切開復位與閉合復位空心釘固定后踝骨折臨床療效分析

周述清，楊博文，申洪全，張孝華，朱秋汶（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨科402260）

后踝是脛腓骨遠端復合體的組成部分，參與并維持踝關節(jié)穩(wěn)定性[1-3]；后踝骨折易被漏診，在治療方面需恢復后踝解剖關系，以降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率[4-5]。骨折塊波及關節(jié)面25.0%～33.0%，是后踝骨折的傳統(tǒng)手術指征[6-7]。但近年來，不少學者認為，以下情況也應考慮給予手術治療[8-9]：關節(jié)面移位大于2 mm、合并下脛腓聯(lián)合損傷等。后踝骨折手術治療的常用方式為切開復位內(nèi)固定，亦有不少學者嘗試采用閉合復位空心釘固定，均取得良好療效。本研究探討了對后踝骨折患者采用切開或閉合復位空心釘內(nèi)固定2種方式處理的療效及適應證，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集江津區(qū)中心醫(yī)院骨科2013年6月至2015年12月收治的累及后踝的踝關節(jié)骨折行切開或閉合復位空心釘內(nèi)固定治療的62例患者的臨床資料，其中采用切開復位34例（切開復位組），采用閉合復位28例（閉合復位組）?；颊呷朐旱绞中g治療時間為 3～10 d，平均（6.2±0.6）d。

1.1.2 納入標準 單側踝關節(jié)骨折并累及后踝。

1.1.3 排除標準 （1）既往有踝關節(jié)創(chuàng)傷病史；（2）既往有痛風、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎病史；（3）開放性損傷及多發(fā)傷。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 完善踝關節(jié)正側位X線片及踝關節(jié)CT平掃、3D-CT重建等，考慮合并韌帶斷裂時可完善踝關節(jié)磁共振成像協(xié)助診斷。骨折移位不明顯者予以石膏托固定制動，移位明顯者則行患肢跟骨牽引，傷后早期給予冰敷，并抬高患肢以利于消腫，待患肢皮膚出現(xiàn)皺褶后行內(nèi)固定手術。綜合考慮患者骨折類型、全身情況等因素，擬定手術方案。均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。2組患者手術均由高年資創(chuàng)傷外科醫(yī)生主刀完成。

1.2.2 修復方法

1.2.2.1 切開復位組 患肢上止血帶，取俯臥位或健側臥位，在腓骨與跟腱中間取縱向切口，逐層分離，注意保護神經(jīng)、血管，將腓骨長、短肌腱和踇長屈肌向后牽拉，顯露外踝骨折，直視下復位固定外踝骨折，再于腓骨長、短肌腱與踇長屈肌之間鈍性分離，可切斷部分踇長屈肌肌纖維，顯露后踝骨折和下脛腓后聯(lián)合韌帶，將后踝骨折塊復位，直視下用3.5 mm或4.5 mm空心釘固定后踝骨折。合并內(nèi)踝骨折者可再行內(nèi)踝切口復位固定。合并下脛腓聯(lián)合損傷者可在踝關節(jié)面近側2～4 cm處由腓骨后外側向脛骨前內(nèi)側方向傾斜約30°擰入1～2枚拉力螺釘固定[10]。

1.2.2.2 閉合復位組 患肢上止血帶，取俯臥位或健側臥位，術中可先取腓骨外側切口復位固定外踝，然后，踝關節(jié)保持背伸，將足向前牽引，在C型臂X線機透視下用2把點式復位鉗經(jīng)皮于脛前關節(jié)面上2～3 cm及脛后骨折塊上通過旋轉使骨折塊移動或用小血管鉗向下推、撥后踝骨折塊，骨折塊對位滿意后經(jīng)后方給予2枚克氏針臨時固定，沿克氏針處切開皮膚0.5 cm，擴孔，經(jīng)導針擰入直徑3.5 mm的空心釘。若骨折塊復位不理想，可改為切開復位內(nèi)固定。

1.2.3 術后處理 2組患者術后24 h內(nèi)均予以冰敷，抬高患肢消腫，攝X線片了解內(nèi)固定物情況，術后第3天開始行踝關節(jié)屈伸鍛煉，術后1個月逐步行患肢部分負重行走，術后3個月根據(jù)骨折愈合情況考慮完全負重行走。術后定期隨訪攝片，了解內(nèi)固定位置及骨折愈合情況，并指導患者進行康復訓練。

1.2.4 觀察指標 記錄2組患者后踝骨折手術時間、術中C型臂X線機透視次數(shù)、術后非負重時間、并發(fā)癥、骨折愈合情況等。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)[11]對2組患者術后12個月的踝關節(jié)功能進行評分。

1.2.5 隨訪 2組患者均獲得12～18個月的隨訪，平均（13.4±2.2）個月。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較先檢驗是否滿足正態(tài)性及方差齊性，滿足則采用t檢驗，不滿足則采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者基礎資料比較 2組患者性別、年齡、受傷原因、骨折分型等基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 2組患者觀察指標比較 閉合復位組患者手術時間、骨折愈合時間均明顯短于切開復位組，但術中C型臂X線機透視次數(shù)明顯多于切開復位組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者術后5周左右下地逐漸開始負重鍛煉，術后非負重時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。切開復位組患者中出現(xiàn)淺表感染2例，關節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；閉合復位組患者中出現(xiàn)關節(jié)面塌陷、關節(jié)腫痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 2組患者基礎資料比較

表2 2組患者觀察指標比較

2.3 2組患者臨床療效比較 2組患者均在隨訪3～6個月內(nèi)獲得骨性愈合。見圖1、2。切開復位組踝關節(jié)功能評分為（81.76±10.92）分，其中優(yōu)12例，良16例，可4例，差2例；閉合復位組踝關節(jié)功能評分為（80.46±12.78）分，其中優(yōu)6例，良16例，可3例，差3例，2組患者踝關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 切開復位組術前3D三維重建及術后X線檢查結果

圖2 閉合復位組術前3D三維重建及術后X線檢查結果

3 討 論

1911年有學者首次將脛骨遠端后唇位置描述為后踝，現(xiàn)泛指脛骨遠端后緣，其范圍包括脛骨遠端腓切跡后側、后結節(jié)、踝溝、內(nèi)踝后丘等結構[12-13]。

后踝是構成脛骨遠端下脛腓關節(jié)的重要結構，脛骨遠端在整體上與距骨頂形狀相互匹配，增加脛距關節(jié)接觸面積。另外，后踝還參與了構成下脛腓后聯(lián)合，有利于維持下脛腓關節(jié)的穩(wěn)定[14]。此處的骨小梁呈縱向排列，受力后易導致骨小梁劈裂，骨折塊易向后上移位。

HARTFORD等[15]和VERHAGE等[16]關于踝關節(jié)生物力學的研究也證實，后踝移位或缺失會造成脛距關節(jié)接觸面積減小，單位面積上的應力增加，可引起關節(jié)軟骨退變，發(fā)生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。

手術治療的目的是恢復脛骨遠端關節(jié)面平整和脛腓骨遠端的解剖關系，重建下脛腓后聯(lián)合韌帶，實現(xiàn)早期功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生[8，17]。

關于后踝骨折的手術指征，程淵等[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，當后踝骨折塊累及超過脛骨遠端關節(jié)面的10.0%和（或）移位大于2 mm時應通過手術解剖復位，恢復關節(jié)面的平整。

后踝骨折常合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或斷裂。對此類損傷，GARDNER等[19]研究發(fā)現(xiàn)，僅固定下脛腓聯(lián)合能恢復40.0%的踝關節(jié)穩(wěn)定性，而固定后踝可以恢復70.0%的踝關節(jié)穩(wěn)定性。MILLER等[20]研究也證實，即便后踝骨折塊較小，考慮到其上附著的下脛腓聯(lián)合后韌帶，手術固定后有利于恢復踝關節(jié)后方的穩(wěn)定性。因此，結合文獻報道及臨床經(jīng)驗，作者認為，后踝骨折的以下情況適合給予手術固定：（1）后踝骨折塊大于25.0%踝關節(jié)面；（2）后踝骨折塊垂直移位大于2 mm且累及10.0%以上關節(jié)面；（3）后踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離。

近年來，江津區(qū)中心醫(yī)院對后踝骨折的手術方式主要包括閉合復位和切開復位空心釘內(nèi)固定。閉合復位需先恢復腓骨長度及準確的解剖位置，并依靠下脛腓聯(lián)合后韌帶的牽拉間接復位移位的后踝，必要時輔以巾鉗、血管鉗等推、撥復位骨折塊，采用克氏針臨時固定，然后經(jīng)皮以螺釘從踝關節(jié)后方向前方固定骨折塊[21]。

閉合性復位治療后踝骨折具有以下優(yōu)點[22-23]：（1）外踝骨折解剖復位后部分后踝骨折塊可因后方韌帶牽拉基本復位；（2）術中導針定位后可沿導針擰入空心拉力螺釘，空心拉力螺釘能夠對骨折端加壓，2枚螺釘固定能起到抗旋轉作用；（3）手術創(chuàng)傷小，減少了切開復位存在的切口愈合困難等并發(fā)癥的發(fā)生；（4）由于后踝閉合復位，克氏針穿刺，對骨折周圍血供干擾較小，有利于骨折愈合，術后關節(jié)周圍粘連少，關節(jié)功能恢復好。但其存在術中透視時間長、部分骨折塊復位困難、需中途更改手術方式、克氏針穿刺不準確等缺陷，需嚴格評估并把握手術適應證。術前常規(guī)行CT及三維重建檢查，了解骨折線及骨折塊的三維結構，術前擬定克氏針進針方向，與骨折面垂直，空心釘螺紋應跨過骨折斷端，確保對骨折塊加壓固定的效果。且通過術中操作發(fā)現(xiàn)，對大于25.0%踝關節(jié)面的后踝骨折若為單一完整骨折塊，復位及穿克氏針固定均比較容易，若后踝骨折塊數(shù)量大于或等于2個，則閉合復位較為困難；對小于25.0%且大于10.0%踝關節(jié)面的后踝骨折塊，采用克氏針穿刺固定時相對較難，需多次穿刺及透視。

目前，后踝骨折切開復位的手術入路主要包括后內(nèi)側切口和后外側切口。選擇手術切口時應兼顧內(nèi)、外、后側結構損傷，既有利于顯露復位骨折，又能保護神經(jīng)、血管等重要結構。后內(nèi)側切口位于內(nèi)踝后方，需切開支持帶，因后方踝管內(nèi)內(nèi)容物多，導致后踝顯露困難，且損傷鄰近的脛后血管、神經(jīng)的風險較大，故臨床應用相對較少。后外側切口位于腓骨肌腱和跟腱之間，通常后踝骨折塊偏向外側，此切口易于顯露后踝骨折塊及下脛腓后韌帶，且能通過一個切口同時處理外踝、后踝骨折。作者傾向于先解剖復位外踝骨折，用管型鋼板或重建鋼板于腓骨后方進行固定；再將腓骨長、短肌腱牽向外側，踇長屈肌腱拉向內(nèi)側，必要時可切斷部分踇長屈肌纖維，顯露后踝骨折，注意保護連接后踝骨折塊和外踝的下脛腓后韌帶。將后踝骨折塊解剖復位，采用克氏針臨時固定，最后以2枚空心拉力螺釘固定骨折塊。切開復位存在手術時間長、周圍軟組織損傷較大等缺陷。但當后踝骨折塊不完整或傷后時間大于2周、局部粘連、閉合復位無法恢復關節(jié)面平整時切開復位能有效清理、松解周圍粘連，直視下解剖復位并準確固定骨折塊，且不受骨折塊大小的限制。

綜上所述，作者認為，后踝骨折應注重恢復脛腓骨遠端的解剖關系和脛骨遠端關節(jié)面平整，重建下脛腓后聯(lián)合韌帶，針對后踝骨折塊小于25.0%但大于10.0%踝關節(jié)面且垂直移位大于2 mm的情況，手術治療可獲得滿意效果，手術創(chuàng)傷并不大，有利于踝關節(jié)早期功能鍛煉。本研究通過切開復位和閉合復位空心釘內(nèi)固定的比較發(fā)現(xiàn)，2種手術的術后非負重時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、踝關節(jié)功能評分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；閉合復位患者手術時間、骨折愈合時間明顯小于切開復位患者，但術中C型臂X線機透視次數(shù)明顯多于切開復位患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結合手術操作經(jīng)驗，作者認為，閉合復位雖優(yōu)勢明顯，但對術者要求較高，推薦對大于25.0%踝關節(jié)面的單一完整后踝骨折患者可優(yōu)先考慮閉合復位；對骨折塊小于25.0%或骨折塊粉碎，以及傷后時間大于2周者建議首選切開復位。手術方式的選擇應綜合考慮骨折類型、骨折塊大小、局部軟組織條件等因素，慎重把握其適應證，針對患者具體情況，采取個體化方案治療。