前臂游離動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損

邱輝，伍美藝，徐亞非，張德軍

(廣東省佛山市南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528244)

臨床上手部皮膚缺損很常見，修復(fù)方法也比較多，各種方法都有其優(yōu)缺點。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，游離皮瓣越來越多的運用于臨床。動脈化靜脈皮瓣具有皮瓣質(zhì)地滿意、切取簡單、供區(qū)處理簡便等優(yōu)點受到醫(yī)學(xué)者的重視[1]。但以往認為該皮瓣存活率低、質(zhì)量不穩(wěn)定使其在臨床應(yīng)用中受到限制[2]。我們通過對皮瓣的改良處理使得該皮瓣的存活率及成活質(zhì)量明顯提高。2013年8月至2016年12月，我科應(yīng)用同側(cè)前臂屈側(cè)游離動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損18例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男14例，女4例；年齡17～52歲，平均33歲。損傷原因：機器壓砸傷13例，撕脫傷3例，熱壓傷2例。損傷部位：手掌、手背部缺損2例，示指8例，中指3例，環(huán)指5例。皮膚缺損面積2.0 cm×2.5 cm～8.0×12.0 cm，其中2例手掌、手背缺損傷患者缺損面積較大，分別為5.5 cm×8.0 cm、8.0 cm×12.0 cm。4例急診行清創(chuàng)+皮瓣修復(fù)手術(shù)，2例熱壓傷、4例創(chuàng)面污染嚴重、8例軟組織挫傷嚴重患者急診行清創(chuàng)或負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)護創(chuàng)，傷口無感染、壞死組織界限明確后行皮瓣修復(fù)手術(shù)。傷后至皮瓣修復(fù)時間7～20 d，平均12 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準備 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，于創(chuàng)面游離出可供吻合的動脈1條、靜脈1～2條。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，在同側(cè)前臂屈側(cè)選擇有2條或2條以上相對平行靜脈的部位設(shè)計皮瓣，皮瓣大小比缺損創(chuàng)面大20%。切開皮膚，先游離出皮瓣兩端的靜脈干，在深筋膜淺層掀起皮瓣，皮瓣內(nèi)靜脈根據(jù)術(shù)中需要向兩端分離合適長度，將皮瓣完全游離。

1.2.3 皮瓣的改良處理 在顯微鏡下將皮瓣脂肪大部分清除，保留2條靜脈周圍部分脂肪，防止損傷靜脈周圍與皮瓣真皮下血管網(wǎng)之間的交通支。然后切斷2條靜脈主干之間的交通支。方法是將2條靜脈中間縱形切開，切口深度達真皮下血管網(wǎng)全層(“開溝式”改良)[3]。

1.2.4 皮瓣移植 將皮瓣順行放置于創(chuàng)面，皮瓣的一條靜脈作為動脈通道吻合于受區(qū)動脈。另一條靜脈作為靜脈通道，近端與創(chuàng)面靜脈吻合，遠端結(jié)扎。如皮瓣內(nèi)帶有皮神經(jīng)可與受區(qū)神經(jīng)進行吻合。

1.2.5 皮瓣供區(qū) 切取皮瓣較小的供區(qū)可直接縫合，皮瓣較大的行植皮處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等對癥處理。加強皮瓣觀察，如出現(xiàn)血管危象及時探查。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后7例皮瓣成活質(zhì)量與生理皮瓣相近，不腫脹、無水皰形成。9例皮瓣出現(xiàn)輕或中度腫脹，部分皮瓣有散在小水皰，未做特殊處理，順利成活。2例皮瓣較大者出現(xiàn)皮瓣靜脈側(cè)遠端部分壞死，1例經(jīng)過換藥后自行愈合，1例行植皮后創(chuàng)面閉合。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均14個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀滿意，皮色略深于周圍皮膚。末次隨訪時，兩點辨別覺為14～20 mm，平均18 mm。

典型病例為一17歲女性患者，因沖床壓傷致右手疼痛、流血4 h入院。查體：右示指毀損，右拇指近節(jié)皮膚、右手第1、2掌骨背側(cè)及虎口區(qū)皮膚挫傷嚴重無血運。急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)，切除已毀損的右示指和失活的軟組織。清創(chuàng)后右拇指近節(jié)皮膚環(huán)形缺損，右手第1、2掌骨背側(cè)及虎口區(qū)皮膚缺損(大小8 cm×12 cm)。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，在同側(cè)前臂屈側(cè)設(shè)計并切取動脈化靜脈皮瓣，大小約9 cm×13 cm。皮瓣供區(qū)行植皮處理。皮瓣的動脈通道與右示指固有動脈吻合。皮瓣的靜脈通道遠端與右拇指背側(cè)靜脈橋接吻合恢復(fù)拇指遠節(jié)回流通道，近端吻合于掌背頭靜脈(均順靜脈瓣方向)。皮瓣內(nèi)粗大皮神經(jīng)與示指固有神經(jīng)吻合。松開止血帶見皮瓣灌注良好。術(shù)后皮瓣出現(xiàn)中度腫脹，散在水皰，皮瓣靜脈側(cè)遠端小部分皮瓣壞死，二期行植皮閉合創(chuàng)面。3個月后隨訪，皮瓣稍臃腫，質(zhì)地柔軟，皮瓣顏色稍深，兩點辨別覺18 mm(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面，右示指毀損嚴重擬切除

圖2 在右前臂屈側(cè)設(shè)計并切取9 cm×13 cm靜脈皮瓣

圖3 術(shù)后即刻，皮瓣血運良好

圖4 術(shù)后3個月患手功能滿意

3 討 論

3.1 動脈化靜脈皮瓣的存活機制 1981年Nakayama等[4]首次建立了動脈化靜脈皮瓣模型并獲得成功。之后很多學(xué)者進行了相應(yīng)的實驗和臨床研究。多位學(xué)者[5-6]的研究證實，動脈血經(jīng)靜脈進入皮瓣后可以進入微循環(huán)進行組織的物質(zhì)交換，維持皮瓣的存活。成活的關(guān)鍵因素是動脈血能否通過靜脈系統(tǒng)進入微循環(huán)。李德平等[7]的研究認為動脈血進入靜脈后是否達到微循環(huán)可分為兩種路徑：a)無效循環(huán)路徑。動脈血液進入皮瓣后經(jīng)過交通支直接引流到回流靜脈，沒有到達微循環(huán)，故無法進行組織的物質(zhì)交換；b)有效循環(huán)路徑。動脈血液到達微循環(huán)，與組織進行物質(zhì)交換，后到達回流靜脈。傳統(tǒng)手術(shù)方法僅阻斷動脈通道與靜脈通道之間較大的交通支，部分動脈血仍可通過真皮下血管網(wǎng)層面的細靜脈交通支直接到達回流靜脈，減少有效循環(huán)途徑，增大靜脈回流壓力。而我們對皮瓣進行“開溝式”改良，從動、靜脈通道之間縱形切開，切口深度達真皮下血管網(wǎng)全層。這樣很大程度上減少上述無效循環(huán)途徑，增加了皮瓣的有效供血同時減輕了皮瓣靜脈回流的壓力，明顯提高了皮瓣的成活率及成活質(zhì)量。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點 a)生理皮瓣切取時需要尋找穿支動脈，切口往往比較深，部分病例存在解剖變異故切取時費時費力還有一定的失敗風險，有些皮瓣需要犧牲知名動脈。而動脈化靜脈皮瓣比較淺在，皮下靜脈顯而易見，皮瓣的設(shè)計及切取簡單、快速，整個手術(shù)時間大大縮短，同時不犧牲動脈。b)交臂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣可提供較大面積的皮瓣但療程長，患者難以忍受，長時間的固定也會造成關(guān)節(jié)功能障礙；指動脈島狀皮瓣或鄰指皮瓣對患指其他關(guān)節(jié)或健指外觀及功能都有一定影響，而且提供的皮瓣面積有限。而動脈化靜脈皮瓣可以提供相對較大的皮瓣，形狀也可以根據(jù)創(chuàng)面情況靈活設(shè)計，同時不受創(chuàng)面位置限制。如創(chuàng)面伴有血管或肌腱缺損時，可進行橋接修復(fù)，非常適合修復(fù)環(huán)形缺損[8]。c)以往多數(shù)學(xué)者[9]認為該皮瓣適用于小面積皮瓣，過大易壞死或手術(shù)失敗，但經(jīng)過手術(shù)方式改良后皮瓣存活率及成活質(zhì)量已經(jīng)明顯提高，本組病例里較大皮瓣均能較好存活，因此我們認為動脈化靜脈皮瓣也適用于中大型皮瓣。d)皮瓣早期可能會出現(xiàn)腫脹、起水皰、顏色暗紅等表現(xiàn)，但后期質(zhì)地柔軟、彈性好、飽滿。前臂淺層皮神經(jīng)比較豐富有前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)及分支，因此皮瓣內(nèi)很容易找到可吻合的皮神經(jīng)。本組18例中有14例術(shù)中能找到可供吻合的皮神經(jīng)，皮瓣后期大部分感覺恢復(fù)良好。e)前臂皮瓣供區(qū)處理比較容易，小的皮瓣供區(qū)可直接縫合，無法直接縫合的可行植皮處理，不會對皮瓣供區(qū)造成明顯功能障礙。

3.3 注意事項 本術(shù)式需要注意的事項有：a)顯微鏡下清除皮瓣的脂肪使皮瓣不過于臃腫，同時能清楚了解各血管的走行。靜脈周圍的脂肪應(yīng)保留，以免破壞靜脈與真皮下血管網(wǎng)之間的交通支，導(dǎo)致皮瓣失敗。b)本組2例較大皮瓣出現(xiàn)皮瓣靜脈側(cè)遠端部分壞死。考慮皮瓣較大，靜脈側(cè)遠端動脈灌注壓不夠?qū)е?。故我們總結(jié)認為：較大的皮瓣內(nèi)一般會出現(xiàn)3條靜脈，可將中間靜脈作為動脈通道，動脈通道兩側(cè)進行“開溝”處理，兩側(cè)靜脈作為回流通道；如皮瓣內(nèi)只有2條靜脈時，動脈通道應(yīng)該順靜脈回流方向供血可以提高動脈灌注壓，同時“開溝”應(yīng)靠近回流通道，增大動脈側(cè)面積，至于開溝的最合適位置有待進一步研究。c)“開溝”時切口深度比較難把握，深度不夠可能會保留真皮下血管網(wǎng)層面的細靜脈交通支，術(shù)后容易出現(xiàn)皮瓣瘀血，如過深則會切穿皮膚破壞血運。d)必須順靜脈瓣膜方向吻合回流靜脈，盡可能多的吻合回流靜脈利于減輕皮瓣腫脹。e)順或逆靜脈瓣膜供血均不影響皮瓣存活。李瑞華等[5]的研究認為無論順靜脈瓣膜供血還是逆靜脈瓣膜供血，都足以營養(yǎng)皮瓣，逆靜脈瓣膜供血時皮瓣內(nèi)血流量相對更低，可以減少回流負荷，減輕皮瓣腫脹。這與我們的臨床觀察結(jié)果一致。

綜上所述，我們應(yīng)用前臂游離動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損確實是值得推薦的方法。首先皮瓣切取方便、操作相對簡單、供區(qū)損傷??；其次皮瓣存活率高、皮瓣外形滿意，同時還可以部分恢復(fù)皮瓣感覺。但如何使中大型皮瓣的成活率和皮瓣質(zhì)量更穩(wěn)定有待進一步探討。