淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)T1aN0期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的影響

姜婷 溫廣華 董科 傅健飛 趙天涯 張倩倩

肺癌病死率在惡性腫瘤中居首位[1-3]。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，近年來肺癌發(fā)病率逐年上升但病死率有所下降，這與肺癌早期診斷密切相關(guān)[4]。隨著高分辨率CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像的廣泛應(yīng)用，早期肺癌診斷率明顯升高[5]。非小細(xì)胞肺癌是常見的病理類型，約占全部肺癌的85%[6]。2017年1月，國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布了非小細(xì)胞肺癌的TNM分期（第8版），其中腫瘤直徑≤10mm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌歸為T1aN0期。手術(shù)是治療早期肺癌的有效手段，其效果得益于充分的淋巴結(jié)清掃[7]。本研究提取美國國家癌癥研究所開發(fā)的監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫1998至2011年接受手術(shù)治療的T1aN0期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，以探討淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)其預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 資料來源和分析 利用SEER*Stat軟件提取SEER數(shù)據(jù)庫中接受手術(shù)治療的973例T1aN0期（參照國際抗癌聯(lián)盟第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)）非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，其中男397例，女576例；年齡23～80歲。按照手術(shù)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)分為3組，即A組（0個(gè)）、B組（1～5個(gè)）和C組（≥6個(gè)）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤直徑≤10mm；（2）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)不詳；（2）行放射性治療；（3）病理類型非鱗癌或腺癌；（4）死因不詳。提取內(nèi)容包括患者的診斷年份、年齡、性別、種族、病理類型、婚姻狀況、腫瘤位置、腫瘤直徑、分化程度、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、生存時(shí)間、死亡原因。淋巴結(jié)清掃的原則遵循美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的非小細(xì)胞肺癌指南，具體到每例患者是否清掃由手術(shù)醫(yī)生決定。肺癌相關(guān)生存是本研究的主要終點(diǎn)，其他疾?。ǚ欠伟┮鸬氖录x為刪失值。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并計(jì)算3、5、10年生存率。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響，通過long-rank檢驗(yàn)得出HR值及95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與臨床資料的關(guān)系 不同年齡、病理類型、手術(shù)范圍、診斷年份的非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同性別、種族、婚姻狀況、腫瘤位置、分化程度、腫瘤直徑的非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 生存分析 隨訪截止時(shí)間為2011年，973例患者隨訪時(shí)間為1～188個(gè)月，其中166例（17%）患者病死。A、B、C組患者 3年生存率分別為 87.1%、89.4%和92.2%，5年生存率分別為77.3%、83.9%和86.7%，10年生存率分別為66.5%、73.1%和77.8%。經(jīng)Kaplan-Meier生存曲線分析，C組患者預(yù)后優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而B與A、C組預(yù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見圖1（插頁）。

表1 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與臨床資料的關(guān)系[例（%）]

2.3 影響非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的因素分析 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果顯示，性別、分化程度是影響T1aN0期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素（均P＜0.05）；而年齡、種族、病理類型、婚姻狀況、腫瘤位置、手術(shù)范圍、診斷年份、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均與T1aN0期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后無關(guān)（均P＞0.05），見表2。進(jìn)一步作亞組分析，發(fā)現(xiàn)女性亞組中，A、B、C組患者預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而男性亞組中，C組患者明顯優(yōu)于A、B組（均P＜0.05），見圖2-3（插頁）。

表2 影響非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的因素分析

3 討論

目前關(guān)于T1aN0期非小細(xì)胞肺癌是否行淋巴結(jié)清掃尚存在爭(zhēng)議，對(duì)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Veronesi等[8]研究表明≤10mm的非小細(xì)胞肺癌極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無須行淋巴結(jié)清掃。也有學(xué)者認(rèn)為＜20mm的非小細(xì)胞肺癌不會(huì)發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-10]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃并不能提高生存率?？梢姡瑢?duì)T1aN0期非小細(xì)胞肺癌行淋巴結(jié)清掃的意義可能有限。但是單因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃能提高預(yù)后。因此，筆者考慮淋巴結(jié)清掃是否在某些亞組中存在一定的意義。于是，筆者對(duì)性別進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在女性亞組中，淋巴結(jié)清掃的意義不大；但在男性亞組中，淋巴結(jié)清掃（清掃個(gè)數(shù)≥6個(gè)）可以提高生存率。Gajra等[11]認(rèn)為Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)＞6個(gè)，有利于提高生存率，與本研究結(jié)果相符。Ludwig等[12]認(rèn)為Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)應(yīng)達(dá)到11～16個(gè)才能提高生存。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，本研究認(rèn)為對(duì)于T1aN0期非小細(xì)胞肺癌男性患者，仍需行常規(guī)淋巴結(jié)清掃，且清掃個(gè)數(shù)應(yīng)≥6個(gè)。

綜上所述，在T1aN0期非小細(xì)胞肺癌患者中，淋巴結(jié)清掃可改善男性患者預(yù)后，但對(duì)女性患者意義不大。但本研究也存在一定問題：（1）只分析了淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，并未提及淋巴結(jié)清掃范圍是否為縱隔；（2）對(duì)于＜10mm的腫瘤，是否含有支氣管肺泡癌與預(yù)后密切相關(guān)，而SEER數(shù)據(jù)尚不能明確；（3）SEER數(shù)據(jù)并未提供手術(shù)方式的信息；（4）本研究是一項(xiàng)回顧性研究，可能存在偏倚。