局麻下頸后路鑰匙孔手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病

常成兵，甄瑞鑫，暴海洋，苗偉，高正添，員文靜，陳賓*

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北 承德 067000；2.吉林大學基礎醫(yī)學院，吉林 長春 130000)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)約占頸椎病的60%～70%，是骨科的常見病[1]。文獻報道CSR的發(fā)病率是0.179%[2]，其致病原因多為頸椎脊髓神經(jīng)根受到軟性或者硬性壓迫[3-4]。90%患者經(jīng)正規(guī)保守治療可獲得滿意效果，僅少部分經(jīng)正規(guī)保守治療無效或者效果欠佳時需手術(shù)治療。近幾年，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)因其創(chuàng)傷小、最大限度地保留了頸椎的正常運動功能、術(shù)后恢復快等優(yōu)點逐漸受到醫(yī)生和患者的關(guān)注，其手術(shù)入路包括前路和后路(鑰匙孔)兩種方式。前路手術(shù)因套筒需要經(jīng)過椎間盤，術(shù)后易造成節(jié)段椎間盤的退變加速，Lee等[5]和Yang等[6]對前路內(nèi)鏡患者隨訪后發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后椎間盤下降高度具有統(tǒng)計學意義；而后路因其對椎間盤影響較小逐漸被重視。本次研究對2015年7月至2017年7月入院的46名診斷明確的神經(jīng)根型頸椎病患者采用局麻下頸后路鑰匙孔手術(shù)進行治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年7月經(jīng)我科室診治的46例神經(jīng)根型頸椎病患者為臨床研究病例，其中男20例，女26例；年齡30～81歲，平均53.4歲。46例患者均為單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，手術(shù)節(jié)段分別為C4～54例，C5～628例，C6～712例，C7T12例?；颊呒{入標準：a)單側(cè)根性癥狀(上肢疼痛、麻木、肌力下降等)；b)經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療6周及以上癥狀無緩解者；c)CT、MRI等影像學檢查與臨床癥狀體征相符。排除標準：頸椎過伸過屈位X線片示頸椎不穩(wěn)。

1.2 術(shù)前準備 給予患者頸后路常規(guī)備皮，無需禁食水。因手術(shù)為局部浸潤麻醉，患者意識清醒，術(shù)中可與術(shù)者交流配合，極大地提高了手術(shù)的安全性[7]，并且避免了全身麻醉的并發(fā)癥[8]。但易造成患者緊張，所以術(shù)前給予患者心理疏導及鎮(zhèn)靜劑(哌替啶50 mg+異丙嗪25 mg)，確保手術(shù)順利完成。

1.3 手術(shù)方法 患者進入手術(shù)室后俯臥于手術(shù)床上，頸部輕度前屈，保持放松。透視相應病變椎間隙并標記，碘伏消毒皮膚3次，鋪無菌手術(shù)巾。于病變階段水平距正中線旁開約1.5 cm，C型臂透視下1%利多卡因逐層浸潤，用量約10 mL；當穿刺針至頸小關(guān)節(jié)背側(cè)，無突破感，且透視證明穿刺針未進入椎管后注射麻藥，用量2～3 mL，避免發(fā)生全脊髓麻醉。尖刀切開皮膚長約0.8 cm，置入定位針，C型臂透視，頸椎正位片上定位針位于病變節(jié)段關(guān)節(jié)突，側(cè)位片上位于病變節(jié)段椎板間隙。然后沿定位針逐級擴張軟組織，并置入工作套筒，再次C型臂透視工作套筒位置良好，確保手術(shù)節(jié)段正確(見圖1～2)。定位完成后接入脊柱內(nèi)鏡，在生理鹽水灌洗的情況下，鏡下使用雙極射頻刀頭顯露手術(shù)節(jié)段椎小關(guān)節(jié)及椎板，顯露完畢后鏡下可觀察到頸椎上位椎體呈“S”形的椎板下緣明顯高于下位椎體椎板上緣，呈疊瓦狀，且兩者之間的空隙由內(nèi)向外逐漸變小，然后在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)匯合成一點，此標志稱為“V點”，再次透視確認手術(shù)節(jié)段無誤。鏡下使用動力磨鉆磨除部分椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣及椎板外側(cè)緣，并去除椎板下黃韌帶，開窗直徑大小約7 mm，呈“鑰匙孔”樣，暴露椎管外緣及椎間孔處神經(jīng)根管。根據(jù)前方壓迫適當擴大椎板或者椎小關(guān)節(jié)的磨除范圍，充分顯露神經(jīng)根。在患者充分交流和配合下，輕微牽拉神經(jīng)根，于神經(jīng)根腋部(見圖3)及肩部(見圖4)探查并解除神經(jīng)根前方一切致壓物。最后根據(jù)患者主訴及鏡下神經(jīng)根減壓情況，探查無殘留后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)切口內(nèi)放置引流并縫合1針。術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染，甘露醇和激素視患者術(shù)后炎癥反應情況應用?；颊叩?天可在頸托保護下下床活動，術(shù)后復查頸椎核磁或三維CT了解減壓情況。

1.4 觀察指標及評價方法 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)記錄患者術(shù)前術(shù)后頸肩部及上肢疼痛程度；日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分對手術(shù)療效進行評價；末次隨訪采用改良MacNab標準評價手術(shù)療效。比較術(shù)前及術(shù)后頸椎曲度及手術(shù)椎間隙高度的變化，并進行統(tǒng)計學分析。

圖1 C型臂透視側(cè)位片示工作套管位置良好，尖端位于C5～6椎板間隙 圖2 C型臂透視正位片示工作套管位置良好，尖端位于C5～6關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

圖3 術(shù)中顯露C6神經(jīng)根腋部(黃色箭頭所指)壓迫解除后可見神經(jīng)形態(tài)、血運恢復正常 圖4 術(shù)中顯露C6神經(jīng)根肩部(黃色箭頭所指)壓迫解除后可見神經(jīng)形態(tài)、血運恢復正常

2 結(jié) 果

46例患者均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，手術(shù)時間66～125 min，平均(82.4±8.5)min；術(shù)中出血量5～20 mL，平均(8.6±1.1)mL；術(shù)后住院時間2～7 d，平均(3.5±0.4)d。隨訪記錄的VAS評分表和JOA評分表見表1。術(shù)后與術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪改良MacNab標準評價臨床療效優(yōu)28例，良16例，可2例。頸椎生理曲度由術(shù)前的(5.54±1.25)°變?yōu)樾g(shù)后1年的(9.69±1.08)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；頸椎椎間隙高度由術(shù)前的(4.54±0.21)mm變?yōu)?4.31±0.20)mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后無傷口感染及其他并發(fā)癥。

表1 術(shù)前、術(shù)后的VAS和JOA評分比較±s，分)

典型病例為一52歲女性患者，頸部疼痛伴右上肢疼痛麻木4個月，加重6 d。查體：C5～6椎體棘突間壓痛。壓頸試驗陽性，旋頸試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性，雙側(cè)霍夫曼征陰性。雙上肢屈伸活動可，雙手并、分指活動受限。肱二頭肌肌力(L5、L4)，握力(L5、L4)。右上肢上臂外側(cè)皮膚痛溫覺及針刺覺減弱。結(jié)合影像學診斷：頸椎病(神經(jīng)根型)。擇期給予局麻下頸后路鑰匙孔手術(shù)，術(shù)中神經(jīng)根減壓充分，術(shù)后癥狀較術(shù)前大部分緩解。手術(shù)前后影像學資料見圖5～7。

3 討 論

3.1 頸后路鑰匙孔手術(shù)治療CSR的安全性 神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中診斷明確的常見病?；颊叨嘤蓄i肩痛及上肢的放射痛，麻木或者無力。多數(shù)神經(jīng)根型頸椎病患者經(jīng)過規(guī)范的保守治療可取得滿意效果，但是也有一些患者因為癥狀較重，對日常生活影響較大，不得不接受手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為前路手術(shù)和后路手術(shù)。前路手術(shù)包括傳統(tǒng)減壓融合術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)。傳統(tǒng)減壓融合術(shù)暴露充分，術(shù)野清晰，直接減壓，療效確切，一直以來備受推崇。但是傳統(tǒng)手術(shù)亦存在一定的風險及相關(guān)并發(fā)癥，頸前方入路容易損傷毗鄰的器官及神經(jīng)，運動節(jié)段丟失后的臨近節(jié)段退變。而經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎前路椎間盤摘除術(shù)因為工作套筒經(jīng)過椎間盤，故不可避免的會對椎間盤和上下軟骨終板造成一定損傷，使得椎間盤高度下降[5-6]。頸后路鑰匙孔手術(shù)通過逐層擴張頸后的軟組織，鈍性分離肌肉組織建立工作通道，有效的避開了重要的器官和神經(jīng)。后期通過磨除部分上下椎板以及部分椎小關(guān)節(jié)，形成類似于“鑰匙孔”狀的小孔，進行突出間盤的摘除和神經(jīng)根的減壓。因為后方椎板相對平坦，且套管較“鑰匙孔”直徑大，所以套管不會進入椎管內(nèi)損傷神經(jīng)。

圖5 術(shù)前矢狀位核磁示C5～6間盤向后脫出，硬膜囊受壓 圖6 術(shù)前軸位核磁示間盤向右脫出，椎管變窄，C6神經(jīng)根受壓

圖7 術(shù)后核磁示脫出間盤被摘除，相應硬膜囊及神經(jīng)恢復正常形態(tài)

頸后路微創(chuàng)手術(shù)大部分采取的是全身麻醉。此種麻醉的優(yōu)勢在于患者依從性較好，同時也減輕了患者的手術(shù)焦慮情緒。但全麻對患者身體素質(zhì)要求較高，且術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)風險較大[8]。頸后路鑰匙孔手術(shù)采用的局部浸潤麻醉可使患者保持清醒狀態(tài)，隨時向術(shù)者反應神經(jīng)根被牽拉或者觸碰時的感覺，便于術(shù)者確保操作對神經(jīng)根無損傷，從而增加手術(shù)的安全性[9]。同時術(shù)者可根據(jù)患者的反饋，了解神經(jīng)根的減壓情況，從而提高手術(shù)的效果。本研究46例患者均在局麻下完成手術(shù)，術(shù)前心理疏導及鎮(zhèn)靜藥物的應用使得術(shù)中無不適，獲得了較好體驗，且無神經(jīng)損傷，大大提高了手術(shù)的安全性。但是術(shù)者應熟練掌握頸椎解剖，局部浸潤麻醉時謹慎操作，禁止麻醉藥進入椎管，避免全脊髓麻醉。

3.2 頸后路鑰匙孔手術(shù)治療CSR的有效性 神經(jīng)根型頸椎病的致壓物一般為突出的間盤，增生的鉤椎關(guān)節(jié)或者增厚的韌帶，所以在磨除了部分椎小關(guān)節(jié)和椎板后，通過摘除神經(jīng)根周圍致壓物，可以達到神經(jīng)根松解，緩解癥狀的效果。甚至有的患者可通過單純的椎間孔成型，間接神經(jīng)根減壓，也可以達到滿意的術(shù)后效果[10]。本研究中的患者術(shù)后VAS評分由術(shù)前的(7.78±0.27)分降為(1.96±0.23)分，術(shù)后1年為(0.52±0.14)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；JOA評分由術(shù)前的(10.52±0.23)分升至(14.13±0.15)分，術(shù)后1年為(15.96±0.15)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；改良Macnab評分優(yōu)28例，良16例，可2例，優(yōu)良率達到95.7%；取得了滿意的臨床療效。

3.3 頸后路鑰匙孔手術(shù)的展望 近幾年，頸后路鑰匙孔手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病逐漸成熟，而脊髓型頸椎病和中央型間盤突出的頸椎病對于此術(shù)式來說還是禁區(qū)。但是隨著手術(shù)器械的改良以及手術(shù)技術(shù)的提高，脊髓型頸椎病和中央型間盤突出的頸椎病也會成為相對適應證的。我科曾為一位81歲老年患者行頸后路鑰匙孔改良術(shù)式，此患者診斷為脊髓型頸椎病，但是因為高齡，患有多種內(nèi)科疾病，全身麻醉風險較高，所以患者及家屬要求微創(chuàng)治療。經(jīng)過充分了解患者病情及科室人員研究后，為患者制定了手術(shù)計劃。一期手術(shù)行局麻下頸后路鑰匙孔C3～5左側(cè)半椎板切除術(shù)，二期手術(shù)行局麻下頸后路鑰匙孔C3～4右側(cè)椎板開窗、神經(jīng)根松解減壓術(shù)，三期手術(shù)行局麻下頸后路鑰匙孔C4～5右側(cè)椎板開窗、神經(jīng)根松解減壓術(shù)。術(shù)后患者雙上肢及雙下肢感覺松快，疼痛麻木減輕，療效滿意。所以某些特殊的脊髓型頸椎病患者也能用頸后路鑰匙孔手術(shù)取得滿意效果。

綜上所述，我科室采用局麻下頸后路鑰匙孔手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病安全、有效，同時具有對肌肉損傷小、保留頸椎最大活動度、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。未來隨著醫(yī)療器械的改良及手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應證會進一步擴寬。但是由于本研究病例數(shù)較少，遠期療效須進一步隨訪觀察。