經鼻蝶垂體瘤手術后惡心嘔吐的發(fā)生率及危險因素的Logistic回歸分析

羅霜，蔡博文，劉進，王鵬，程書文

611130 成都，成都市第五人民醫(yī)院 神經外科(羅霜、劉進、王鵬、程書文)；610041 成都，四川大學華西醫(yī)院 神經外科(蔡博文)

垂體瘤是發(fā)病率僅次于腦膜瘤和神經膠質瘤的顱內常見神經內分泌腫瘤[1-2]。垂體瘤治療的主要目的是解除腫瘤壓迫占位，因此，內鏡下經鼻蝶手術治療目前仍然是垂體瘤治療的首選[3]，但仍需關注其術后并發(fā)癥[4]。術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是神經外科術后患者常見并發(fā)癥[5]，國內文獻報道[6-7]：神經外科全麻患者術后PONV的發(fā)生率在15%左右，國外也有文獻顯示[8]，開顱術后PONV的發(fā)生率可達50%。惡心嘔吐癥狀會給患者帶來不適感，影響患者精神狀態(tài)，還可能引起脫水、電解質紊亂及反流誤吸等造成的吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，對開顱手術患者還可能引發(fā)顱內壓增高導致的顱內出血風險[9-10]。目前國對內鏡下經鼻蝶入路的垂體瘤手術后PONV的發(fā)生率及相關危險因素的研究甚少，因此，本研究采用前瞻性隊列研究設計，收集成都市第五人民醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院神經外科行經鼻蝶垂體瘤手術患者的臨床資料，探討術后發(fā)生PONV的相關危險因素，為該類手術臨床PONV的防治提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年2月至2017年12月期間在成都市第五人民醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院神經外科擇期行經鼻蝶垂體瘤手術患者360例。納入標準：常規(guī)頭顱影像學檢查診斷為垂體瘤，且經術后病理證實；患者年齡≥18歲，且臨床及隨訪資料完整。排除標準：術前服用過抗膽堿能藥物、抗組胺藥物及止吐藥物者；術后保留氣管插管及24h內再次手術者。

1.2 觀察指標

術后惡心嘔吐包括惡心、干嘔和嘔吐。惡心定義為：存在迫切欲嘔吐的不愉快的主觀感覺；干嘔：呼吸肌節(jié)律性收縮但無胃內容物的溢出；嘔吐：噴吐胃內容物并從口腔溢出[11]。參照《術后惡心嘔吐防治專家意見(2012)》[9]中PONV的分級標準，采用視覺模擬評分(VAS)將PONV分為無(0分)、輕(1～4分)、中(5～6分)、重(7～10分)4個等級。

1.3 資料收集

收集患者的一般資料(包括性別、年齡、體重指數、病程等)；相關危險因素：手術情況(手術時間、麻醉時間、麻醉復蘇時間、ASA分級、術前皮質醇水平、有無脂肪填塞、術前顱內壓、高血壓病史、腫瘤大小[分為微腺瘤(<1cm)、大腺瘤(1～4cm)、巨大腺瘤(>4cm)]、垂體瘤類型等；生活行為(吸煙史、術前焦慮等)、疾病史(暈動病史、PONV病史等)等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 PONV發(fā)生情況

360例經鼻蝶垂體瘤手術患者中，術后PONV發(fā)生率為26.27%(96/360)，其中PONV癥狀為中、重度者占79.17%；有42例(43.75%)發(fā)生在術后6h內。見表1。

表1經鼻蝶垂體瘤術后PONV發(fā)生情況統計

Table 1 Statistics on the occurrence of PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

VariablenIncidence rate (%)PONV occurrence9626.27 Mild205.56 Moderate4311.94 Severe339.17 PONV occurrence time Within 6 hours after sur-gery4211.67 6-12hs after surgery308.33 12-24hs after surgery246.67VAS Score (x±s,score)5.44±2.73

2.2 不同類型垂體瘤PONV發(fā)生情況

與無功能型垂體瘤相比，泌乳素瘤(PRL)術后PONV發(fā)生率的發(fā)生率更高，差異有統計學意義(40.00%vs. 25.33；χ2=6.638,P=0.010)；而其它不同類型垂體瘤患者術后PONV的發(fā)生率與無功能型垂體瘤之間差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV危險因素的單因素分析

分別對PONV組和非PONV組患者的人口學特征、手術因素、疾病因素及相關可能危險因素等進行單因素分析，結果顯示：性別、垂體瘤大小、手術時間、有無脂肪填塞、術后疼痛、暈動病史是經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2不同類型垂體瘤PONV發(fā)生率

Table 2 Incidence of PONV in different types of pituitary tumors

Pituitary tumor typenIncidence rate (%)PNon-functional15336(25.53)-PRL7530(40.00)0.010GH519(17.65)0.380ACTH4512(26.67)0.666TSH369(25.00)0.852

表3 經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV危險因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

Note：*：ttest，The rest isχ2test

2.4 經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV危險因素的Logistic回歸分析

以經鼻蝶垂體瘤患者術后是否發(fā)生PONV作為因變量(發(fā)生PONV：Y=1，未發(fā)生PONV：Y=0)，以單因素篩選的有統計學意義的危險因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：女性、手術時間長、術后中重度疼痛、有暈動病史是經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV危險因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

3 討 論

垂體瘤是一種常見的顱內良性神經內分泌腫瘤，隨著影像學技術、內分泌檢查方法的發(fā)展，以及居民健康體檢意識的提高，垂體瘤的檢出率也在逐年提高[12-13]。垂體瘤的外科治療手段主要包括經顱垂體瘤切除術和內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術，隨著顯微神經外科的不斷發(fā)展，內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術因其手術創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術后恢復快等優(yōu)勢越來越多被臨床采用。但術后發(fā)生PONV是其主要的并發(fā)癥之一，而且不同垂體瘤類型、大小等因素患者術后PONV發(fā)生的情況可能存在差異。因此，經鼻蝶垂體瘤切除術后PONV的發(fā)生率如何，又與哪些因素相關，這些問題越來越引起神經外科相關學者的重視。

本研究通過對成都市第五人民醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院近3年行經鼻蝶垂體瘤手術的360例患者的臨床資料分析，結果發(fā)現：術后PONV發(fā)生率為26.27%(96/360)，其中PONV癥狀為中、重度者占79.17%，有42例(43.75%)發(fā)生在術后6h內。經鼻蝶垂體瘤術后PONV的發(fā)生率較高，已成為該類疾病患者術后主要并發(fā)癥之一，如何幫助患者減少或緩解PONV等不良反應，是提高垂體瘤患者術后生活質量及預后的重要內容。目前，經鼻蝶垂體瘤手術后發(fā)生PONV的原因和機制尚不完全清楚。目前研究經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV的危險因素主要可以概括為[11]患者因素和手術因素兩大類，患者因素又主要包括：性別、年齡、體重指數、術前心理狀態(tài)、是否吸煙等，主要的手術因素包括手術時間、麻醉方法、術后疼痛程度、鎮(zhèn)痛方式、抗嘔吐藥物的使用等。

本研究通過進一步的多因素Logistic回歸分析發(fā)現，女性、手術時間長、術后中重度疼痛、有暈動病史是經鼻蝶垂體瘤術后發(fā)生PONV的獨立危險因素。女性垂體瘤患者與男性患者相比，其術后發(fā)生PONV的風險更高(OR=4.692)，女性PONV的發(fā)生率更高，其病理生理學原因和機制仍不明確，有學者認為與女性促性腺激素等激素水平有關[14-15]。因此，對于女性垂體瘤患者應當從術前訪視、藥物使用、飲食準備等方面作為重點關注人群以防止術后PONV的發(fā)生。有研究表明手術時間的延長是發(fā)生PONV的獨立危險因素[16]。本研究結果也得到同樣的結論，隨著手術時間的增加，患者發(fā)生PONV的風險亦隨之增加(OR=1.595)。可能原因為長時間手術刺激產生大量的5-羥色胺的影響[17]。本研究結果顯示垂體瘤患者術后中、重度疼痛發(fā)生PONV危險性相對于無或輕度疼痛者的風險為3.685倍。疼痛會使患者對刺激引發(fā)的惡心嘔吐敏感，會誘導中樞神經系統對嘔吐閾值更加敏感[18]。本研究顯示，有暈動病史的垂體瘤患者術后PONV發(fā)生風險更高(OR=3.371)。由于有暈動病史患者的遺傳因素及個人耐受體質問題，對于外界或機體內的各種刺激更容易發(fā)生PONV。

綜上所述，經鼻蝶垂體瘤切除術后發(fā)生PONV是多種因素共同作用造成的，女性、手術時間長、術后中重度疼痛、有暈動病史是其獨立危險因素。應該針對上述危險因素，采用綜合措施進一步減少垂體瘤患者術后PONV的發(fā)生。

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