業(yè)培訓(xùn)；而在接受過培訓(xùn)的護工中，有69.3%的護工表示未曾接受過正式的系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)。若以明確責(zé)任義務(wù)為培訓(xùn)效果衡量標準，樣本整體責(zé)任明確率僅為69.5%，有30.0%以上的護工不清楚自己的工作范圍；不同醫(yī)院有較大差異。調(diào)查結(jié)果顯示，最有效的培訓(xùn)方式為“系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)”，該培訓(xùn)方式下總體責(zé)任明確率達80.0%；其次為“醫(yī)護人員講解”，責(zé)任義務(wù)明確率達到71.8%；而未受培訓(xùn)的護工，責(zé)任義務(wù)明確率僅為53.9%。培訓(xùn)頻率方面，在每周1次的頻率下培訓(xùn)效果最好，責(zé)任義務(wù)明確率達到100%；不定期培訓(xùn)與無培訓(xùn)模式下的責(zé)任明確率最低，均在63.0%上下。這也表明，不定期、非系統(tǒng)性培訓(xùn)無法達到預(yù)期效果，應(yīng)進行定期、系統(tǒng)的正式專業(yè)培訓(xùn)。（2）護工專業(yè)性較低。醫(yī)療活動中不同科室往往存在不同的護理要求，因此為達到最佳護理效果，護工應(yīng)在崗前接受分科室規(guī)范化培訓(xùn)。但調(diào)查結(jié)果顯示，崗位分配中按科室技能匹配崗位的護工僅占13.4%，82.9%的護工崗位是通過隨機抽取的方式分配的，未考慮不同科室特殊性的問題。這無疑增加了護理過程中的危險性。在法律意識方面，護工群體的法律意識總體較為薄弱，28.0%的護工不能清晰明確自己的責(zé)任與義務(wù)，對于自己從事工作內(nèi)容的界限模糊。很多護工不了解護工不能從事護理技術(shù)性操作等規(guī)定，有19.5%的護工表示在崗期間曾實施過拔針頭等醫(yī)療護理技術(shù)性操作。

3.3.2 行業(yè)標準與日常監(jiān)管。隨著我國老齡化的不斷加劇，對護工的需求也在不斷擴大，但目前對于護工行業(yè)的約束與規(guī)范缺位極大限制了護工行業(yè)的健康發(fā)展。確?；颊叩纳踩珶o疑是一切醫(yī)療活動的前提與首要目標，而實現(xiàn)診療安全的關(guān)鍵又在于是否具有明確、完善的規(guī)章制度與嚴格的監(jiān)督機制[4]?？己酥贫确矫?，本調(diào)查中有20.7%的護工表示日常工作并沒有任何監(jiān)督考核措施。目前，北京市護工行業(yè)整體監(jiān)管不足，缺乏統(tǒng)一標準和有效的監(jiān)管機制。

3.3.3 管理運營機制。目前，護工直接管理者分別為護工公司經(jīng)理或護工組長、病房護士、普通家政公司主管?，F(xiàn)有護工管理體制多具扁平、單一的特征，存在管理寬度過大的問題。由此導(dǎo)致對末端護工管理效果的弱化，產(chǎn)生疏于監(jiān)督、培訓(xùn)不足等問題。缺乏有效質(zhì)量管理機制，僅存在行政管理系統(tǒng)，管理體系單一，不易控制。管理與運營機制中的問題主要存在于崗位設(shè)定與分配機制、信息溝通機制與選擇機制3方面：（1）崗位設(shè)定與分配機制不合理。在縱向崗位層級設(shè)定層面，多數(shù)護工表示沒有職業(yè)能力劃分標準與評級體系，個別護工表示僅在行政體系中存在護工主管一職，無法區(qū)分護理技能水平。橫向工作分配層面，82.9%的護工服務(wù)對象劃分方式為隨機劃分，分配服務(wù)對象無相應(yīng)標準，僅13.4%的護工崗位分配會考慮到不同科室標準與特殊要求（表1）。缺乏科學(xué)的工作分配體系勢必會降低護工管理規(guī)范性與專業(yè)性，導(dǎo)致醫(yī)療行為中危險系數(shù)升高。（2）信息交流不足。信息交流問題存在于醫(yī)工交流與護工反饋機制兩大方面。首先是醫(yī)工交流匱乏，疏于合作。該現(xiàn)象以社會化經(jīng)營護工公司為甚。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，科室醫(yī)護與護工之間分屬兩套獨立體系，雖同為患者服務(wù)，但工作中交流甚少。調(diào)查結(jié)果顯示，受病房護士監(jiān)督的護工僅占9.8%，直接受病房護士管理的護工僅占6.1%（表1）。護工信息反饋方面，目前護工公司內(nèi)部信息交流機制不完善，護工在工作中往往處于信息傳輸末端，僅承擔(dān)執(zhí)行的角色，缺少信息反饋渠道，不利于護工及時反饋護理對象的意見。這種溝通機制在一定程度上減少了護工機構(gòu)一部分獲取信息的直接來源，削弱了學(xué)習(xí)能力與發(fā)展能力。（3）選擇機制不完善。在護工與患者的雙向選擇機制中，當(dāng)前護工市場中存在較嚴重的信息不對稱現(xiàn)象。患者在雇傭護工過程中往往對護工的信息知之甚少，且護工技能方面無評級機制，缺乏選擇空間，因此目前患者往往被強制指定護工。目前，護工隊伍面臨較大的人力資源短缺問題，護工市場資源出現(xiàn)供需失衡；同時，信息不對稱的特點促使該行業(yè)供方主導(dǎo)，不利于行業(yè)健康發(fā)展。

3.3.4 薪酬激勵與權(quán)益保障。（1）薪酬績效成效有限。護工公司目前具備基本的獎懲措施，但其獎懲制度還十分簡陋模糊，多數(shù)為處罰性規(guī)定，缺少獎勵性規(guī)定。調(diào)查顯示，目前北京市患者雇傭護工的日均價格在160元左右，護工公司將從中收取約30元管理費。同時，目前多數(shù)護工公司無恰當(dāng)?shù)淖o工水平評定機制，薪資標準單一，無法區(qū)分護工操作水平高低，不利于激勵護工發(fā)揮主動性。以護工從業(yè)年限為劃分標準，對調(diào)查所得薪資數(shù)據(jù)的秩和檢驗顯示，不同工作年限護工的薪資水平并無統(tǒng)計學(xué)差異。（2）權(quán)益保障不足。除經(jīng)濟薪酬因素外，護工權(quán)益保障缺失也是目前護工離職率持續(xù)居高的原因之一。護理工作平凡、瑣碎，本身職業(yè)滿足感和成就感低，主觀上容易形成身心疲勞[5]。工作強度過大、排班不合理、薪酬與付出不成正比等是造成目前護工離職率較高的主要原因。由于護工工作的特殊性，其常處在被動位置，缺乏有效溝通機制，故在調(diào)查中護工常表現(xiàn)出消極情緒和不同程度的職業(yè)倦怠。

4 討論

4.1 單一籌資模式不利于行業(yè)發(fā)展

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，護工作為輔助護理人員可以在一定程度上緩解護理人員短缺的壓力。目前，我國護工費用全部由患者個人負擔(dān)，對患者造成了較大經(jīng)濟負擔(dān)。自費方式下，價格對于護工市場影響的敏感度提高。需方對護工價格的敏感促使護工管理方進一步壓縮成本，縮短護工培訓(xùn)周期，并由此導(dǎo)致目前護工行業(yè)規(guī)范性不足的現(xiàn)狀，出現(xiàn)壓縮成本-降低質(zhì)量的惡性循環(huán)。因此，護工費用支付方式改革是目前促進護工行業(yè)發(fā)展的要點所在。國外較成熟的護工費用支付模式將護工費用納入醫(yī)保支付范圍，既大大降低了患者負擔(dān)，也有利于政府對于護工行業(yè)的監(jiān)督。

表1 護工直接管理者分布情況

4.2 政府需加強行業(yè)引導(dǎo)與監(jiān)管

由于醫(yī)療行業(yè)中天然的信息不對稱性，依靠市場機制常常會出現(xiàn)市場失靈的情況，繼而會對醫(yī)療質(zhì)量造成影響，因此政府宏觀調(diào)控在醫(yī)療服務(wù)市場中的作用尤為重要。同樣，為保證護工服務(wù)質(zhì)量，政府必須制定嚴格的行業(yè)標準與監(jiān)管體系，將護工市場主體營銷戰(zhàn)略引導(dǎo)至更多地注重顧客、方便、溝通3方面，通過建立監(jiān)管體系、準入標準等，為護工行業(yè)營造健康發(fā)展環(huán)境，引導(dǎo)市場正常運行。

4.3 培訓(xùn)不足導(dǎo)致市場出現(xiàn)供需矛盾

在調(diào)查的8所三甲醫(yī)院中，護工普遍為中年進城的外來務(wù)工人員，受教育程度較低，知識儲備與技能水平有限。但在醫(yī)療活動中，即使基礎(chǔ)生活護理也需具備一定醫(yī)學(xué)知識、法律權(quán)責(zé)意識。由此可見，目前護工現(xiàn)況與醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性、專業(yè)性、復(fù)雜性等特點與要求產(chǎn)生矛盾，供給與需求間無法達到契合狀態(tài)，限制行業(yè)進一步發(fā)展。因此，亟需加強護工的崗前培訓(xùn)，以提升護工護理專業(yè)性及行業(yè)規(guī)范性，滿足北京市目前對專業(yè)、熟練、健康、可靠的職業(yè)護工的需求。

4.4 應(yīng)積極探索多方協(xié)作的新型運營模式

由利益相關(guān)者分析可知，護工行業(yè)牽涉眾多利益方，因此其發(fā)展需要多方協(xié)同。而目前護工行業(yè)主體運營以小型社會化經(jīng)營公司與醫(yī)院“三產(chǎn)”兩種模式為主，管理運營模式單一、分散，缺乏多方協(xié)同，未形成完善的利益分配機制、長效動力機制以及穩(wěn)定的上下游產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)。面對日益擴大的市場空間，目前的小規(guī)模護工公司獨自承擔(dān)了護工培訓(xùn)、分配、籌資等全部環(huán)節(jié)，運營成本較高，其“小作坊”式的運營模式已無法滿足日益擴增的市場需求，因此出現(xiàn)了如今護工職業(yè)素質(zhì)較低、行業(yè)規(guī)范化程度不足、供需矛盾等問題。

5 對策與建議

改變護工行業(yè)目前的無序狀態(tài)、規(guī)范護工的專業(yè)化培訓(xùn)和管理，需要從行業(yè)外部環(huán)境與內(nèi)部管理兩個方面綜合改進。外部措施包括建立護工行業(yè)準入機制、健全行業(yè)監(jiān)管機制兩大方面，內(nèi)部改革涉及完善護工培訓(xùn)體系、改善護工管理模式兩大方面。

5.1 外部政策建議

5.1.1 建立護工準入機制。完善準入機制是從源頭對護工行業(yè)規(guī)范性的控制，包括護工人員準入與公司準入兩部分。首先，應(yīng)針對護工人員嚴格技能考核，設(shè)定統(tǒng)一、明確的標準，并實行執(zhí)業(yè)注冊制，逐步將護工職業(yè)化，降低護工行業(yè)人員的流動性；其次，政府應(yīng)著重完善公司審核機制，保證護工公司具備對護工的基本權(quán)益保障能力、質(zhì)量保證能力和公司運營能力。

5.1.2 健全監(jiān)管機制與政策。宏觀方面，面對護工行業(yè)目前制度標準不一、監(jiān)管乏力的現(xiàn)況，應(yīng)制定并完善護工行業(yè)相關(guān)政策法律，對護工的準入標準、權(quán)利義務(wù)、權(quán)益保障、薪酬制度等方面進行規(guī)定，為護工行業(yè)的順利發(fā)展提供可靠保障；完善制度的同時，應(yīng)完善執(zhí)法監(jiān)督體系，將護工納入衛(wèi)生監(jiān)督體系的監(jiān)管范圍中，并將護工管理責(zé)任明確化，解決當(dāng)前多部門交叉管理的現(xiàn)狀；另外，在社會層面可引導(dǎo)建立護工行業(yè)協(xié)會，結(jié)合護工工作特點，制定行業(yè)標準、準則，進一步規(guī)范護工行業(yè)，促進該行業(yè)健康發(fā)展。

5.2 內(nèi)部對策建議

5.2.1 完善護工培訓(xùn)體系。合格的護工培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合工作范圍，涵蓋倫理素質(zhì)、法律知識、權(quán)責(zé)意識、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療常識、患者溝通等方面綜合內(nèi)容；除統(tǒng)一內(nèi)容外，還應(yīng)針對不同科室進行分科室操作規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后實行考核，嚴格準入?？v向方面，應(yīng)依照不同護工的護理技能水平，設(shè)置不同業(yè)務(wù)能力進階培訓(xùn)課程，使護工培訓(xùn)體系立體化、系統(tǒng)化，推進護工行業(yè)的進一步職業(yè)化與正式化，提升護工的專業(yè)性與規(guī)范性，吸引優(yōu)質(zhì)人才進入行業(yè)，更好地適應(yīng)行業(yè)發(fā)展趨勢。

5.2.2 改善護工管理體制。目前，護工公司的管理體制仍不完善，缺乏高效的管理模式。針對護工管理中在醫(yī)工對接、信息交流機制、護工市場機制、護工崗位設(shè)定、人力資源與薪酬績效管理方面的問題提出如下建議：（1）醫(yī)政分開。實行醫(yī)療管理與行政管理雙線管理制度，統(tǒng)籌護理技術(shù)與工作安排。（2）醫(yī)工結(jié)合。加強醫(yī)護人員與護工間的分工協(xié)作，使診療工作效率最大化。（3）健全信息傳遞機制。建立護工管理系統(tǒng)內(nèi)暢通信息傳遞反饋機制，提高管理效率；建立患者反饋機制，及時發(fā)現(xiàn)問題，提升服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)反應(yīng)性；建立與醫(yī)院間的溝通機制，保證監(jiān)管效果。（4）完善市場機制。建立健全護工信息公開機制，實現(xiàn)工患雙方雙向選擇，促進行業(yè)資源合理配置，進一步增強市場化程度。（5）分級設(shè)崗。建立護工分級考核體系，將護工職業(yè)進一步事業(yè)化，規(guī)劃相應(yīng)事業(yè)發(fā)展路徑。業(yè)務(wù)層面，依照醫(yī)療科室特點將護工崗位分類管理，科學(xué)設(shè)崗；行政層面，建立合理護工管理寬度與管理層級，提升管理效率與效果。（6）完善績效制度。加強護工工作監(jiān)管，明確相關(guān)標準，完善工作記錄，從患者反饋、醫(yī)護反饋以及護理實際效果3方面綜合考量，實行公開透明的績效薪酬制，并設(shè)定激勵標準，促進護工提升工作質(zhì)量。（7）加強質(zhì)量控制。明確護工工作標準與行為規(guī)范，加強院方合作，將護工監(jiān)管納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，將監(jiān)管工作分散至科室，實行科室專業(yè)化監(jiān)督。