勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育簡(jiǎn)介

范佩貞，徐宇儂，李文凱，張舒,3，潘慧，張抒揚(yáng)

（1.臺(tái)灣國(guó)立陽(yáng)明大學(xué)醫(yī)學(xué)院，臺(tái)灣 臺(tái)北 100；2.美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)北京代表處，北京 100730；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730；5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100730）

近年來(lái)各醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊或各地醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)，包括2017年8月世界最大的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)-歐洲醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)（Association of Medical Education in Europe，AMEE） 年 會(huì)， 均刊載討論一系列專注于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)師勝任力導(dǎo)向主題的研究。反映了自21世紀(jì)初期，醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷的重大模式革新：從基于結(jié)構(gòu)和過(guò)程的醫(yī)學(xué)教育（Structure and Process-Based Medical Education）轉(zhuǎn)化為可衡量的、基于結(jié)果推動(dòng)教育過(guò)程的勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育（Competency-Based Medical Education Training，CBME）[1]。 勝 任 力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練已引起全球醫(yī)學(xué)界的關(guān)注與投入，然而西方發(fā)展出的主流核心勝任力本位醫(yī)學(xué)教育框架仍缺乏足夠文獻(xiàn)研究及其適用性的相關(guān)資料[2]。

21世紀(jì)，勝任力導(dǎo)向教育改變了醫(yī)學(xué)教育的方向，但許多學(xué)者認(rèn)為其實(shí)際操作是大致理想主義（Largely Idealistic），并未能直接充分提供各國(guó)醫(yī)學(xué)界解決實(shí)際問(wèn)題的方法、評(píng)估，甚至足夠的文獻(xiàn)成果，而實(shí)施新的醫(yī)學(xué)教育方法所需要的相關(guān)資金、教師評(píng)估工具以及向主管機(jī)構(gòu)報(bào)告此類成果的方法仍在很初級(jí)的開(kāi)發(fā)階段[3]。雖然美國(guó)已經(jīng)發(fā)展出分布在5個(gè)層次的6大核心勝任力領(lǐng)域、22個(gè)次勝任力領(lǐng)域（Sub Domain of Competency）、65個(gè)線程（Thread）和324個(gè)里程碑（Milestones），但仍屬于未經(jīng)大量測(cè)試與實(shí)施的開(kāi)發(fā)階段[4]。中國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議，是國(guó)外已經(jīng)發(fā)展的里程碑不能完全代表本地醫(yī)師所需要的實(shí)際知識(shí)、技能和態(tài)度，更重要的是，國(guó)內(nèi)有限的里程碑發(fā)展沒(méi)有足夠經(jīng)驗(yàn)和評(píng)估證明是否有效和可靠。

雖然勝任力導(dǎo)向的教育是相當(dāng)合理的醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練方向，更成為今天畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練的熱門(mén)討論議題，但是其評(píng)估方法、訓(xùn)練課程設(shè)計(jì)、各個(gè)指標(biāo)的信效度，即便在美國(guó)也依舊遠(yuǎn)未確定。我們秉持“思考全球化、行動(dòng)本土化”的原則，針對(duì)6大勝任力領(lǐng)域探索，進(jìn)行歐美相關(guān)文獻(xiàn)研究，并系統(tǒng)檢視整理勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的執(zhí)行、課程相關(guān)設(shè)計(jì)及評(píng)估工具等數(shù)據(jù)為關(guān)心中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的同仁提供參考，作為創(chuàng)新開(kāi)發(fā)中國(guó)勝任力導(dǎo)向指標(biāo)及各種相關(guān)設(shè)計(jì)的建議基礎(chǔ)。

1 背 景

美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）成立時(shí)，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（Graduate Medical Education，GME）環(huán)境面臨兩大壓力：住院醫(yī)師教育質(zhì)量的變化和專科教育（Subspecialty Education）的逐漸形成[5]。為了應(yīng)對(duì)這樣的壓力，ACGME采用的方法強(qiáng)調(diào)了計(jì)劃結(jié)構(gòu)，調(diào)整正規(guī)教學(xué)的數(shù)量和質(zhì)量，推動(dòng)服務(wù)和教育之間的平衡，促進(jìn)住院醫(yī)師的評(píng)估和反饋，并為其提供財(cái)務(wù)和福利支持。ACGME于1999年，為醫(yī)學(xué)專業(yè)引入了6大臨床核心勝任力領(lǐng)域[6]。核心勝任力成果計(jì)劃初期工作的重點(diǎn)在于定義住院醫(yī)師在工作場(chǎng)所所需具備的勝任力結(jié)果，然后再形成核心勝任力架構(gòu)，并將此架構(gòu)引入各專科醫(yī)師的訓(xùn)練中[7]。

1.1 勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的定義 勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育或基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育在相關(guān)文獻(xiàn)的定義為：運(yùn)用結(jié)構(gòu)化的核心勝任能力架構(gòu)，以結(jié)果為導(dǎo)向來(lái)設(shè)計(jì)、實(shí)施與評(píng)量的醫(yī)學(xué)教育方式[8]，見(jiàn)圖1。勝任力導(dǎo)向教育注重基于結(jié)果、能力展現(xiàn)、彈性時(shí)間、學(xué)習(xí)者為中心，見(jiàn)圖1、表1。

圖1 傳統(tǒng)模式與勝任力導(dǎo)向的教育模式比較Figure 1 Comparison between traditional education model and competency-based education model

表1 以結(jié)構(gòu)和過(guò)程為導(dǎo)向與以勝任力為導(dǎo)向的課程對(duì)比Table 1 Comparison of the curriculum between structureand process-oriented education and competency-based medical education

1.2 勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的執(zhí)行 ACGME協(xié)助各醫(yī)學(xué)?？瓢l(fā)展?？铺囟ǖ暮诵膭偃瘟φ撌雠c相關(guān)評(píng)估工具，為落實(shí)和有效評(píng)估勝任力導(dǎo)向教育，提出兩項(xiàng)協(xié)助并行（Add-On）的具體執(zhí)行做法，一是以可信賴專業(yè)活動(dòng)（Entrustable Professional Activities，EPAs），二是學(xué)習(xí)里程碑計(jì)劃（Milestone Project）。EPAs指的是學(xué)員在被信賴的條件下獨(dú)立執(zhí)行的專業(yè)行為，里程碑則具體描述專科勝任力結(jié)果與其階段性能力進(jìn)展[7]。在各個(gè)階段訓(xùn)練過(guò)程的所需能力，都可以通過(guò)EPAs的建立以及學(xué)習(xí)里程碑逐步累積來(lái)落實(shí)勝任力導(dǎo)向教育與評(píng)估，讓學(xué)員在有規(guī)劃且受監(jiān)督的教育環(huán)境下，分階段達(dá)到專業(yè)的養(yǎng)成[9]。國(guó)內(nèi)外的改革與努力都在追求相同的目標(biāo)-希冀醫(yī)學(xué)教育能培養(yǎng)真正符合患者與社會(huì)需求，同時(shí)能展現(xiàn)勝任力的醫(yī)師及醫(yī)療專業(yè)人員[7]。在此氛圍下，創(chuàng)新發(fā)展并整合符合中國(guó)特色的勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育，是中國(guó)醫(yī)學(xué)教育研究面臨的問(wèn)題。

1.3 數(shù)據(jù)與方法 本研究針對(duì)國(guó)際上勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育模式指標(biāo)建立及其中涵蓋的次核心勝任力、里程碑、可信賴專業(yè)活動(dòng)等進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性檢索閱讀與分析。以Competency Based Medical Education、CBME、Domain of Competency、Milestones、Entrustable Professional Activities、EPA等關(guān)鍵詞，在Medline/Pub Med、National Library of Medicine數(shù)據(jù)庫(kù)、Google學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)以及直接檢索到的文獻(xiàn)內(nèi)的相關(guān)參考文獻(xiàn)再做人工檢索閱讀，最后由專家教授篩選出120多篇相關(guān)論文后，以ACGME版本的6大核心領(lǐng)域?yàn)樵瓌t，翻譯整理相關(guān)定義與分級(jí)如下。同時(shí)，針對(duì)使用勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育模式的課程設(shè)計(jì)及評(píng)估方式，進(jìn)行更進(jìn)一步文獻(xiàn)的系統(tǒng)性檢索閱讀與分析，深入搜尋與整理出各個(gè)核心領(lǐng)域的評(píng)估工具以供參考。

2 結(jié) 果

2.1 核心勝任力領(lǐng)域（Domain of Competence）的定義

2.1.1 以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐 以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐（System-Based Practice）的核心勝任力領(lǐng)域被認(rèn)為是最抽象的，由于此勝任力是關(guān)于整個(gè)醫(yī)療體系得，所以往往不太被重視。這個(gè)系統(tǒng)是指醫(yī)療專業(yè)人員從事醫(yī)療行為的基礎(chǔ)，涵蓋了照護(hù)患者時(shí)的人員、地點(diǎn)、資源和環(huán)境配置。以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐的焦點(diǎn)在于理解復(fù)雜的醫(yī)療體系以替患者帶來(lái)益處，引導(dǎo)并參與持續(xù)的改進(jìn)。醫(yī)師對(duì)患者、社區(qū)、微觀體系和宏觀體系的理解是實(shí)現(xiàn)最佳照護(hù)的重要部分[10]。

2.1.2 人際關(guān)系及溝通技巧 人際關(guān)系及溝通技巧（Interpersonal Communication Skills）核心勝任力是由具體任務(wù)的表現(xiàn)來(lái)定義的，可以直接觀察和評(píng)估，例如獲取患者的病史或記錄病歷中的表現(xiàn)[11]。然而，人際關(guān)系及溝通技巧能力本質(zhì)上是以關(guān)系為基礎(chǔ)（Relationship Based）、以過(guò)程為導(dǎo)向（Process Oriented），并且用溝通對(duì)他人的影響來(lái)定義[12]。例如，一位熟練此勝任力的醫(yī)師，無(wú)論是哪一個(gè)專科，如兒科、精神科或腫瘤科，對(duì)于沒(méi)有醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者或需要依賴家屬照顧的患者，可以通過(guò)建立信任感的方式告知家屬診斷結(jié)果。反過(guò)來(lái)，此舉又促進(jìn)了醫(yī)師與家屬的密切合作關(guān)系。所以，建議治療方案的可能性、遵循醫(yī)囑處方以及患者和家屬的滿意度會(huì)因此增加。

2.1.3 以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高 內(nèi)在動(dòng)機(jī)（Internal Motivation）、追求成長(zhǎng)和卓越的渴望以及自我判斷（Self-Determination）都在以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高（Practice-Based Learning and Improvement）這個(gè)核心勝任力領(lǐng)域內(nèi)起作用。內(nèi)在動(dòng)機(jī)很難直接觀察，但可以通過(guò)長(zhǎng)期觀察行為來(lái)推斷[13]。Malcolm Knowles[14]首先將自主學(xué)習(xí)的定義確立為個(gè)體主動(dòng)（無(wú)論是否借助他人幫助）診斷學(xué)習(xí)需求、制定目標(biāo)、確定學(xué)習(xí)的人力和物力資源，選擇和實(shí)施適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)策略，并且評(píng)估學(xué)習(xí)成果。

2.1.4 醫(yī)學(xué)知識(shí) 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（The Institute of Medicine，IOM）出版的報(bào)告書(shū)《人都會(huì)犯錯(cuò)》（To Err Is Human）指出[15]：?jiǎn)尉歪t(yī)學(xué)知識(shí)（Medical Knowledge）已經(jīng)不足以說(shuō)明每年由于醫(yī)療失誤而造成的近10萬(wàn)人可預(yù)防的死亡。醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師而言是一個(gè)基礎(chǔ)，然而，同樣重要的是也要關(guān)注知識(shí)的獲取和應(yīng)用（屬于以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高的核心勝任力領(lǐng)域），以及如何將這種知識(shí)傳達(dá)給患者（人際關(guān)系及溝通技巧和專業(yè)素養(yǎng)核心能力領(lǐng)域）。最終，醫(yī)療知識(shí)只有在與其他領(lǐng)域及其能力相結(jié)合時(shí)才能實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療照護(hù)。

2.1.5 患者照護(hù) 在患者照護(hù)（Patient Care）的核心勝任力領(lǐng)域內(nèi)，所注重的能力遠(yuǎn)超越傳統(tǒng)所強(qiáng)調(diào)的病史采集、體格檢查和管理患者疾病等。在同時(shí)關(guān)注患者安全和醫(yī)師值班時(shí)間的時(shí)代，照護(hù)交接（Transfer of Care）成了關(guān)鍵能力。除了臨床思維（Clinical Reasoning）被認(rèn)為是患者照護(hù)的基礎(chǔ)，訂立明確的照護(hù)交接的里程碑能進(jìn)一步讓這項(xiàng)能力在課程發(fā)展和學(xué)習(xí)評(píng)估具有顯著性。最佳的患者照護(hù)不僅說(shuō)明醫(yī)師、患者及其家庭之間關(guān)系的能力，還包括了監(jiān)督者和學(xué)員之間的關(guān)系，因此需要著重建設(shè)在角色模范（Role Model）的能力，來(lái)提供以患者為中心（Patient-Centered）的醫(yī)療照護(hù)以及顧慮監(jiān)督者和受監(jiān)督者之間的互動(dòng)，平衡患者的安全照護(hù)和學(xué)員的專業(yè)成長(zhǎng)[16]。

2.1.6 專業(yè)素養(yǎng) 專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）是醫(yī)師對(duì)其本身、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)所投入和承諾的核心。專業(yè)素養(yǎng)包含了遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般認(rèn)為的職業(yè)行為[17]。除行為之外，專業(yè)素養(yǎng)還強(qiáng)調(diào)另外3個(gè)主題：專業(yè)化（Professionalization）、人文主義（Humanism）和文化能力（Cultural Competence）。在整個(gè)職業(yè)生涯的過(guò)程中需要花費(fèi)很多的時(shí)間和精力發(fā)展并維護(hù)行為準(zhǔn)則、職業(yè)認(rèn)同、對(duì)人文主義的承諾、對(duì)不同文化和背景的理解。

2.2 里程碑的定義 勝任力導(dǎo)向教育革新了醫(yī)學(xué)教育[1，18]，而里程碑意在提供醫(yī)學(xué)教育的可信賴專業(yè)活動(dòng)和住院醫(yī)師執(zhí)照和執(zhí)照持續(xù)認(rèn)證（Maintenance of Certification，MOC）之間的連續(xù)性[13]。里程碑旨在闡發(fā)核心勝任力的最初使命，作為醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的基準(zhǔn)，劃定專業(yè)教育、培訓(xùn)和實(shí)踐中獲得的知識(shí)、技能和態(tài)度。醫(yī)學(xué)里程碑使學(xué)員和教師都能夠根據(jù)有信效度的表現(xiàn)衡量標(biāo)準(zhǔn)，將教育成果提升至更高的責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)[19]。

美國(guó)的每個(gè)醫(yī)學(xué)?？浦?，里程碑是美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（The American Board of Medical Specialties，ABMS）、認(rèn)證委員會(huì)、審查委員會(huì)、醫(yī)學(xué)專業(yè)組織、學(xué)科負(fù)責(zé)人協(xié)會(huì)和住院醫(yī)師之間密切合作的結(jié)果。同理可見(jiàn)，當(dāng)醫(yī)學(xué)改革轉(zhuǎn)化到中國(guó)本土，也需要跨組織的凝聚集結(jié)資源以合作訂立適合我國(guó)國(guó)情的里程碑。里程碑的發(fā)展目的是創(chuàng)造合格的基本要素專業(yè)發(fā)展的邏輯軌跡，并達(dá)到有效評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，包括可行性、對(duì)學(xué)習(xí)的有益效果的證明、社會(huì)的可接受性[20]。

2.3 可信賴專業(yè)活動(dòng)的定義 可信賴專業(yè)活動(dòng)是由荷蘭的醫(yī)學(xué)教育學(xué)者Olle ten Cate提出，是針對(duì)勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育模式的補(bǔ)充，以支持當(dāng)前醫(yī)師訓(xùn)練的連續(xù)性，符合實(shí)際的核心專業(yè)工作場(chǎng)所活動(dòng)[21]?？尚刨噷I(yè)活動(dòng)有助于將核心勝任力轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，他描述了學(xué)員展現(xiàn)其核心勝任力的實(shí)際臨床活動(dòng)，這些臨床活動(dòng)足夠廣泛，能適用于不同的臨床情況和各醫(yī)學(xué)專科[22-25]。

2.4 可信賴專業(yè)活動(dòng)、核心勝任力與里程碑三者的關(guān)系 單一可信賴專業(yè)活動(dòng)同時(shí)會(huì)涵蓋多重核心勝任力及每個(gè)核心勝任力內(nèi)的一至多個(gè)勝任力（知識(shí)或技能），以達(dá)成工作任務(wù)。每位學(xué)員職能可以通過(guò)設(shè)計(jì)多重里程碑進(jìn)行評(píng)估，見(jiàn)圖2。

勝任力（Competency）架構(gòu)與里程碑是用來(lái)描述受訓(xùn)學(xué)員需要具備哪些其專業(yè)的特質(zhì)，以及在訓(xùn)練期間不同階段的發(fā)展；而EPAs則是描述受訓(xùn)學(xué)員在訓(xùn)練過(guò)程的每個(gè)階段結(jié)束時(shí)能夠獨(dú)立執(zhí)行哪些其專業(yè)的工作任務(wù)。

2.5 下一代認(rèn)證系統(tǒng)（The Next Accreditation System，NAS）[19]2013年7月，26個(gè)美國(guó)ACGME認(rèn)證的核心專業(yè)（急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、神經(jīng)外科、整形外科、兒科、放射診斷學(xué)和泌尿科等）的其中7個(gè)專業(yè)開(kāi)始實(shí)施下一代認(rèn)證系統(tǒng)。下一代認(rèn)證系統(tǒng)將ACGME從片斷的“切片檢查”模式（每4～5年評(píng)估1次）轉(zhuǎn)化為每年度的資料收集。每位審查委員會(huì)進(jìn)行年度認(rèn)證該專業(yè)關(guān)鍵表現(xiàn)，衡量評(píng)估發(fā)展趨勢(shì)，并將把預(yù)定的認(rèn)證訪問(wèn)時(shí)間延長(zhǎng)至10年。除了里程碑之外，年度認(rèn)證的范圍還包括住院醫(yī)師和教師職員的調(diào)查、實(shí)際操作、病例日志數(shù)據(jù)、自我評(píng)估（Self-Study）等。

圖2 可信賴專業(yè)活動(dòng)、核心勝任力與里程碑之間的關(guān)系Figure 2 Relationships between entrustable professional activities, core competencies and milestones

2.6 測(cè)量工具 本研究做了更進(jìn)一步文獻(xiàn)的系統(tǒng)性檢索閱讀與分析，深入搜尋各個(gè)核心領(lǐng)域的評(píng)估工具，并選擇整理以供參考。（1）杰弗遜終身學(xué)習(xí)意向量表（Jefferson Scale of Physician Lifelong Learning，JeffSPLL），關(guān)于和被調(diào)查者的專業(yè)活動(dòng)有關(guān)的終身學(xué)習(xí)問(wèn)題。（2）自我認(rèn)知溝通能力量表（Self-Perceived Communication Competence Scale，SPCC），為了獲得關(guān)于在各種交流環(huán)境和外在刺激下，勝任、掌握認(rèn)知溝通能力的調(diào)查量表。（3）對(duì)于實(shí)踐變化、發(fā)展模式、關(guān)系系統(tǒng)和工作關(guān)系等關(guān)鍵概念的評(píng)級(jí)。（4）醫(yī)師執(zhí)業(yè)實(shí)踐的患者安全評(píng)估（Physician Practice Patient Safety Assessment，PPPSA），旨在幫助及衡量醫(yī)師執(zhí)業(yè)實(shí)踐的安全和質(zhì)量過(guò)程。（5）奈梅亨專業(yè)素養(yǎng)量表（Nijmegen Professional Scale，NPS）由荷蘭開(kāi)發(fā)，評(píng)估全科醫(yī)師學(xué)員對(duì)自身、患者、其他專業(yè)人員、社會(huì)的專業(yè)行為，以提供整合的反饋意見(jiàn)。

3 結(jié) 論

雖然醫(yī)學(xué)教育在所謂的勝任力建議指導(dǎo)原則中開(kāi)發(fā)創(chuàng)新課程有所進(jìn)展，但至今包括美國(guó)在內(nèi)仍缺乏實(shí)際執(zhí)行操作層面的制定與評(píng)估，不少其他如前所述的相關(guān)因素仍非常模糊、紛雜，爭(zhēng)議不斷并阻礙醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步。過(guò)去的相關(guān)研究經(jīng)常是橫斷面且是根據(jù)自我報(bào)告的評(píng)估，大多是執(zhí)行研究，多半只聚焦于住院醫(yī)師，忽略系統(tǒng)與組織的宏觀視線與整體結(jié)構(gòu)，沒(méi)有先了解系統(tǒng)與組織整合接受改變與介入的準(zhǔn)備程度、帶教與監(jiān)督師資的人才來(lái)源與培訓(xùn)以及同時(shí)并行師資培訓(xùn)的各種相應(yīng)策略。

截至目前，國(guó)內(nèi)也尚未完整的設(shè)計(jì)發(fā)展及實(shí)際執(zhí)行合乎本土化的勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育。未來(lái)可以使用持續(xù)追蹤調(diào)查（Longitudinal Follow Up）方式，在中國(guó)各地區(qū)多中心及多年級(jí)、多?？茢U(kuò)大樣本，整合調(diào)查研究與分析中國(guó)住院醫(yī)師的核心勝任力作為研究調(diào)查的重點(diǎn)。

不僅針對(duì)受訓(xùn)的住院醫(yī)師，而是以整體系統(tǒng)為考慮，并可針對(duì)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行介入改革的準(zhǔn)備度測(cè)量，采用針對(duì)課程改革的組織準(zhǔn)備就緒（Specialty Training's Organizational Readiness for Curriculum Change，STORC）評(píng)估工具[26]，以全面性的結(jié)構(gòu)反映組織成員在接受和采納特定改革舉措的程度及傾向，理解改革的期望差距，來(lái)評(píng)估如何優(yōu)化組織實(shí)施課程改革的努力方向。細(xì)節(jié)規(guī)劃建議如下。

3.1 勝任力導(dǎo)向的本土指標(biāo)建立 運(yùn)用結(jié)構(gòu)化決策支持技術(shù)德?tīng)柗品ǎ―elphi Method），在信息收集過(guò)程持續(xù)通過(guò)多元利益關(guān)系人的反復(fù)主觀判斷獲得相對(duì)客觀的信息、意見(jiàn)和見(jiàn)解，以識(shí)別符合中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)核心勝任力領(lǐng)域（Domains of Competence）。包含主治醫(yī)師、住院醫(yī)師本身以及其他利益關(guān)系人，如護(hù)士、患者、醫(yī)院內(nèi)其他專業(yè)人員、公眾相關(guān)團(tuán)體（患者團(tuán)體）等，形成各焦點(diǎn)小組（Focus Group），以名義群體法（Nominal Group Technique，NGT）錄音記錄各會(huì)議數(shù)據(jù)，以凝聚樣本對(duì)各主題的共識(shí)與具體內(nèi)容，進(jìn)一步成為課程設(shè)計(jì)與評(píng)估的藍(lán)圖。

3.2 結(jié)合住院醫(yī)師與師資培訓(xùn)介入計(jì)劃 改革的勝任力導(dǎo)向教育也需要專門(mén)針對(duì)教師以及有指導(dǎo)或監(jiān)督職責(zé)的醫(yī)師做教育訓(xùn)練[27]。為了保證教師、指導(dǎo)監(jiān)督者的知情和參與，勝任力導(dǎo)向教育推廣速度要與一線教育監(jiān)督者管理能力相適應(yīng)，需要長(zhǎng)時(shí)間的耐心設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估反饋。因此包括住院醫(yī)師在內(nèi)，將教師納入介入計(jì)劃，旨在提高臨床教師能力與學(xué)員被觀察到的成果表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行有意義的對(duì)話，并指導(dǎo)學(xué)員與追求信賴的教師努力互動(dòng)，所以過(guò)程不僅要考慮反饋傳遞方法，還要考慮有關(guān)影響學(xué)員反映與接受因素的基礎(chǔ)培訓(xùn)[21]。

3.3 整 合 情 緒 能 力（Emotional Competence，EC）、領(lǐng)導(dǎo)能力和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向訓(xùn)練（Leadership and Team Based Practice） 研究顯示領(lǐng)導(dǎo)能力和情緒智商高度相關(guān)，所以領(lǐng)導(dǎo)能力發(fā)展對(duì)于情緒智商改進(jìn)有顯著貢獻(xiàn)。近期約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Hopkins University School of Medicine，JHU SOM）開(kāi)發(fā)的一套適用于各級(jí)醫(yī)師、各種培訓(xùn)計(jì)劃和各個(gè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)技能模型，即約翰霍普金斯大學(xué)的快照計(jì)劃（Snapshot Project），用來(lái)提升住院醫(yī)師的公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)力?？煺沼?jì)劃的實(shí)際執(zhí)行涵蓋了開(kāi)展愿景、溝通、談判、團(tuán)隊(duì)合作、促進(jìn)追蹤（Follow-Up）和反思。研究結(jié)論顯示：致力于將領(lǐng)導(dǎo)能力培訓(xùn)模式應(yīng)用于情緒能力培訓(xùn)計(jì)劃是有益的，并且突顯了領(lǐng)導(dǎo)能力培訓(xùn)計(jì)劃的重點(diǎn)、可衡量的目標(biāo)和實(shí)施策略[28]。領(lǐng)導(dǎo)力和團(tuán)隊(duì)合作是住院醫(yī)師被期望的能力，也是ACGME表明的勝任力要求，過(guò)往研究表示適當(dāng)展現(xiàn)的領(lǐng)導(dǎo)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力，與降低就診率、改善患者治療結(jié)果及滿意度有關(guān)[29-31]。良善介入方案可以培養(yǎng)訓(xùn)練有素的醫(yī)師，為社會(huì)中醫(yī)療服務(wù)分配不足的弱勢(shì)患者提供有效、長(zhǎng)期、全面、協(xié)調(diào)，以患者為中心的照護(hù)。然而國(guó)內(nèi)到目前為止，還沒(méi)有一套正式整合的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)模式框架。

本研究搜集和整理中國(guó)醫(yī)學(xué)專家與臨床教師意見(jiàn)，以協(xié)助參與開(kāi)發(fā)醫(yī)學(xué)教案，提出創(chuàng)新方法來(lái)建立融合國(guó)際方向，與中國(guó)各地區(qū)歷史、社會(huì)文化、醫(yī)療執(zhí)業(yè)場(chǎng)所等背景的勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練框架，從建立指標(biāo)、設(shè)計(jì)發(fā)展、成效評(píng)估，轉(zhuǎn)化并整合符合中國(guó)特色勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育建議，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)測(cè)試開(kāi)發(fā)的轉(zhuǎn)化成果，以執(zhí)行勝任力導(dǎo)向教育模式的多種成效評(píng)估，為中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式建構(gòu)未來(lái)可供參考的彈性反饋機(jī)制，才能有效呼應(yīng)當(dāng)前中國(guó)對(duì)于醫(yī)學(xué)發(fā)展與醫(yī)療照護(hù)的社會(huì)需求。