網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營政策抉擇

王岳

互聯(lián)網(wǎng)裹挾著資本正著力撬動(dòng)藥品流通和供應(yīng)保障體系。然而，藥品監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)藥電商和網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營有一個(gè)逐步認(rèn)識(shí)的過程，這使現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營管理政策，尤其是網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營管理政策，面臨高度不確定性。

其實(shí)，不僅國家政策層面對(duì)于網(wǎng)絡(luò)處方藥的經(jīng)營有著不確定性，在理論層面專家們亦對(duì)網(wǎng)絡(luò)處方藥的經(jīng)營有爭(zhēng)議。

查閱國內(nèi)文獻(xiàn)，有較大比例的專家學(xué)者支持有條件地放開處方藥網(wǎng)上經(jīng)營，認(rèn)為醫(yī)藥領(lǐng)域的電子商務(wù)發(fā)展勢(shì)頭迅猛，網(wǎng)上售藥不可阻擋，松綁電商網(wǎng)售處方藥是大勢(shì)所趨，國家藥監(jiān)部門應(yīng)順應(yīng)這一趨勢(shì)，逐漸放開處方藥網(wǎng)上銷售。

不過，也有一定比例的專家出于對(duì)用藥安全的擔(dān)憂，對(duì)當(dāng)前開放網(wǎng)售處方藥持有保留觀點(diǎn)，認(rèn)為網(wǎng)購處方藥隱患重重，甚至認(rèn)為網(wǎng)售處方藥實(shí)為偽潮流，叫停“網(wǎng)售藥品”試點(diǎn)是明智之舉。

綜合考慮和系統(tǒng)分析影響網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營管理改革的內(nèi)外部環(huán)境因素，筆者希望為網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營制度提供理論支持和政策建議。

網(wǎng)絡(luò)處方藥的難點(diǎn)

目前，藥品銷售渠道主要集中于醫(yī)院終端以及零售終端，占比約8∶2，網(wǎng)絡(luò)終端（非處方藥）僅占極小一部分。但市場(chǎng)前景十分可觀。

互聯(lián)網(wǎng)加持下的優(yōu)勢(shì)在于，可使藥品經(jīng)營和藥品信息傳播不受時(shí)間和空間限制，能更好滿足用藥可獲得性和提升患者費(fèi)用可承受性。據(jù)行業(yè)發(fā)展數(shù)據(jù)，到2020年，中國醫(yī)藥電商市場(chǎng)將成為超過1000億元的大市場(chǎng)，如果放開網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營，按照美國30%的規(guī)模計(jì)算，中國醫(yī)藥電商的銷售規(guī)模將達(dá)到3700億元。

不過，對(duì)于躍躍欲試者而言，門檻也高。

首先，國內(nèi)網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營準(zhǔn)入資質(zhì)要求高，參與互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營，企業(yè)資質(zhì)要求是零售連鎖企業(yè)，同時(shí)對(duì)人才素質(zhì)要求更高，需要掌握藥品質(zhì)量管理和指導(dǎo)合理用藥工作之外，還要懂電子商務(wù)。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營的物流配送呈現(xiàn)高門檻。

其次，互聯(lián)網(wǎng)處方獲得難，處方流轉(zhuǎn)合規(guī)問題還沒有解決。一方面目前各大醫(yī)院的處方不公開、外流難，真正能上網(wǎng)的處方極少；另一方面，一旦放開互聯(lián)網(wǎng)處方藥經(jīng)營，可能在網(wǎng)上會(huì)大量出現(xiàn)各種虛假處方，處方真假判斷、有效期判斷和執(zhí)業(yè)藥師審方問題都有待機(jī)制完善。但是，如果互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營可以與政府醫(yī)保部門的電子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，這一顧慮可迎刃而解。從技術(shù)上看，沒有難度，只是時(shí)間問題。

最后，網(wǎng)絡(luò)處方藥缺乏認(rèn)定互聯(lián)網(wǎng)行為責(zé)任的機(jī)制，缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，易發(fā)生藥品質(zhì)量隱患和糾紛?；ヂ?lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營法律法規(guī)還不完善，存在第三方平臺(tái)與實(shí)體藥店主體責(zé)任不清晰、對(duì)銷售處方藥和藥品質(zhì)量安全難以有效監(jiān)管等問題，易發(fā)生藥品質(zhì)量隱患和糾紛，不利于保護(hù)消費(fèi)者利益和用藥安全。如果可以制定專門的法律，將互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營區(qū)別于一般商品的網(wǎng)上交易，讓互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營者也承擔(dān)產(chǎn)品質(zhì)量的連帶責(zé)任，我想這方面的顧慮實(shí)際上也蕩然無存。

網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)

網(wǎng)絡(luò)藥品經(jīng)營首先面臨的是政策風(fēng)險(xiǎn)。

網(wǎng)絡(luò)藥品經(jīng)營管理大致經(jīng)三階段政策調(diào)整：2000年之前，國家藥監(jiān)部門在《處方藥與非處方藥流通管理暫行規(guī)定》中要求“暫不允許采用網(wǎng)上銷售方式”；在2000年-2014年，是有條件地放開非處方藥，明確提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)的企業(yè)，當(dāng)依法設(shè)立藥品連鎖零售企業(yè)，并只能在網(wǎng)上銷售本企業(yè)經(jīng)營的非處方藥；至近四年，處于逐步取消資質(zhì)審批的政策調(diào)整和爭(zhēng)議階段，一方面，國務(wù)院積極釋放加快處方藥電子商務(wù)銷售模式創(chuàng)新、放開網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營的政策信號(hào)；另一方面，藥監(jiān)部門在傳達(dá)要限制甚至禁止網(wǎng)絡(luò)處方藥的信息。尤其是，去年底的《網(wǎng)絡(luò)藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，擬禁止網(wǎng)售處方藥。

另外，國內(nèi)大部分互聯(lián)網(wǎng)藥品零售的銷售系統(tǒng)暫不能做到與醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)有效對(duì)接，受制于政策和地域差異，醫(yī)保系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營平臺(tái)對(duì)接存在政策難的問題。

第二，是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。開放網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營銷售，會(huì)沖擊和影響當(dāng)前處方藥流通秩序和規(guī)則。

目前，相當(dāng)多的藥品經(jīng)營企業(yè)還處于“多散小”的狀態(tài)，面臨管理方式不適應(yīng)、誠信體系不健全、市場(chǎng)秩序不規(guī)范等問題和市場(chǎng)收益風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)商業(yè)模式、生產(chǎn)方式、組織機(jī)構(gòu)、人才結(jié)構(gòu)進(jìn)行深度變革和調(diào)整。

另外，銷售處方藥應(yīng)當(dāng)建立執(zhí)業(yè)藥師在線提供藥事服務(wù)制度，由執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)處方的審核及監(jiān)督調(diào)配，指導(dǎo)合理用藥。但當(dāng)前大部分互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師配備不足和作用發(fā)揮有限。

第三，監(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)具有很強(qiáng)隱蔽性、輻射性和虛擬性，造成現(xiàn)實(shí)中存在非法網(wǎng)站無證經(jīng)營藥品、虛假藥品信息泛濫、假藥充斥市場(chǎng)打擊難等問題，如每年在互聯(lián)網(wǎng)上非法銷售的藥品達(dá)到幾十億個(gè)劑量，對(duì)公眾的健康構(gòu)成潛在危害。

目前藥監(jiān)部門正在探索互聯(lián)網(wǎng)食品藥品交易的備案制度。

網(wǎng)絡(luò)處方藥發(fā)展策略選擇

盡管各方對(duì)待網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營的態(tài)度不一，政策也不明朗。但不可否認(rèn)，網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營發(fā)展正當(dāng)其時(shí)，國內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)最大的問題其實(shí)還是藥品的商業(yè)賄賂問題。

藥品質(zhì)量問題和價(jià)格問題都是商業(yè)賄賂泛濫表現(xiàn)出來的癥狀，而通過有條件的互聯(lián)網(wǎng)處方藥銷售放開，這兩個(gè)問題可以得到有效解決。

藥品（包括疫苗）決非一般的商品，因?yàn)樗苯雨P(guān)涉人們的健康和生命，優(yōu)質(zhì)藥品能夠“治病救人”，劣質(zhì)藥品卻是“致病殺人”。近年來，中國發(fā)生若干起疫苗安全事件，長春長生公司更是一年內(nèi)“屢錯(cuò)屢犯”。2017年10月，長春長生公司因涉嫌違法生產(chǎn)劣藥被吉林省藥監(jiān)局立案調(diào)查。2018年7月，長春長生公司再度違法違規(guī)生產(chǎn)狂犬病疫苗案。

我們自然會(huì)追問，為什么一個(gè)合法的制藥企業(yè)會(huì)對(duì)自己的產(chǎn)品質(zhì)量如此“麻木”、毫無責(zé)任心可言？

目前，藥品市場(chǎng)中絕大多數(shù)產(chǎn)品都是通過政府組織的藥品集中采購形成銷售定價(jià)的，當(dāng)各生產(chǎn)企業(yè)同種藥品被確定了地區(qū)統(tǒng)一的法定零售價(jià)時(shí)，如果市場(chǎng)缺乏有效的價(jià)格規(guī)律和競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律制約機(jī)制，“劣藥驅(qū)逐良藥”也就必然出現(xiàn)。

近日，據(jù)中國裁判文書網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，從2014年至今的四年多時(shí)間里，與疫苗有關(guān)的貪腐案件達(dá)到數(shù)十件，涵蓋全國的10多個(gè)省份。

商業(yè)賄賂行為從根本上扭曲了公平競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)，使價(jià)值規(guī)律和競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律無法發(fā)揮正常作用，阻礙了醫(yī)藥市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)秩序的有效運(yùn)行。

而通過有條件的互聯(lián)網(wǎng)處方藥銷售放開，一方面嚴(yán)格按照《處方管理辦法》要求醫(yī)生必須給患者開具通用名藥品，另一方面通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，由患者自己選擇具體通用名下不同廠家的藥品（即商品名），患者可以根據(jù)以往服藥患者的用藥后評(píng)價(jià)作為參考，也可以結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷比例與個(gè)人經(jīng)濟(jì)承付能力作為參考，最重要的是，藥品具體品牌的選擇權(quán)和決定權(quán)由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給了患者，這就從根本上解決了藥品作為被動(dòng)消費(fèi)品一直以來容易滋生權(quán)力尋租而又難于監(jiān)管的難題。

另一方面，降低流通成本最立竿見影的方法就是利用“專利權(quán)用盡原則”，允許國內(nèi)藥品經(jīng)營企業(yè)全球采購原研藥品。

所謂“專利權(quán)用盡原則”，是指專利權(quán)人自己或者許可他人制造的專利產(chǎn)品（包括依據(jù)專利方法直接獲得的產(chǎn)品）被合法地投放市場(chǎng)后，任何人對(duì)該產(chǎn)品進(jìn)行銷售或使用，不再需要得到專利權(quán)人的許可或者授權(quán)，且不構(gòu)成侵權(quán)。

政府應(yīng)當(dāng)針對(duì)原研藥品進(jìn)口，改變目前政策和法律制度，允許藥品經(jīng)營企業(yè)自由從境外采購境外原研藥品，這就一定會(huì)使得國內(nèi)原研藥品價(jià)格和周邊國家或地區(qū)的價(jià)格逐步趨同，回歸合理價(jià)格。目前實(shí)際上是，政府在幫助國外制藥企業(yè)管制國內(nèi)藥品銷售市場(chǎng)，形成寡頭壟斷銷售渠道的現(xiàn)狀。

政府應(yīng)當(dāng)逐步放開慢?。òò┌Y）患者的處方藥互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售模式，真正落實(shí)《處方管理辦法》第十七條的規(guī)定，醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱。由患者在醫(yī)藥電商平臺(tái)自行選擇通用名稱下的具體廠家品牌（例如國內(nèi)原研企業(yè)自行進(jìn)口原研藥品、國內(nèi)經(jīng)營企業(yè)自行境外采購的原研藥品或國內(nèi)仿制藥品）。這樣藥品作為“被動(dòng)消費(fèi)品”一直頭痛的采購權(quán)、處方權(quán)尋租問題也就迎刃而解。

政府應(yīng)當(dāng)盡快將國外處方藥引入跨境電商正面清單，相當(dāng)于引入一條鯰魚，滿足不同層次的藥品需求，促使藥品價(jià)格透明化有望起到積極作用。而且對(duì)于目前網(wǎng)上混亂的灰色藥品代購產(chǎn)業(yè)也是一種打擊和正面引導(dǎo)。

自從2014年3月海關(guān)總署發(fā)布《海關(guān)總署關(guān)于跨境貿(mào)易電子商務(wù)服務(wù)試點(diǎn)網(wǎng)購保稅進(jìn)口模式有關(guān)問題的通知》，正式拉開了跨境零售進(jìn)口業(yè)務(wù)的大幕。經(jīng)歷了三年多的發(fā)展，通過跨境電商零售進(jìn)口業(yè)務(wù)的試點(diǎn)，大量海淘消費(fèi)得以回流，通過陽光監(jiān)管方式，不僅增加了國家的稅收，也讓消費(fèi)者更便捷、更有保障地購買海外商品。

目前跨境電商主要是兩種模式：其一，保稅進(jìn)口模式，即商品先行備貨至保稅區(qū)，消費(fèi)者下單后，從保稅區(qū)清關(guān)入境；其二，直購進(jìn)口模式，即消費(fèi)者先行下單，商家集合多個(gè)消費(fèi)者的訂單后，從海外倉進(jìn)行打包，以大宗包裹方式發(fā)送至保稅區(qū)，分拆后清關(guān)入境。

從國際商業(yè)形態(tài)發(fā)展趨勢(shì)上，中國對(duì)跨境零售進(jìn)口模式的探索恰恰是全球消費(fèi)品跨境B2C零售趨勢(shì)的一個(gè)縮影。傳統(tǒng)消費(fèi)品領(lǐng)域的國際大宗貨物貿(mào)易制度，根植于國家/區(qū)域消費(fèi)市場(chǎng)切分、獨(dú)立運(yùn)營等思路，其造成的消費(fèi)信息不對(duì)稱既是因也是果。

而隨著互聯(lián)網(wǎng)在電子商務(wù)領(lǐng)域的深入拓展，信息不對(duì)稱已成為過去時(shí)，伴隨第三方跨境支付、跨境物流等新傳統(tǒng)，帶給了不同國家、區(qū)域商家與消費(fèi)者直面交易的機(jī)會(huì)，整個(gè)跨境交易的供應(yīng)鏈模式正在被重構(gòu)。

這些年通過跨境電商模式，大陸的進(jìn)口奢侈品、進(jìn)口奶粉、尿不濕的價(jià)格逐步與周邊國家和地區(qū)的價(jià)格趨同，縮小了以往巨大的價(jià)差。所以應(yīng)該盡快把藥品納入跨境電商正面清單中。

網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營的監(jiān)管政策，應(yīng)順應(yīng)時(shí)代“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展趨勢(shì)，珍視互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)形成的規(guī)模優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、比較優(yōu)勢(shì)，有條件地放開網(wǎng)絡(luò)處方藥經(jīng)營，做好簡(jiǎn)政放權(quán)和放管結(jié)合工作，加速提升“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”發(fā)展水平，構(gòu)筑藥品經(jīng)營發(fā)展新優(yōu)勢(shì)和新動(dòng)能。

（作者為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院、北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心教授，編輯：王小）