利用CT三維重建鑒別頭面部造作傷2例

（聊城市公安局刑事科學技術研究所，山東 聊城 252000）

1 案 例

1.1 案例1

劉某，男，35歲，曾多次因糾紛受傷進行損傷程度鑒定。某日，劉某與他人發(fā)生爭執(zhí)，被對方用破碎的碗碟等物品砸傷，導致左額部及左頂部皮膚裂創(chuàng)，隨即入院治療。

2 d后進行法醫(yī)學檢驗：左頂部創(chuàng)口創(chuàng)緣整齊，縫合3針，長2.6 cm；左額部創(chuàng)口呈不規(guī)則橫形，縫合7針，全長5.2cm，創(chuàng)緣大部分整齊，中間有一段長1.5cm的條形挫傷區(qū)（圖1A）。2個月后再次檢驗，見左頂部創(chuàng)口遺留淺表性瘢痕，左額部創(chuàng)口除中段1.5cm瘢痕較明顯外，余瘢痕均表淺（圖1B）。

圖1 劉某左額部軟組織縫合創(chuàng)及皮膚瘢痕

經多次對其傷情進行會診，認為劉某左額部創(chuàng)口存在造作傷的嫌疑，但經多方調查走訪均未獲得有價值的信息，使得鑒定陷于兩難境地，劉某到各級機關多次上訪。

調查中鑒定人員發(fā)現(xiàn)，劉某傷后到達醫(yī)院，接診醫(yī)生對創(chuàng)口進行簡單包扎后立即讓其進行了顱腦CT檢查，結果顯示顱骨、腦組織未發(fā)現(xiàn)異常，后轉至神經外科行清創(chuàng)縫合后收入院。技術人員立即調取了劉某當天顱腦CT的原始數(shù)據(jù)并進行三維重建，獲取到劉某頭面部的重建圖像（圖2）。圖像顯示：劉某左頂部創(chuàng)口縫合3針，CT測量長度為2.61cm，與法醫(yī)檢驗結果相符；左額部創(chuàng)口縫合2針，CT測量長度為1.96cm，與法醫(yī)檢驗時所見的縫合7針、長5.2cm的情況不符。

圖2 劉某顱腦CT三維重建圖像不同角度顯示

顱腦CT三維重建圖像證實了劉某面部損傷存在延長創(chuàng)口的情況，為造作傷。在證據(jù)面前，劉某很快供述了勾結醫(yī)務人員，利用清創(chuàng)縫合的機會故意延長創(chuàng)口的情況。

1.2 案例2

李某，男，40歲，因債務糾紛被他人用刀砍傷面部，3d后進行傷情鑒定。查體見其額部正中有一縱行創(chuàng)口，縫合9針，長度為4.7 cm，仔細觀察，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口下方末端較表淺（圖3A）。通過對其受傷后的CT原始數(shù)據(jù)進行三維重建，發(fā)現(xiàn)當時創(chuàng)口僅縫合7針，測量長度為4.0cm（圖3B），證實了其造作傷的事實。

通過詢問，李某供述了其因欠他人高額債務，企圖通過延長創(chuàng)口長度從而達到輕傷標準，以賠償?shù)咒N債務的違法行為。

圖3 李某額部正中創(chuàng)口及CT重建圖像

2 討 論

皮膚軟組織創(chuàng)是法醫(yī)損傷程度鑒定中常見的損傷類型之一，因頭面部暴露在外，皮膚組織較薄且有顱骨襯墊，鈍性、銳性工具均可形成頭皮創(chuàng)傷，是發(fā)生創(chuàng)傷最多的人體部位[1]。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》相關條款規(guī)定，頭面部創(chuàng)口的長度可以直接決定損傷程度。由于頭面部的特殊性，鑒定標準中規(guī)定的頭部、面部創(chuàng)口達到輕傷的長度相對較短。上述這些原因，使得頭面部成為造作傷的常見部位。

以往辨別造作傷的方法多是依靠鑒定人員的經驗，根據(jù)創(chuàng)口或瘢痕的特征、致傷工具的種類、調查訪問情況等，難以獲得客觀、確實的證據(jù)支撐。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，螺旋CT得到了廣泛的應用。螺旋CT的成像原理是將X線束從多個方向對人體檢查部位進行掃描，由于人體皮膚軟組織、骨骼、器官等對X射線的吸收程度不同，通過調整不同的窗寬，會呈現(xiàn)某些特定部位的圖像，從而起到診斷疾病的作用[2]。特別是64排、128排等先進螺旋CT三維成像技術的應用，實現(xiàn)了虛擬成像，為頭面部造作傷的鑒別提供了新的解決方法。

案例1中，鑒定人員雖發(fā)現(xiàn)劉某左額部創(chuàng)口存在特征不一致的情況，但經調查致傷物為陶瓷碗碟等物品，不能排除有鈍、銳器傷特征并存的可能。在常規(guī)方法無法辨別的情況下，通過對劉某的顱腦CT數(shù)據(jù)進行重建，發(fā)現(xiàn)其左額部創(chuàng)口僅縫合2針、長1.96 cm，與法醫(yī)檢驗時的縫合7針、長5.2cm明顯不符，從而認定其左額部創(chuàng)口存在造作傷。

案例2中，鑒定人員發(fā)現(xiàn)李某額部縱行創(chuàng)口末端較表淺，因人體正常額骨向外突出，外觀呈弧形，有可能形成中間深、兩端淺的創(chuàng)口特征，據(jù)此不能認定為造作傷。但經CT重建發(fā)現(xiàn)李某原始創(chuàng)口僅縫合7針、長4.0cm，與法醫(yī)檢驗時的縫合9針、長4.7 cm明顯不符，為認定其造作傷的事實提供了證據(jù)。

綜上所述，傷者頭面部受傷后一般先到醫(yī)院就診，大部分都進行了顱腦CT檢查。除了常規(guī)排除顱骨骨折、顱內損傷外，筆者通過對顱腦CT原始數(shù)據(jù)的重建、處理，對頭面部的皮膚軟組織進行了復原，發(fā)現(xiàn)可以很好地顯示皮膚創(chuàng)口的形態(tài)、走向、縫線、長度等特征，清晰記錄了創(chuàng)口的原始形態(tài)，為造作傷的辨別提供了客觀、可靠的資料。

螺旋CT三維重建技術，是通過計算機和專用軟件將CT圖像進行重建組合，從而形成三維立體圖像，實現(xiàn)“虛擬現(xiàn)實”的效果，為臨床疾病診斷提供了新方法。同時，通過CT復原頭面部皮膚組織，可以很好地反映創(chuàng)口的長度、深度、形態(tài)及縫線等特征，對于目前法醫(yī)臨床學檢驗起到了較好的補充作用。但需要注意的是，三維重建需要利用原始影像資料進行，不同醫(yī)療機構使用的設備不同，CT原始數(shù)據(jù)的保存期限長短不一，對于有疑問的頭面部創(chuàng)口案例應盡早提取并保存原始數(shù)據(jù)，以免數(shù)據(jù)丟失無法進行后期圖像重建。