基于病例組合指數(shù)和權(quán)重調(diào)整醫(yī)院床位配置及效能研究

■ 佟朝霞 齊 玥 張 健 魏永祥

床位資源是醫(yī)院醫(yī)療資源的重要組成部分，其配置與利用不僅反映科室工作效率，還反映醫(yī)院的管理水平。既往，對科室床位配置是否合理、利用是否不足多通過床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日等常規(guī)數(shù)據(jù)測算出病床工作效率指標、床位利用指數(shù)或建立床位利用模型等方法進行評價和研究[1-4]。但是，如果在具體床位配置和利用評價中不考慮各臨床專業(yè)特點、所收治的病種、疾病復雜程度等問題，就會出現(xiàn)資源配置失衡和評價偏差問題。

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。其中不同組的疾病通過權(quán)重調(diào)整后，達到可進行比較評價的目的。病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）是DRGs評價體系中的重要評價指標，與權(quán)重密不可分。權(quán)重反映的是該組病例的疾病復雜程度和技術(shù)難度， CMI反映的是一個服務(wù)提供單位提供醫(yī)療服務(wù)的總體難度特征[5-6]。本研究嘗試用CMI對病床工作效率指標進行調(diào)整，用每床權(quán)重對床位產(chǎn)生的效能進行標化，從而完善現(xiàn)有的床位配置及效率評價方法。

1 資料來源

資料來源為某三級甲等綜合醫(yī)院2017年醫(yī)療工作統(tǒng)計年報中的出院人次、實際占用總床日數(shù)、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均病床工作日、床位使用率等指標值；北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺中該院2017年的CMI值和總權(quán)重值。

2 方法

2.1 計算CMI調(diào)整前后的病床工作效率95%置信區(qū)間

病床工作效率=床位周轉(zhuǎn)次數(shù)×平均病床工作日=（出院人次/平均開放床位數(shù) ）×（實際占用總床日數(shù)/平均開放床位數(shù)）=出院人次×實際占用總床日數(shù)平均開放床位數(shù)2；病床工作效率的95% CI和CMI調(diào)整的病床工作效率計算方法參考文獻[7-8]；平均開放床位數(shù)上下限=（出院人次×實際占用總床日數(shù)/病床工作效率上下限 ）1/2。結(jié)果判定：將科室實際開放床位數(shù)與計算的平均開放床位數(shù)合理區(qū)間上下限進行比較，在區(qū)間內(nèi)為合適，低于下限為偏少，高于上限為偏多。

2.2 CMI調(diào)整前后的判定結(jié)果比較采用配對χ2檢驗

兩種方法均判定為偏多或偏少的結(jié)果進行配對t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 計算床位利用指數(shù)

床位利用指數(shù)=床位周轉(zhuǎn)次數(shù)×床位使用率[9]。

2.4 計算科室每床權(quán)重

每床權(quán)重=總權(quán)重/實際開放床位數(shù)[10]?？倷?quán)重=CMI×出院人次，因北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺可以直接導出科室總權(quán)重值，故不再單獨計算。結(jié)果判定：每床權(quán)重值越高，說明單床服務(wù)產(chǎn)出越大，效能越高。

3 結(jié)果

3.1 CMI調(diào)整病床工作效率前后的床位判定

經(jīng)計算，該院各科室病床工作效率均值=20 263.80，標準誤=1 928.93，t（0.05，47）查表得2.02，病床工作效率的95% CI為（16 365.43，24 162.17），由此得到各科室經(jīng)CMI調(diào)整后的病床工作效率95% CI。代入公式，計算出各科室CMI調(diào)整前后的平均開放床位數(shù)上下限。經(jīng)過CMI調(diào)整后，全院48個臨床科室床位配置結(jié)果中11個科室出現(xiàn)了變化，占22.92%。其中3個科室（心內(nèi)一、心內(nèi)二、特需病房）由調(diào)整前的“合適”轉(zhuǎn)為“偏少”；8個科室（綜合科、普外科、骨科、眼科、血液科、房顫中心、整形美容科、疼痛科）由“偏多”轉(zhuǎn)為“合適”，詳見表1。對兩種方法的判定結(jié)果進行配對χ2檢驗，T=8.85，χ2（0.05/2）查表得5.99，P＜0.05，兩種方法的判定結(jié)果差異顯著，詳見表2。

3.2 兩種方法同時判定為床位“偏多”或“偏少”時的床位上限和床位下限比較

有1 9個科室經(jīng)兩種方法計算判定結(jié)果均為“偏多”，但兩種結(jié)果的床位上限差值相差較大，從0張到10張不等；有11個科室均判定為“偏少”，床位下限的差值從2張到5張不等。對兩組數(shù)據(jù)先使用方差分析，結(jié)果滿足t檢驗的方差齊性（偏多組F=1.68，F(xiàn)0.05（18,18）=2.22，P＞0.05；偏少組F=1.25，F(xiàn)0.05（10,10）=2.98，P＞0.05）。隨后分別對兩種方法的床位上限和床位下限進行配對t檢驗，結(jié)果差異均有顯著性，P＜0.05，詳見表3、表4。其中床位偏多組t=10，t（0.001/2,18）查表得3.922，t＞0.001，P＜0.001；床位偏少組t=16，t（0.001/2,10）查表得4.587，t＞0.001，P＜0.001。

3.3 CMI調(diào)整后判定床位數(shù)合適的科室床位利用效能比較

經(jīng)CMI調(diào)整病床工作效率后判定有15個科室的實際開放床位數(shù)為合適，計算這15個科室的每床權(quán)重并進行排序，與床位利用指數(shù)排序結(jié)果進行比較。15個科室中8個科室排名提升，7個科室排名錯后，有6個科室的排名前后相差了5位及以上。其中房顫病房由之前的第11位升至第1位，排名提升了10位；泌尿外科由之前的第2位降至第10位，排名退后8位，見表5。

表1 部分科室CMI調(diào)整前后平均開放床位數(shù)合理區(qū)間

表2 CMI調(diào)整病床工作效率前后判斷結(jié)果分布

表3 結(jié)果判定為床位偏多的科室

表4 結(jié)果判定為床位偏少的科室

4 討論

4.1 應(yīng)用CMI進行適宜床位測算符合實際工作情況

多年來，醫(yī)療資源的利用始終是過度利用和資源浪費長期并存[11]，對地區(qū)而言是一、二、三級醫(yī)院之間的不平衡，對醫(yī)院內(nèi)部是重點科室和非重點科室之間的不平衡。導致這些問題產(chǎn)生的一個重要原因，就是各自收治的患者病種不同、疾病危重程度不同、治療難度不同。醫(yī)院在進行科室醫(yī)療資源配置，特別是床位配置時，應(yīng)充分考慮以上問題。

本次研究的樣本醫(yī)療機構(gòu)是當?shù)匾凰孕姆窝苤委熀臀＜敝匕Y救治為主的綜合醫(yī)院。該院總體CMI值長期位于地區(qū)綜合醫(yī)院前列，大部分科室床位常年較為緊張。經(jīng)C M I調(diào)整床位工作效率后，科室床位數(shù)合理區(qū)間只出現(xiàn)了從調(diào)整前的“偏多”到“合適”，“合適”到“偏少”兩種情況，而未出現(xiàn)反向結(jié)果；同時，被判定為床位“偏多”的科室，CMI調(diào)整后的床位上限更接近實際開放床位，被判定為床位“偏少”的科室，CMI調(diào)整后的床位下限更高。以上結(jié)果，對床位調(diào)整更具參考價值。

表5 CMI調(diào)整后判定床位數(shù)合適的科室床位利用效能比較

4.2 應(yīng)用CMI進行床位配置更具說服力

目前國內(nèi)大部分三級醫(yī)院均建于20世紀，在建造初期各病區(qū)的床位數(shù)基本一致，如每個病區(qū)均為30張或40張床位。但隨著醫(yī)院的發(fā)展、學科建設(shè)的完善，需要不斷地設(shè)立新的病區(qū)以滿足醫(yī)療服務(wù)需求。受城市建設(shè)所限，醫(yī)院往往要在現(xiàn)有的條件下進行改擴建，導致病區(qū)床位數(shù)不再一致，甚至相近學科收治在同一病區(qū)的情況也大量存在。如何合理調(diào)配床位，將合適的科室放在合適的病區(qū)，發(fā)揮最大的服務(wù)效能，常常是醫(yī)院管理者需要考慮的問題之一。經(jīng)過C M I調(diào)整后的科室床位數(shù)合理區(qū)間，較之調(diào)整前計算的床位合理區(qū)間在保留了收治人數(shù)、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日等工作量和工作效率這些影響因素后，還考慮了專業(yè)和疾病特點對科室床位使用的影響因素，作為科室床位調(diào)整的依據(jù)更具說服力。

4.3 應(yīng)用權(quán)重進行床位利用評價提高可信度

對醫(yī)療服務(wù)的評價應(yīng)遵循標準化原則，醫(yī)院床位的利用也如是。如果床位利用評價不能有效地證明評價過程充分考慮了不同服務(wù)提供者之間的可比性，那么評價結(jié)果的可靠性就會受到懷疑，這個評價將沒有實際的效果。DRGs中的病例組合指數(shù)和權(quán)重恰恰反映的是疾病復雜程度和技術(shù)難度特征，將其作為工具對床位效能進行調(diào)整，可以彌補對床位利用評價可比性的不足，提高評價結(jié)果的可信度。本次研究對實際開放床位數(shù)判定為“合適”的科室再次進行每床效能評價，為醫(yī)院床位調(diào)整后，醫(yī)院管理者繼續(xù)進行床位利用動態(tài)監(jiān)測，評估床位產(chǎn)出和效能提供評價方法。

病例組合指數(shù)和權(quán)重已廣泛應(yīng)用于對臨床科室醫(yī)療能力的評估，將其引入科室適宜床位的測算和床位利用效能評價中，具備科學性、客觀性和可信性，可作為醫(yī)院精細化管理的工具之一進行使用。