美國消化科專培概述及梅奧診所消化科專培的個人體驗和經(jīng)歷

田健民

（圣文森特醫(yī)院消化科，印第安納州 印第安納波利斯 46032）

我國的醫(yī)療系統(tǒng)在過去幾十年做出的巨大貢獻是有目共睹的，然而在現(xiàn)代醫(yī)學日新月異發(fā)展的今天，我們也面臨著非常嚴峻的挑戰(zhàn)。比如醫(yī)療資源的合理分配、減輕三甲醫(yī)院的壓力、全科醫(yī)學的推廣、常見病治療的標準化、循證醫(yī)學、住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓的同質(zhì)化等。在這些挑戰(zhàn)面前，現(xiàn)有的醫(yī)師培訓制度已經(jīng)難以應對。在國家衛(wèi)健委的領導下，中國醫(yī)師協(xié)會指導全國各地學習、研究和推廣實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）。關(guān)于住培方面的文章介紹不斷地推陳出新，但是專門針對消化科?？漆t(yī)師培訓的報道還幾乎沒有。筆者在此介紹美國消化科?？漆t(yī)師培訓的概況和普通成人消化科專科醫(yī)師培訓（General Gastroenterology Fellowship Training）的過程，以及筆者在梅奧診所培訓的個人體驗和經(jīng)歷。梅奧診所培訓有自己的特色，但本文介紹的大多數(shù)情況在美國其他培訓基地同樣常見。這個共性就是由美國消化科協(xié)會（American Gastroenterology Association，AGA)發(fā)表的消化科培訓的核心課程以及美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）來決定。前者規(guī)定培訓的內(nèi)容，后者監(jiān)督培訓的方式。另外，本文講述的培訓不包括一些亞專科培訓，比如：肝移植、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）/ 內(nèi)鏡超聲（Endoscopic Ultrasound，EUS）、炎性腸?。↖nflammatory Bowel Diseases，IBD）、食道、胰腺、腸胃動力學等亞?？频呐嘤?。消化科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓（專培）的部分介紹與其他?？婆嘤栍邢嗨浦?，所以其他專培項目也可以借鑒。美國專培的經(jīng)驗和制度不是完美的，不能在中國照搬照用，需結(jié)合中國的國情。

1 美國消化科醫(yī)師?？婆嘤柛艣r

1.1 基地介紹 消化科?？婆嘤柋仨氃?年內(nèi)科住培以后才可進行。3年的內(nèi)科住培就是所謂的PGY1、PGY2、PGY3。PGY（Post Graduate Year），即美國醫(yī)學生在完成4年本科學習后，進入醫(yī)學院學習并畢業(yè)后的第1～3年，因而消化科專培的3年分別為：PGY4、PGY5、PGY6。只有經(jīng)過3年消化科專培以后才有可能獲得消化科專科醫(yī)師證書，成為可以獨立行醫(yī)的消化科醫(yī)師（除此之外沒有其他途徑），從而保證專科醫(yī)師的培訓質(zhì)量和醫(yī)療水平的同質(zhì)化，這與國內(nèi)現(xiàn)行的消化科專科醫(yī)師培訓途徑不同。國內(nèi)醫(yī)學生在醫(yī)學院校畢業(yè)，獲得醫(yī)學學士學位后，以單位人身份（為主）進入大內(nèi)科或直接進入消化內(nèi)科，經(jīng)過住培（臨床型/專業(yè)型碩士研究生，或者博士生，可以按各地的規(guī)定減免住培年限）且考核合格后在本單位的消化內(nèi)科再工作2年及以上晉升為主治醫(yī)師。

根據(jù)美國醫(yī)學院協(xié)會（Association of American Medical Colleges，AAMC）報道，2015年美國的消化科執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)為14 126人。紐約時報曾預計在2020年消化科醫(yī)師將短缺1 050人[1]。哪些醫(yī)院有條件建立培訓基地，每個培訓基地每年能培養(yǎng)多少消化科醫(yī)師，都由ACGME統(tǒng)一決定和審批。有些醫(yī)院自行增加名額，那么，額外的培訓費用則由醫(yī)院自行承擔。

根據(jù)2017年資料顯示[2]，美國共有416個培養(yǎng)消化科?？漆t(yī)師的培訓基地。其中包括：（1）常規(guī)的醫(yī)學博士（Doctor of Medicine，MD)，成人消化科培訓基地189個[2]。（2）整骨醫(yī)學的醫(yī)學博士（DO，見下文解釋），成人消化科培訓基地21個。（3）高級內(nèi)鏡亞?？漆t(yī)師培訓基地50個。（4）成人肝臟移植培訓基地55個（成人肝臟移植一般必須在3年消化科專培后再做1年的培訓。也有少數(shù)是先做肝移植培訓，再做3年普通消化科培訓。無論哪種培訓方式，都需要4年時間。少數(shù)培訓基地最近在做試點工作，他們嘗試用3年時間提供消化科和肝臟移植兩者結(jié)合的培訓[3]。所以這些試點培訓基地的畢業(yè)生經(jīng)過3年專培以后就可以同時申請消化科和肝臟科的執(zhí)照，這可以節(jié)約1年的培訓時間）。（5）兒科肝臟移植培訓基地11個。（6）炎性腸病培訓基地22個。（7）普通兒科消化科培訓基地63個。（8）其他培訓基地5個（如食道、胰腺、腸道動力學）。

本文著重介紹普通成人消化科的專培。先簡單介紹MD和DO的區(qū)別，DO（Doctor of Osteopathic，整骨醫(yī)師）在美國約占10%，而MD（傳統(tǒng)概念的醫(yī)師）約占90%，兩者培訓方式相似，但是DO的培訓過程更強調(diào)整體的治療，和MD相比更強調(diào)對身體骨骼和肌肉治療。另外，MD和PhD是完全不同的。MD是培養(yǎng)診治的理論與技能，而PhD是科學性博士，是做學術(shù)研究的。當然也有一部分人既拿了MD，也拿了PhD的學位。

ACGME定期到培訓基地檢查，保證每個基地遵循培訓條例，比如培訓醫(yī)師不超時工作（通過檢查排班表和培訓醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)調(diào)查反饋表來確定），基地提供必要的師資力量和設備等。對每個教學醫(yī)院來說，建立和維持培訓基地是非常重要的工作，因為這不僅能招收專培醫(yī)師，而且能物色優(yōu)秀的年輕醫(yī)師畢業(yè)后加入本醫(yī)院，更重要的是可以增強醫(yī)院的聲譽和提升行業(yè)中的地位，所以醫(yī)院上下都非常重視。

1.2 專培醫(yī)師的申請過程 綜上所述，普通成人消化科的培訓基地一共189個。其中179個培訓基地參加了由美國醫(yī)學會（American Medical Association，AMA）組織的住院醫(yī)師網(wǎng)絡申請（Electronic Residency Application Service，ERAS）。2016年共有466個招收名額，最終通過ERAS招收了462名培訓醫(yī)師，4個空缺則由其他方式（比如其他醫(yī)師直接介紹）填補。被錄取的專培醫(yī)師中，美國本土醫(yī)學生大約占67%，外國醫(yī)學生占20%，剩下的包括在美國以外的醫(yī)學院就讀的美國人（他們也已經(jīng)在美國完成3年的普通內(nèi)科培訓）和美國的DO。

在內(nèi)科的各個?？婆嘤栔?，申請消化科培訓的人數(shù)較多。第3年的內(nèi)科住院醫(yī)師（即PGY3）從每年的7月開始到ERAS網(wǎng)上申請。申請人從189個培訓基地中挑選比較滿意的基地，然后在ERAS網(wǎng)上發(fā)送以下材料：3～4份不同的推薦信（也可以由寫推薦信的人直接寄給ERAS）、發(fā)表的文章和摘要、寫作的醫(yī)學著作或書的章節(jié)、個人陳述（為什么申請消化科）、美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）成績單（轉(zhuǎn)成績單需付費給USMLE）。USMLE是由美國的2個官方組織（美國國家醫(yī)學聯(lián)合會和美國國家醫(yī)學考核委員會）管理，負責出題考試。USMLE一共有3步，其中第2步有2個考試（筆試和臨床實踐技能考試）。

申請10個以下培訓基地需付115美元，11～20個每個基地12美元，21～30個每個基地15美元，30個以上基地每個26美元。因為競爭激烈，有些人申請40或50個培訓基地，申請50個培訓基地需付905美元。培訓基地在8～11月審閱網(wǎng)上下載的申請材料。為了防止優(yōu)秀的申請者被其他培訓基地招收，有些培訓基地一邊審批一邊發(fā)出邀請，邀請申請者面試。對滿意的申請者，培訓基地往往會及時表達招收意向，但由于明文規(guī)定，培訓基地不能直接向申請者說明，所以如何委婉表達招收意向至關(guān)重要。當然，也有申請者在面試時明確表示來此基地培訓的意愿。除了個別基地會負擔部分費用以外，這些面試的費用一般是由申請者本人承擔。所以對于申請者來說，交通、住宿費也是一筆不小的開支。另外，每次面試要從假期中調(diào)班，住院醫(yī)師的第3年（PGY3）往往是最繁忙的時候，本身假期較少，所以不能去很多基地面試。

在11月16日這個截止日期之前，申請者把面試過的基地按照喜好在ERAS網(wǎng)上排名。與此同時，基地也把面試的申請者按照滿意程度在ERAS網(wǎng)上排名，截止日期也是11月16日。經(jīng)過ERAS計算機進行配對（Matching），選出雙方最滿意的結(jié)果。在12月7日，所有申請者都會收到ERAS的回信：是否被接收，被哪個培訓基地接收。被基地接收的申請者如釋重負，后期的住院醫(yī)師培訓（PGY3）幾乎沒有問題。沒有被基地接收的申請者則和其他沒有申請?？婆嘤柕腜GY3住院醫(yī)師一樣準備找工作（離畢業(yè)還有半年時間），他們中也有部分人在工作以后繼續(xù)申請?？婆嘤?。極少數(shù)的培訓基地沒有從EARS系統(tǒng)招收到足夠的申請者，他們則需要很快地從沒有被其他培訓基地接受的申請者中找到合適人選，否則這個位置今年就會空缺。ACMGE會一直關(guān)注這些情況，如果某個培訓基地反復有空缺，ACGME也會建議和調(diào)整這個培訓基地的培訓名額。

1.3 消化科專培的方向 美國消化科專培醫(yī)師可以在ERAS申請時選擇不同培訓方向，見表1。

表1 2016年消化科專培醫(yī)師的不同培訓方向Table 1 Different training tracks for general gastroenterology fellowship in 2016

培訓方向在申請時就要確定。科研（尚未分類的Research）是指申請時還沒有決定以后做臨床科研還是基礎科研。不同的培訓方向（Tracks）決定不同的培訓時間，大部分是3年。有些帶科研的培訓方向是3.5或4年，3.5年畢業(yè)是因為需要1.5年（ACGME規(guī)定18個月）的臨床培訓，2年的科研培訓。但在畢業(yè)后找工作時，不同的培訓方向之間有很多交錯。比如臨床方向的人去做科研，或者科研方向的人去做臨床。畢業(yè)后的培訓方向基本上取決于個人的傾向和導師的影響。從臨床／教學醫(yī)師、臨床／科研醫(yī)師、醫(yī)師科學家這幾個不同的職業(yè)方向來看，他們在臨床治療上花費的時間逐步減少，而在科研上的投入逐漸增加，而臨床／教學醫(yī)師則在教學上花費的時間最多，見圖1。美國的不同醫(yī)院，比如教學醫(yī)院（Academic Hospital)、社區(qū)醫(yī)院（Community Hospital），他們的具體名稱、工作的內(nèi)容、薪酬都有明顯的差異。

圖1 不同職業(yè)途徑的醫(yī)師在臨床、教學和科研上花費精力的比較[4]Figure 1 The Proportion of time spent on patient care,education and research for different career tracks

1.4 消化科專培的薪酬和福利 消化科專培醫(yī)師培訓期間每年的薪酬大約為5.0～6.5萬美金，基本是美國家庭的平均收入，沒有其他收入，比如科室獎金。收入大部分來自聯(lián)邦政府[5-6]，也就是納稅人的錢。聯(lián)邦政府付給每個培訓基地所在的醫(yī)院約112 642美元／每名培訓醫(yī)師，其中一半是專培醫(yī)師的薪酬，一半用于培訓基地，包括培訓醫(yī)師的健康保險、醫(yī)療事故保險、養(yǎng)老基金、基地雇用文秘、購買教材和器材、邀請專家講課等。

消化科專培醫(yī)師培訓期間每年大約有2～4周的假期（每個基地自行決定）。一般在不忙的科室輪轉(zhuǎn)時才能休假。每年如果有文章或摘要被消化科的會議錄取，醫(yī)院一般會報銷飛機票和住宿費，費用一般每人每年在2 000～3 000美元左右。很多專培醫(yī)師沒有論文或摘要，一般就不能參加會議。另外，專培醫(yī)師及其家庭成員都可以加入醫(yī)院提供的醫(yī)療保險，醫(yī)院提供醫(yī)療事故保險。

1.5 消化科專培的內(nèi)容 從1996年開始，美國消化科協(xié)會就發(fā)表了消化科培訓的核心課程[7]，現(xiàn)在的版本是2007年第3版。每一個培訓基地基本上按照此課程培訓，ACGME也努力使培訓同質(zhì)化。這個核心課程根據(jù)培訓基地的不同情況而有所變化，這些內(nèi)容都在科室輪轉(zhuǎn)時具體落實。

2 梅奧診所的消化科專培介紹

梅奧診所2010年共有住院醫(yī)師、專培醫(yī)師和醫(yī)學生2 780人。其中醫(yī)學生每屆只有100人左右，所以大部分是培訓醫(yī)師。梅奧診所在佛羅里達州和亞利桑那州另設有分所，以下介紹的是位于明尼蘇達州羅切斯特（Rochester）市的總部。

梅奧診所消化科在過去28年一直名列美國第一。在美國沒有一個消化科像梅奧診所消化科一樣有這么多的醫(yī)師擔任過4個美國消化科協(xié)會的主席。梅奧診所約有80位消化科醫(yī)師，36位臨床專培醫(yī)師（每年12～13人），科研培訓人員63人（不全是醫(yī)師，有些是PhD）。梅奧診所的消化科培訓基地規(guī)模是美國最大的，一年的內(nèi)鏡操作加上腸道動力學檢查等一共41 903次。下文介紹的梅奧診所的消化科專培，在美國專培的共性上兼有梅奧的特色。

2.1 梅奧診所消化科專培的輪轉(zhuǎn) 每個消化科的科室輪轉(zhuǎn)是培訓的重要內(nèi)容，每個科室都有具體的輪轉(zhuǎn)要求。這些要求在輪轉(zhuǎn)前都由秘書（基地有2位全職秘書）以郵件形式發(fā)送給專培醫(yī)師，因為輪轉(zhuǎn)以后都有相應的考試／評估。一般每個輪轉(zhuǎn)是4周（不按照月份），這樣每年可以有13個輪轉(zhuǎn)。

輪轉(zhuǎn)的安排基本上包括第1年（PGY4）：主要是門診、胃鏡和腸鏡、消化科／肝臟科會診。在做胃鏡和腸鏡前需要在模擬器上練習約20次左右（很多基地不要求在模擬器上操作，因為不是每個培訓基地都有模擬器），學習看普通消化科的門診。第1年也可以有亞?？崎T診的輪轉(zhuǎn)，比如IBD（炎性腸?。?、乳糜瀉、胰腺專科、胃腸動力?？?、肝炎門診、肝臟病門診、肝硬化門診、肝臟腫瘤門診、腸道腫瘤綜合征門診等。第2年（PGY5）：不管是什么培訓方向，第2年都是科研，不過每周需看半天門診。如果其他年級的專培醫(yī)師（PY4、PGY6）因為生病、開會等需要代班，那么第2年的專培醫(yī)師則需要去替班，因為他們的臨床時間最少。對以后準備走科研道路的醫(yī)師來說，這是非常關(guān)鍵的一年。高產(chǎn)的專培醫(yī)師可以寫很多文章、摘要、書本的章節(jié)。第2年的培訓是梅奧診所的特色，因為這一年非常注重科研培養(yǎng)。第3年（PGY6）：小腸膠囊內(nèi)鏡、內(nèi)鏡值班（在主治醫(yī)師的直接指導下，負責所有下班后的內(nèi)鏡治療，ERCP除外）、普通消化科病房輪轉(zhuǎn)（內(nèi)容包括查房、指導住院醫(yī)師，并每天為住院醫(yī)師講課）、肝臟移植病房輪轉(zhuǎn)2個月、選修科室輪轉(zhuǎn)（比如放射科、病理科、肛腸外科、腸內(nèi)外營養(yǎng)科等）。大多數(shù)基地醫(yī)院都不設消化科病房，因此一般只做消化科會診，沒有病房的輪轉(zhuǎn)。

上文提到的主治醫(yī)師，這里稍做解釋。在美國經(jīng)過住培畢業(yè)后統(tǒng)一稱為主治醫(yī)師（Attending）。雖然有科室的行政副主任和主任，但沒有副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，主治醫(yī)師可以獨立行醫(yī)，因為經(jīng)過住培畢業(yè)的醫(yī)師就完全有能力勝任日常工作。參加消化科專培的醫(yī)師已經(jīng)是普內(nèi)科的主治醫(yī)師，只是還沒有成為?？频闹髦吾t(yī)師。

值班：每個專培醫(yī)師都要值班。分病房、急診內(nèi)鏡、肝臟移植等3組。所以一般有3個專培醫(yī)師同時值班。很多培訓基地因為患者量比較少，沒有肝臟移植的項目，往往只有一個專培醫(yī)師值班。值班的第2天下午是休息時間。

2.2 梅奧診所專培的門診 臨床培訓必須在18個月以上才能畢業(yè)。但不管是什么培訓方向，每名專培醫(yī)師都需要36個月的連續(xù)門診（Continuity Clinic）。ACGME允許3年培訓中有1年主要做科研，所以即使第2或第3年做科研，每個專培醫(yī)師在每周都需要至少半天以上的門診。這些門診都是由主治醫(yī)師監(jiān)督和把關(guān)：專培醫(yī)師單獨接診患者，每診查完一名患者，就回到辦公室向主治醫(yī)師匯報病史、體檢、鑒別診斷、診斷、治療。主治醫(yī)師聽完匯報后和專培醫(yī)師討論治療方案，然后一同和患者簡短談話，確定治療計劃。這名患者以后就跟隨這位專培醫(yī)師（每次門診的主治醫(yī)師可能會不同，所以患者跟隨專培醫(yī)師而不是主治醫(yī)師），一個主治醫(yī)師往往同時監(jiān)管2～3個專培醫(yī)師。

2.3 梅奧診所專培的課程、講座和學習

2.3.1 早課 早課比較少，一般在早上7：00～7：45。比如每周四早上都有肝臟病理切片的講解，在肝病科輪轉(zhuǎn)的專培醫(yī)師必須參加，這往往是肝臟醫(yī)師和病理醫(yī)師激烈辯論的時候，是非常好的學習機會。另外，第1年的專培醫(yī)師可以參加一個胃腸道動力學專家主持的為期1年的課程。1周1次，早上7：00開始，1年后有考試和結(jié)業(yè)證書。

2.3.2 午課 梅奧診所消化科基本上周一至周五的中午都有不同的課程。專培醫(yī)師不可能每節(jié)課都聽，但是有出勤記錄。一般都有免費午餐，專培醫(yī)師都是一邊用餐一邊聽課，聽完后下午13：00繼續(xù)上班，沒有午休時間。每周二的課程主要是消化科的核心課程，周二的系列課程是針對以后消化科執(zhí)照考試，所以設計成9個月1輪回，這樣在至少18個月臨床培訓中每個專培醫(yī)師有2次機會聽到同一節(jié)課。

2.3.3 消化科雜志俱樂部 專培醫(yī)師經(jīng)常會輪到選擇最近雜志上的一篇文章，通過幻燈片為大家講解，并對文章提出指正，這也是培養(yǎng)循證醫(yī)學的重要途徑之一。

2.3.4 大查房 專培醫(yī)師在第3年要做2次大查房，題目往往和導師一起商定，導師會參加查房并指導。其他參加的主治醫(yī)師會后要求填寫網(wǎng)上評估，給大查房的專培醫(yī)師反饋。

2.3.5 DVD學習 科室購置很多美國消化科內(nèi)鏡協(xié) 會（American Society for Gastrointestinal Endoscope，ASGE）內(nèi)鏡操作的DVD（比如著名的內(nèi)鏡專家Dr.Douglas Rex的如何摘除大的息肉、如何放置支架等DVD）。要求專培醫(yī)師觀看學習這些DVD，并登記觀看的內(nèi)容和日期，基地主任和秘書會定期檢查并提醒專培醫(yī)師按時完成DVD的學習。

2.3.6 講課 培訓第3年，有3個月的時間在消化科病房。這段時間除了看書學習以外，還要為住院醫(yī)師講課，講授每個知識點，這需要做大量的準備工作，準備和講解是很好的學習過程。

2.3.7 培訓 在?？婆嘤栔?，專培醫(yī)師有機會參與各種培訓，比如：倫理審查委員會（Internal Review Board，IRB）培訓、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的簡短培訓，還可以參加為期1年的流行病/衛(wèi)生統(tǒng)計的培訓，并獲得碩士學位／證書，當然畢業(yè)時間要往后推遲1年。

2.3.8 循證醫(yī)學 通過循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine）教會專培醫(yī)師如何學習，不論在培訓過程中，還是在培訓畢業(yè)以后的自我學習中，自我提高都至關(guān)重要，只有學會循證醫(yī)學，才能在脫離專培系統(tǒng)后繼續(xù)增長醫(yī)學知識和技能，從而保證畢業(yè)后醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。循證醫(yī)學相對的是經(jīng)驗醫(yī)學，即依賴向年長的醫(yī)師學習，或完全根據(jù)臨床經(jīng)驗來行醫(yī)，這限制了年輕醫(yī)師的發(fā)展，強調(diào)從主觀的經(jīng)驗中學習，忽略了從客觀的醫(yī)學科研的結(jié)果中學習。當然循證醫(yī)學不能解決所有的醫(yī)學問題，在某些情況下沒有循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)來指導，我們只有依靠經(jīng)驗醫(yī)學。比如醫(yī)學指南中，很多內(nèi)容有循證醫(yī)學依據(jù)，也有部分內(nèi)容依靠經(jīng)驗醫(yī)學（專家的個人意見）。

2.4 梅奧診所專培的實踐

2.4.1 PBLI學習 PBLI學習，具體內(nèi)容見下文2.6.5的說明。

2.4.2 評審新的內(nèi)鏡設備 專培醫(yī)師有機會參與新的儀器和設備的評審。比如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）的設備、OTSC（Over-The-Scope Clip，內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)）止血夾子、各種不同的支架。很多是在動物身上實驗，有些經(jīng)過食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準，在患者身上實驗，設備及儀器一般都是廠家主動提供。

2.4.3 對外交流 科室經(jīng)常會邀請全美乃至國際上著名的消化科專家做大查房講課。專培醫(yī)師有機會與專家接觸，有利于臨床學習、科研合作和畢業(yè)后找工作。比如筆者當時科研的內(nèi)容是Barrett’s食管（巴雷特食管）和一些內(nèi)鏡操作，如ESD，當時有2次脫產(chǎn)半天接待ESD專家Dr.Saito和Barrett’s食管的專家Dr.Cooley。

2.4.4 撰寫文章與評論 專培醫(yī)師在培訓中和導師一起寫文章和評論，有些人畢業(yè)后成為雜志的編委或者雜志的副主編。

2.4.5 輔助科室的幫助與支持 培訓中，各輔助科室人員提供了很多的幫助和支持，他們都是專培醫(yī)師的老師。比如負責腸造瘺和胃造瘺的護士會教專培醫(yī)師很多造瘺口的皮膚和造瘺管道的護理工作，如何開造瘺袋的醫(yī)囑、護理和隨訪等。

2.5 梅奧診所專培的雙導師制度 （1）每位專培醫(yī)師都有1～2位主治醫(yī)師作為專培導師，專門負責定期聯(lián)系專培醫(yī)師，及時談話，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在專培醫(yī)師畢業(yè)找工作時提供必要的幫助。（2）除此之外，第2年跟隨一位科研導師，科研導師在定課題、發(fā)表文章、消化科年會的口頭匯報、申請科研基金、畢業(yè)找工作等都有很大的幫助。

2.6 梅奧診所專培的評估系統(tǒng)

2.6.1 自我評估及主治醫(yī)師評估 專培醫(yī)師在每個科室輪轉(zhuǎn)的自我評估（包括看了哪些疾病、閱讀了哪些文章、有什么需要改進、有哪些進步等），同時美國專培醫(yī)師在每個科室輪轉(zhuǎn)都有主治醫(yī)師的評估（見如下ISES系統(tǒng)）。另外，基地主任每年會與每一位專培醫(yī)師單獨開2次會議，共同回顧培訓過程中的困難和挑戰(zhàn)，并提出建議和希望。

2.6.2 綜合調(diào)度和評估系統(tǒng)（Integrated Scheduling and Evaluation System，ISES） （1）信息收集的準確性和完整性（個人病史、既往病例、體檢）。（2）病例匯報的簡潔性和有效性（口頭和書面）。（3）對檢查結(jié)果的解釋（病史、體檢、實驗室的檢查、鑒別診斷）。（4）選擇正確的檢查（適宜性、經(jīng)濟性，有循證醫(yī)學的依據(jù)）。（5）制訂合理的治療方案。（6）提高自身醫(yī)學教育（合理使用信息技術(shù)、自我督促的學習、參加各種學習的會議、不懂時提問、完成規(guī)定的文章閱讀）。（7）對患者繼續(xù)隨訪。以上僅僅是部分表格內(nèi)容，因篇幅有限，其他內(nèi)容不一一列舉。

2.6.3 全國統(tǒng)考 專培醫(yī)師每年都有1次全國統(tǒng)考，大家都很重視，對于專培醫(yī)師個人和基地的教學可進行很好的橫向比較。

2.6.4 6大核心能力的評估 患者照顧（Patient Care）、醫(yī)學知識（Medical Knowledge）、以實踐為基礎的學習和提高（Practice Based Learning And Improvement）、人際關(guān)系與溝通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、以系統(tǒng)為基礎的實踐（Systems Based Practice）。以上的這些評估都有具體的內(nèi)容，限于篇幅，這里不一一列舉。

2.6.5 EPAs 最近幾年ACGME開始使用更強大和廣泛的網(wǎng)絡系統(tǒng)-可信賴專業(yè)活動（Entrustable Professional Activities，EPAs）[8]。在監(jiān)督工作網(wǎng)絡（Oversight Working Network，OWN）的網(wǎng)站，“里程碑評估”和“PBLI”的內(nèi)容[9]，共有32頁。

2.7 梅奧診所內(nèi)鏡操作的要求 內(nèi)鏡操作是消化科培訓的重要內(nèi)容。梅奧診所把內(nèi)鏡操作的難易程度分為3個級別（簡單、復雜、出血）。簡單的內(nèi)鏡操作（比如常規(guī)的胃鏡腸鏡）一般由第1年的專培醫(yī)師操作。而復雜內(nèi)鏡操作，比如大腸息肉、放置支架、胃造瘺、食管擴張等，由第3年的專培醫(yī)師負責。出血病例和晚間內(nèi)鏡的值班只能由第3年的專培醫(yī)師負責。如前面所說，第1年的醫(yī)師需要參加模擬內(nèi)鏡學習，然后才開始在患者身上操作。

操作本身的熟練程度一般和例數(shù)相關(guān)，所以ACGME有規(guī)定，以下是內(nèi)鏡操作的培訓要求，其中小腸膠囊內(nèi)鏡最低操作次數(shù)梅奧診所規(guī)定為20，見表2。專培醫(yī)師在畢業(yè)之前必須完成這些操作。

表2 專培醫(yī)師畢業(yè)時內(nèi)鏡例數(shù)的要求Table 2 Proficiency requirement for each GI endoscopy procedure

補充說明：（1）肝臟穿刺例數(shù)要求20例，不過現(xiàn)在基本上不需要專培醫(yī)師完成，因為都是由放射科醫(yī)師完成。對于腸道支架、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造 口 管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy Tube，PEJ）、腹穿、食道PH檢測、食道測壓等沒有具體的要求。ERCP和EUS屬于亞?？婆嘤?，不屬于本文討論范圍。（2）以上是美國消化科協(xié)會的規(guī)定。普外科和肛腸科的外科醫(yī)師有時候也做內(nèi)窺鏡，他們熟練程度的要求則按照外科協(xié)會的規(guī)定。外科協(xié)會所要求的熟練程度（內(nèi)窺鏡操作數(shù)量）要小很多。兩個消化內(nèi)科和外科協(xié)會有不少分歧，因此有多次的討論、辯論，最后也沒有統(tǒng)一標準。

以上的這些操作都是在主治醫(yī)師的直接監(jiān)管下進行，一旦有問題，主治醫(yī)師需要承擔責任。其實僅僅操作本身的學習和掌握并不難，其他方面的技能，比如掌握指征和禁忌證、術(shù)前談話、術(shù)后隨訪、治療方案、遇到并發(fā)癥如何處理等也同等重要，甚至更重要。梅奧診所定期召開內(nèi)鏡事故的會議，對上幾個月的內(nèi)鏡事故做小結(jié)，跟事故相關(guān)的內(nèi)鏡醫(yī)師講解事故的過程和原因，大家從中吸取教訓。專培醫(yī)師不需要講解，都是主治醫(yī)師講解。往往講解的都是內(nèi)鏡做得次數(shù)最多，也是最有經(jīng)驗的主治醫(yī)師?？梢娫趦?nèi)鏡操作時，即便是最有威望的專家，也可能出事故。當然他們做的操作都比較復雜，患者的病情也比較重。

如何做腸鏡熟練程度的評估呢？梅奧診所從2011年開始使用結(jié)腸鏡檢查技能評估工具（Mayo Colonoscopy Skills Assessment Tool，MCSAT）對腸鏡操作的熟練程度進行評估。在此基礎上，在2014年他們發(fā)明了內(nèi)窺鏡檢查能力評估（Assessment of Competency in Endoscopy，ACE）表格[10-11]。

2.8 專培的工作時間 （1）平均4周內(nèi)，專培醫(yī)師每周的工作時間（包括值班時間）不能超過80 h。專培醫(yī)師可以在家值班，每次回醫(yī)院處理工作都算在80 h之內(nèi)。（2）在平均4周內(nèi)，專培醫(yī)師必須每周有1 d的休息時間。（3）專培醫(yī)師在每天工作之間必須至少有10 h休息時間。（4）專培醫(yī)師一次值班不能超過24 h，但是值班后有6 h可以參加值班后交班和查房，但不能接收新患者。

2.9 梅奧診所專培的科研 如上所說，第2年的科研培訓是梅奧診所的特色，因為很多其他基地沒有這么強調(diào)科研，可能是他們科研項目本身就少，專培醫(yī)師數(shù)目也少，所以也就忙于應付臨床了。每年5月左右，梅奧診所消化科都召集第1年和第3年的專培醫(yī)師一起和有課題的醫(yī)師開會，時間為1 d。會議內(nèi)容：（1）第3年的醫(yī)師（PGY6）把在第2年做的科研向所有在座的專家和專培醫(yī)師做一次30 min左右的匯報。主要介紹自己的科研內(nèi)容和成果、發(fā)表的文章、摘要、在全國消化科的年會上的口頭報告、寫的書或者書的章節(jié)、得到的科研獎勵和基金、參與的委員會工作等。（2）有課題的主治醫(yī)師輪流上臺向第1年的專培醫(yī)師介紹他們的課題內(nèi)容，吸引第1年的醫(yī)師在當年7月進入第2年培訓時選擇他／她的課題。（3）第1年的專培醫(yī)師會后和有課題的主治醫(yī)師一起私下交流。會后幾天，第1年的專培醫(yī)師確定選擇哪位醫(yī)師的課題，并繼續(xù)交流確定第2年的具體課題計劃。

需要強調(diào)的是，大多數(shù)美國的醫(yī)師畢業(yè)以后只做臨床（或加上教學），不參與科研工作，也不需要寫論文，他們就是主治醫(yī)師，沒有主治醫(yī)師-副主任醫(yī)師-主任醫(yī)師的晉升軌道。他們只需遵循繼續(xù)教育的規(guī)定，不斷地通過循證醫(yī)學的方法自我學習和提高。那些在教學醫(yī)院做科研的醫(yī)師，他們需要寫文章申請課題來晉升，從助理教師、副教授到教授。美國的培訓軌道是“前緊后松”，專培的時候很辛苦，壓力很大，畢業(yè)以后比較松（多數(shù)人不需要寫科研論文，沒有晉升壓力），但需要繼續(xù)教育。而國內(nèi)目前是“前松后緊”，在專培制度施行之前的專科培訓（大多數(shù)）不是那么嚴格，而畢業(yè)以后要升主治醫(yī)師，再升副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，一環(huán)緊扣一環(huán)，而這些晉升的主要考核之一就是論文。

美國的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓體系是目前最完備的規(guī)范化培訓系統(tǒng)。他的目的是培養(yǎng)全美同質(zhì)化的、能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師，這樣才能保證全國各個地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量。無論在一線城市還是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對疾病的治療應該基本上標準化，醫(yī)師的個人職業(yè)素養(yǎng)同質(zhì)化。另外，這些標準化的培訓自始至終強調(diào)循證醫(yī)學，而不是經(jīng)驗醫(yī)學。在住培和專培期間，基地就教授如何循證醫(yī)學，所謂授人魚不如授人以漁。畢業(yè)的醫(yī)師會牢牢記住，在實踐的同時不斷地閱讀醫(yī)學雜志，參加繼續(xù)教育的課程來自我提高，以便跟上日益更新的醫(yī)學技術(shù)。希望本文可以為中國醫(yī)師培訓制度的改革提供借鑒。

致謝：感謝梅奧診所消化科基地的現(xiàn)任主任Dr.Laura Raffals為本文提供的資料。