可溶性fms樣酪氨酸激酶對(duì)急性胰腺炎的早期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估的價(jià)值

王錦生 徐紅波 王維鋼

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是急診科常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。多數(shù)AP患者病情輕微，但有20%的患者可能發(fā)展為重癥AP[2]。因此，早期診斷與及時(shí)治療對(duì)于緩解AP病情、減少并發(fā)癥具有重要意義。重癥AP與過(guò)度的全身性炎癥反應(yīng)有關(guān)，涉及內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙，從而導(dǎo)致血管滲漏綜合征和器官衰竭[3]。相關(guān)研究指出，可溶性fms樣酪氨酸激酶1（soluble fms-like tyrosine kinase，sFlt-1） 是急性炎癥狀態(tài)下內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物，可作為膿毒癥或AP嚴(yán)重程度的新預(yù)測(cè)因子[4-5]。目前關(guān)于sFlt-1在AP中的臨床意義尚不清楚，本研究擬通過(guò)檢測(cè)AP患者血清sFlt-1水平變化，以探討其在AP早期診斷與病情評(píng)估方面的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2017年6月青島市城陽(yáng)區(qū)第三人民醫(yī)院收治的70例AP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）臨床表現(xiàn)以急性腹痛為主；（3）發(fā)病24h內(nèi)入院；（4）符合2014年AP診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有慢性胰腺炎；（2）患有肺部感染、泌尿系感染、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等疾病；（3）孕婦及兒童。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的中國(guó)AP診治指南（2013年修訂版），AP嚴(yán)重程度為輕度43例、中重度27例；其中輕度組男29例，女14例；年齡（48.5±7.3）歲；中重度組男 17例，女 10例；年齡（50.2±6.2）歲。另選同期健康體檢者30例為對(duì)照組，男21例，女9例；年齡（48.9±8.4）歲。3組受試者的年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)AP患者行血常規(guī)、血淀粉酶（AMY）、脂肪酶、肝腎功能、空腹血糖（FBG）等檢測(cè)，收集并記錄檢測(cè)結(jié)果。對(duì)所有受試者行血清sFlt-1檢測(cè)：采集AP患者急診時(shí)及入院第1、2、7天和對(duì)照者體檢日的靜脈血3ml，3 000r/min 離心 10min，收集上清液，置-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)；sFlt-1檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，采用ELISA法檢測(cè)血清sFlt-1水平。比較3組受試者急診時(shí)或體檢日血清sFlt-1水平，比較輕度組與中重度組急診時(shí)及入院第1、2、7天血清sFlt-1水平變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析AP患者血清sFlt-1與AMY的關(guān)系。繪制ROC曲線，并分析血清sFlt-1、AMY對(duì)AP的早期診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AP嚴(yán)重程度與臨床資料的關(guān)系 中重度組患者血 AMY、脂肪酶、TC、FBG、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、WBC水平均明顯高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 AP嚴(yán)重程度與臨床資料的關(guān)系

2.2 3組受試者血清sFlt-1水平比較 輕度組、中重度組、對(duì)照組血清sFlt-1水平分別為（176.95±64.94）、（242.66±68.91）和（113.15±77.02）ng/L，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步作兩兩比較，中重度組明顯高于輕度組、對(duì)照組（均P＜0.05），而輕度組又高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 AP患者血清sFlt-1水平變化 入院第1、2天AP患者血清 sFlt-1 水平為（215.42±65.28）、（223.74±67.56）ng/L，均較急診時(shí)（202.29±73.45）ng/L明顯上升（均 P＜0.05）；第 7天血清 sFlt-1水平為（142.51±50.60）ng/L，較急診時(shí)明顯下降（P＜0.05），不同嚴(yán)重程度AP患者血清sFlt-1水平變化見(jiàn)表2。

表2 AP患者血清sFlt-1水平變化（ng/L）

2.4 AP患者血清sFlt-1與AMY的相關(guān)性分析 AP患者血清sFlt-1與AMY呈正相關(guān)（r=0.360，P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 AP患者血清sFlt-1與AMY的散點(diǎn)圖

2.5 血清sFlt-1、AMY對(duì)AP的早期診斷效能 血清sFlt-1與AMY聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯高于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)（均P＜0.05），其靈敏度、特異度均優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)（均P＜0.05），見(jiàn)表3和圖2。

表3 血清sFlt-1、AMY對(duì)AP的早期診斷效能

圖2 AP患者血清sFlt-1、AMY診斷的ROC曲線

3 討論

AP最常見(jiàn)的病因是酗酒、膽結(jié)石。目前AP治療取得了很大的進(jìn)展，但重癥AP病死率仍高達(dá)10%～30%[7]。依據(jù)修訂的Atlanta分類標(biāo)準(zhǔn)，AP嚴(yán)重程度可分為輕、中、重型；相關(guān)預(yù)測(cè)方法有AP床旁嚴(yán)重性指標(biāo)評(píng)分、外周血相關(guān)指標(biāo)等[8-9]。目前關(guān)于AP觸發(fā)炎性及壞死性過(guò)程的確切機(jī)制尚不清楚，但普遍認(rèn)為促炎性細(xì)胞因子在AP的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[10]。因此，尋找一種準(zhǔn)確、有效的炎癥標(biāo)志物對(duì)AP早期診斷及預(yù)后判斷具有重要意義。

fms樣酪氨酸激酶-1（Flt-1）是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）-A、VEGF-B及胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PlGF）的膜受體。Flt-1前體mRNA的剪接會(huì)產(chǎn)生可溶形式的受體（即sFlt-1），并作為VEGF和PlGF的誘餌受體[11]。在敗血癥患者中，有學(xué)者觀察到嚴(yán)重內(nèi)皮功能障礙與血液中高濃度的VEGF和sFlt-1有關(guān)，其中sFlt-1與敗血癥患者器官功能障礙的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[12]。相關(guān)研究表明VEGF參與大鼠實(shí)驗(yàn)性AP的發(fā)病過(guò)程[13]。本研究結(jié)果顯示中重度AP患者血清sFlt-1水平明顯高于輕度患者及對(duì)照組，輕度患者血清sFlt-1水平明顯高于對(duì)照組；這與Dumnicka等[5]研究結(jié)果一致。在AP發(fā)病早期即發(fā)生血管內(nèi)皮損傷改變。sFlt-1被認(rèn)為是急性炎癥狀態(tài)下內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，在入院第1、2天AP患者血清sFlt-1水平逐漸上升，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，第7天血清sFlt-1水平明顯下降。可見(jiàn)，血清sFlt-1在一定程度上能反映AP嚴(yán)重程度。研究認(rèn)為血清sFlt-1是中重度AP的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，血清sFlt-1水平＞139pg/ml預(yù)示更嚴(yán)重的AP（中度+重度）[14]。在AP的早期階段，sFlt-1與AP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并能預(yù)測(cè)器官衰竭，特別是腎衰竭[5]；進(jìn)一步提示血清sFlt-1可能是早期評(píng)估AP嚴(yán)重程度的新指標(biāo)。

血AMY在AP早期診斷、嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷方面的價(jià)值已被肯定。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，血AMY診斷AP的靈敏度為0.73，特異度為0.87，提示診斷效能良好[15]。高娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)，脂肪酶、AMY、CRP聯(lián)合檢測(cè)的特異度、靈敏度、符合率均高于兩項(xiàng)聯(lián)合或單項(xiàng)檢測(cè)。但是，目前關(guān)于血清sFlt-1對(duì)AP早期診斷的價(jià)值尚不清楚。本研究結(jié)果顯示血清sFlt-1在AP發(fā)病時(shí)即明顯增高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)；此外，血清sFlt-1與AMY呈正相關(guān)。通過(guò)繪制ROC曲線進(jìn)一步分析血清sFlt-1對(duì)AP的早期診斷效能，發(fā)現(xiàn)血清sFlt-1、AMY的AUC值分別為0.850、0.884，而AMY的特異度、靈敏度均優(yōu)于sFlt-1。根據(jù)Swets的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)AUC為0.7～0.9時(shí)，ROC曲線更準(zhǔn)確；而AUC＞0.9表示高準(zhǔn)確率。血清sFlt-1診斷AP具有較高的靈敏度及特異度，但不優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)AMY。此外，本研究發(fā)現(xiàn)血清sFlt-1與AMY聯(lián)合檢測(cè)的AUC值明顯高于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)，其靈敏度、特異度亦均高于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)。提示血清sFlt-1與AMY聯(lián)合檢測(cè)能有效提高AP早期診斷效能，但僅血清sFlt-1檢測(cè)尚不能獨(dú)立診斷AP。

綜上所述，血清sFlt-1水平在一定程度上能反映AP的嚴(yán)重程度，對(duì)AP早期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估具有一定的參考價(jià)值。