徐靜
(鹽城市第三人民醫(yī)院藥學(xué)科 江蘇 鹽城 224001)
靜脈藥物配置中心(PIVAS)是一種靜脈輸液的新型管理模式,醫(yī)生開具的醫(yī)囑經(jīng)過專職藥師審核后,由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥劑人員按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行靜脈藥物的集中配置[1]。2010年《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中提出,藥師應(yīng)當(dāng)審核用藥醫(yī)囑中靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性,對(duì)于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的醫(yī)囑,藥師有權(quán)拒絕調(diào)配,并做記錄[2]。本文對(duì)我院2015年P(guān)IVAS記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,為臨床合理用藥提供依據(jù)。
采用回顧性調(diào)查方法,將2015年1月至2015年12月PIVAS記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì),參考《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[3]、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料,對(duì)不合理醫(yī)囑分析,按涉及藥品和不合理分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)。
我院在2015年1月至2015年12月期間共配置靜脈輸液559797例,不合理醫(yī)囑438條,占0.078%;其中中藥注射劑108份,占24.83%。不合理醫(yī)囑共涉及65種,其中不合理數(shù)量排名前十的藥品見表1。
不合理醫(yī)囑類型中溶媒選擇不適宜205例次,占比46.81%;溶媒用量不適宜123例次,占比28.08%;配伍禁忌77例次,占比17.58%;給藥劑量不適宜40例次,占比9.13%。
表1 不合理醫(yī)囑中排名前十的藥品
大多數(shù)藥品的說明書都在用法用量中對(duì)該藥品的稀釋溶媒做了詳細(xì)的規(guī)定,但對(duì)選用溶媒的依據(jù)缺少闡述,因而存在憑經(jīng)驗(yàn)選取溶媒的行為,造成不合理用藥。本次調(diào)查對(duì)照藥品說明書,發(fā)現(xiàn)溶媒選擇不合理醫(yī)囑共205例,占不合理醫(yī)囑46.07%。0.9%氯化鈉注射液PH為4.5~7.0接近中性;5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液PH為3.2~5.5偏酸性,作為藥物溶劑或稀釋劑時(shí),應(yīng)注意溶媒PH值對(duì)藥物穩(wěn)定性的影響。
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)溶媒用量不適應(yīng)123例,占27.64%,涉及藥品33種,其中有3種藥品(奧美拉唑、去氨加壓素、依達(dá)拉奉)為溶媒使用量偏大,其余藥品均為溶媒使用量偏少,造成藥物濃度過高。
3.2.1 溶媒使用量偏大
pH值對(duì)注射用奧美拉唑鈉溶液的穩(wěn)定性影響很大,溶液pH值低于7.0時(shí)奧美拉唑極不穩(wěn)定,會(huì)發(fā)生顏色變化,或有降解產(chǎn)物產(chǎn)生[4]。因此奧美拉唑在pH值較高的0.9%氯化鈉注射液比5%葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定,而0.9%氯化鈉輸液體積以100ml為宜。醋酸去氨加壓素主要用于治療出血,應(yīng)溶于50~100ml生理鹽水中15~30分鐘內(nèi)滴完,從而快速進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮止血作用,若用250ml溶媒稀釋,一方面不能在30分鐘內(nèi)滴完,另一方面由于藥物濃度過低達(dá)不到治療效果。依達(dá)拉奉也要求在30分鐘內(nèi)輸注完畢,從而達(dá)到給藥速率與消除速率的平衡,以維持穩(wěn)定血藥濃度和較高的腦脊液藥物濃度;因此,依達(dá)拉奉溶媒用量以100ml為宜。
3.2.2 溶媒使用量偏小
本次調(diào)查中溶媒使用量問題絕大多數(shù)為用量偏少,雖然溶媒量少可較少靜脈滴注時(shí)間,但是會(huì)引起藥物濃度過高,使得藥物進(jìn)入人體過快,導(dǎo)致血藥濃度升高,造成藥物不良反應(yīng)。例如,克林霉素和氯化鉀,為避免在靜滴時(shí)出現(xiàn)靜脈炎,說明書要求克林霉素輸注濃度應(yīng)小于6mg/ml,氯化鉀輸注濃度應(yīng)小于0.3%。
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)配伍禁忌共77例,占17.30%,涉及藥品21種,其中中藥注射劑12種。中藥注射劑由于其成分復(fù)雜,與其他藥物配伍可發(fā)生難以預(yù)測(cè)的不良反應(yīng),因此,一般中藥注射劑說明書都明確規(guī)定不宜與其他藥品同瓶輸注。如奧美拉唑和泮托拉唑穩(wěn)定性易受溶液PH值、光線、金屬離子等多種因素影響,因此兩者說明書均規(guī)定應(yīng)單獨(dú)使用,不應(yīng)在添加其他藥物。
本次調(diào)查的給藥劑量不合理醫(yī)囑共40例,涉及藥品16種,均為超說明書規(guī)定劑量使用。一般藥品的用量在說明書中都有明確的規(guī)定,應(yīng)按照說明書規(guī)定劑量用藥。盲目的加大劑量不僅不能保證療效增加,而且會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如注射用七葉皂苷,加大劑量使用可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
靜脈藥物配置中心管理規(guī)定靜脈用藥醫(yī)囑必須經(jīng)專職藥師審核后方可調(diào)配使用,藥師可利用自己的專業(yè)知識(shí),對(duì)臨床不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。因此藥師需加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí),熟悉藥品說明書,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通,糾正錯(cuò)誤醫(yī)囑,避免不合理用藥。