髖部骨折對老年患者生存質(zhì)量影響的研究

李賀丹，陳誼，楊靜華，徐丹，費(fèi)菡，王茜，劉樹霞

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510515)

髖部骨折是對老年人健康損害嚴(yán)重的損傷，具有很高的致殘率和致死率[1]。老年人骨密度下降、礦物質(zhì)流失，肌肉保護(hù)能力下降而易發(fā)生骨折[2]。摔傷是老年人最為常見的外傷原因，也是80%髖部骨折發(fā)生的原因[3]。研究表明，髖部骨折患者的生存質(zhì)量顯著降低，主要導(dǎo)致營養(yǎng)不良、功能障礙、甚至殘疾[4]。髖部骨折1年后，約29%的患者認(rèn)為已恢復(fù)健康，而只有9%的患者通過系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理認(rèn)為完全恢復(fù)健康[5]。

髖部骨折對老年患者生存質(zhì)量的影響可以通過健康量表來進(jìn)行評估。歐洲五維健康量表(five-dimensional instrument of Euro Qol questionnaire，EQ-5D)是一種多維健康生存質(zhì)量量表，可用于評價(jià)疾病導(dǎo)致健康狀況和生存質(zhì)量變化，信度和效度好。與簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)等量表相比，EQ-5D指數(shù)是由更加廣泛的人群統(tǒng)計(jì)換算而來，客觀性好。目前尚無采用EQ-5D量表研究老年髖部骨折患者骨折前后的生活質(zhì)量變化。本研究擬采用EQ-5D量表對老年髖部骨折患者健康狀況進(jìn)行評估，了解患者骨折前、骨折后1天以及術(shù)后1年生存質(zhì)量的變化情況，為治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月至2015年1月我科手術(shù)治療的60歲以上首次發(fā)生髖部骨折的患者。術(shù)后隨訪1年內(nèi)存活，能夠完成問卷調(diào)查。排除失隨訪、死亡、老年癡呆、精神疾病患者，以及不愿意合作者。骨折類型包括：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折。術(shù)前合并癥主要包括：糖尿病、冠心病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)感染、胃腸道疾病等。手術(shù)方式包括：關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))，骨折內(nèi)固定術(shù)(切開復(fù)位、閉合復(fù)位)。

本研究共納入患者82例，其中男性38例，女性44例，年齡60～86歲，平均73.6歲。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)39例，骨折內(nèi)固定術(shù)43例。內(nèi)科合并癥<2種34例，≥2種48例。

1.2 研究方法 記錄符合研究條件的患者的相關(guān)資料并對其作EQ-5D評分。相關(guān)資料內(nèi)容包括患者年齡、性別、骨折類型、合并癥以及手術(shù)方式。EQ-5D量表健康描述系統(tǒng)包括行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁。每個(gè)項(xiàng)目評分包括：1分(沒有困難)，2分(中度困難)，3分(極度困難)。EQ-5D還包括視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(0～100分)，用以表示被調(diào)查者當(dāng)前的健康狀態(tài)。評分時(shí)間點(diǎn)分別為骨折前、骨折后1天及術(shù)后1年?；颊呷朐?d后進(jìn)行評分，骨折前情況及患者骨折后大于1d入院的，患者回憶后進(jìn)行評估。目前常用的EQ-5D效用值換算表主要有美國、英國及日本等，我國尚無此類換算表，因此本研究采用日本效用值換算表將EQ-5D評分轉(zhuǎn)換成EQ-5D指數(shù)。

2 結(jié) 果

EQ-5D指數(shù)：髖部骨折后為(0.14±0.02)，術(shù)后1年為(0.54±0.03)，均較骨折前(0.68±0.06)明顯降低(P<0.05)；術(shù)后1年EQ-5D指數(shù)較骨折后明顯改善(P<0.05)。VAS評分：髖部骨折前(84.15±11.23)分及術(shù)后(67.29±9.32)分均顯著高于骨折后(21.38±5.54)分(P<0.05)(見圖1～2)。

髖部骨折前以及骨折術(shù)后1年，70歲以下患者生存質(zhì)量要優(yōu)于70歲以上患者(P<0.05)。骨折前合并癥明顯降低患者術(shù)前及術(shù)后的生存質(zhì)量(P<0.05)。性別和手術(shù)方式對術(shù)后1年的生存質(zhì)量無顯著影響(P>0.05，見表1)。

圖1 骨折前、骨折后及術(shù)后1年的ED-5Q指數(shù)變化 圖2 骨折前、骨折后及術(shù)后1年的VAS評分變化

3 討 論

由于老年人口的不斷增加，老年患者髖部骨折的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。老年人由于骨質(zhì)疏松及身體活動(dòng)機(jī)能的減退，極易摔倒并發(fā)生髖部骨折。隨著生存壽命和期望值的增加，遭受髖部骨折的老年患者生存質(zhì)量逐漸受到重視，其最終的治療目的是恢復(fù)患者功能及提高患者的生存質(zhì)量。

患者發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)的生存質(zhì)量明顯降低，甚至在2年內(nèi)隨訪亦無明顯改變[6]。髖部骨折可顯著降低生存質(zhì)量的各個(gè)方面，尤其是生理功能和社會(huì)能力[4]。同時(shí)髖部骨折亦可明顯影響老年人的心理狀態(tài)。髖部骨折發(fā)生后，老年人多數(shù)會(huì)表現(xiàn)出焦慮、抑郁、沮喪以及失望等負(fù)面情緒。而且，經(jīng)治療后，仍會(huì)對再次摔倒骨折產(chǎn)生焦慮及恐懼等心理[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后，患者的EQ-5D指數(shù)急劇降低，說明髖部骨折對患者短期生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而骨折術(shù)后1年后，隨著肢體功能恢復(fù)及心理負(fù)面影響的減輕，EQ-5D指數(shù)及VAS評分較骨折后明顯改善，但較骨折前亦有明顯降低，這與患者肢體功能部分喪失及損傷導(dǎo)致心理影響有關(guān)。因此老年患者髖部骨折后，積極的外科手術(shù)治療雖有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但有利于患者早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，在控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，手術(shù)可顯著提高患者生存質(zhì)量，是老年患者髖部骨折的首選治療方式。

影響老年患者髖部生存質(zhì)量的因素眾多，既往的研究亦表明，年齡是影響生存質(zhì)量的因素之一[8]。蘇云鵬等[9]通過對老年人髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行年齡分組分析后發(fā)現(xiàn)，60～74歲組老年人手術(shù)耐受力好，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后功能康復(fù)效果好。本研究發(fā)現(xiàn)，70歲以上患者骨折前的生存質(zhì)量較70歲以下要差，而骨折術(shù)后1年的生存質(zhì)量也顯著低于70歲以下患者。隨著年齡增長，身體器官功能衰退，尤其是神經(jīng)、肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能減退明顯，手術(shù)耐受力變差，圍手術(shù)期并發(fā)癥增多，術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間長，功能恢復(fù)效果較正常明顯下降。因此，年齡因素和生存質(zhì)量明顯相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生存質(zhì)量與行骨折內(nèi)固定術(shù)患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而駱洪濤等[10]研究認(rèn)為術(shù)后6個(gè)月隨訪，骨折內(nèi)固定患者生存質(zhì)量較關(guān)節(jié)置換者差。張松等[11]通過比較股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后Harris評分后發(fā)現(xiàn)，半年內(nèi)半髖關(guān)節(jié)置換評分高于髓內(nèi)釘內(nèi)固定，而到9～12個(gè)月時(shí)基本接近。內(nèi)固定術(shù)后患者1年隨訪，骨折已基本愈合，關(guān)節(jié)鍛煉及恢復(fù)時(shí)間較長，肢體功能改善明顯，同時(shí)，不存在髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無明顯缺陷，因此與關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，生存質(zhì)量無明顯差異。

Bilgili等[12]認(rèn)為老年人患有慢性病會(huì)導(dǎo)致生存質(zhì)量降低，并隨著患病種類的增加而逐漸降低。老年患者既往合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，容易發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[13]。因而會(huì)妨礙患者功能康復(fù)，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。本研究中術(shù)前有2種以上并發(fā)癥的老年患者術(shù)前與術(shù)后生存質(zhì)量均要低于合并癥較少者，這與既往的研究結(jié)果一致。Najati等[14]報(bào)道了男性患者的生存質(zhì)量較女性更高。而本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者術(shù)后的生存質(zhì)量較女性稍高，但無顯著性差異，性別因素對術(shù)后生存質(zhì)量無顯著影響。

表1 老年髖部骨折患者EQ-5D指數(shù)變化±s)

EQ-5D是一種具有普適性的健康量表，其使用范圍廣泛，簡便易行，可信度高。在不同地區(qū)，EQ-5D的信度和效度的報(bào)道范圍為0.77～0.88[15]，而量表中各個(gè)項(xiàng)目的重復(fù)測量Cohen系數(shù)為0.61～1.00[16]，表明此量表的測量結(jié)果可靠、精確和穩(wěn)定。我國尚無專用的EQ-5D效用值換算表，日本與我國同處于東亞地區(qū)，人種特征和對健康偏好相近，因此本研究采用日本的EQ-5D效用值換算表來將評分轉(zhuǎn)成EQ-5D指數(shù)，生存質(zhì)量擬合度更高[17]。

通過采用EQ-5D對髖部骨折老年患者的生存質(zhì)量影響進(jìn)行評估，不僅提示應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的合并癥治療，并進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)方案，更重要的是應(yīng)積極預(yù)防髖部骨折的發(fā)生，提高老年患者的生存質(zhì)量。