肝動脈假性動脈瘤相關(guān)膽道出血介入治療效果

李 臻， 李 鑫， 詹鵬超， 紀 坤， 王彩鴻， 任克偉， 任建莊， 韓新巍

膽道出血屬少見的消化道出血，可見于肝內(nèi)外膽管。膽道內(nèi)血凝塊有自溶性，具有止血-出血交替出現(xiàn)的特點且難以控制，嚴重時可引起出血性休克，病死率高。膽道出血致病因素較多，隨著微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用和普及，尤其是隨著內(nèi)鏡、腔鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）等技術(shù)廣泛開展，醫(yī)源性因素已成為首要病因，其中以肝動脈假性動脈瘤破入膽道出血最為常見。然而有關(guān)肝動脈假性動脈瘤相關(guān)膽道出血（pseudoaneurysm relevant hemobilia，PARH）治療的臨床研究報道較少。為此，本研究回顧性分析28例經(jīng)介入治療的肝動脈PARH患者臨床資料，探討介入治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

28例肝動脈PARH患者中男16例，女12例，年齡15～86歲；膽囊結(jié)石外科術(shù)后13例，膽總管結(jié)石外科術(shù)后9例，膽管癌PTCD術(shù)后3例，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并阻塞性黃疸PTCD術(shù)后2例，腹部外傷1例。血管造影顯示假性動脈瘤位于肝右動脈20例，肝左動脈8例，均為單發(fā)。患者臨床表現(xiàn)為慢性貧血、柏油樣便、嘔血、上腹部疼痛（間歇性）、黃疸等，部分患者伴有血壓進行性下降、面色蒼白、呼吸及心率加快等休克癥狀。

介入治療適應(yīng)證：膽道出血診斷明確，內(nèi)科治療效果差或無效，無法耐受膽道再次手術(shù)，無嚴重臟器功能障礙等。

1.2 介入治療方法

術(shù)前均完善常規(guī)檢查及術(shù)前準備，給予部分急癥患者止血、輸血、補液、擴容抗休克等基礎(chǔ)治療，維持生命體征平穩(wěn)。局部麻醉后穿刺股動脈，置入5 F鞘管，引入5 F RH導管及0.035英寸親水膜導絲，兩者配合分別行腹腔干和腸系膜上動脈造影，了解假性動脈瘤大小、形態(tài)、位置及與載瘤動脈關(guān)系；超選擇插管至靶血管（必要時配合微導管）進行栓塞（栓塞劑一般選擇適當規(guī)格的彈簧圈/微彈簧圈），復查動脈造影評價療效。術(shù)中栓塞原則為“騎跨栓塞或跨瘤頸栓塞”，即先栓塞瘤體遠端載瘤動脈，防止側(cè)支循環(huán)形成繼發(fā)出血，再栓塞瘤體近端載瘤動脈。

1.3 圍手術(shù)期處理及隨訪

術(shù)后心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等；建立靜脈通道，維持內(nèi)環(huán)境平衡，酌情輸血。對癥處理，予以保肝、退黃疸藥物。必要時抗休克治療，防治感染；觀察T管或膽道引流管引流液性狀、數(shù)量、顏色等。引流不通暢時，予以0.9%氯化鈉溶液沖洗，反復交換出膽道內(nèi)血凝塊。

門診或電話隨訪，了解是否有再出血并記錄。膽道拔管前復查膽道造影，了解膽道情況。

2 結(jié)果

28例患者介入術(shù)后膽道出血均即時止血。肝動脈造影可見圓形或卵圓形囊狀對比劑充填影，部分破入膽道內(nèi)，有大量充盈缺損，為血凝塊；載瘤動脈可受壓移位或局限性狹窄。超選擇栓塞后復查造影顯示栓塞滿意，無對比劑外溢及膽道顯影（圖1、2）。術(shù)中共應(yīng)用彈簧圈110枚，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～36個月，1例肝門部膽管癌患者于介入術(shù)后4周死于感染及肝衰竭，2例膽總管癌患者分別于術(shù)后11.5個月、14.2個月死于腫瘤進展，2例胃癌患者分別于術(shù)后4個月、6.5個月死于腫瘤進展，1例膽總管結(jié)石腹腔鏡術(shù)后患者于術(shù)后5個月死于并發(fā)冠心病，其他患者恢復良好。

圖1 介入治療肝動脈PARH患者影像

3 討論

圖2 介入治療PTCD術(shù)后肝動脈PARH患者影像

膽道出血是膽道疾病和膽道手術(shù)嚴重并發(fā)癥，最早由Glisson在肝臟解剖中首先描述?；颊叨喟橛薪Y(jié)石、感染、肝外傷手術(shù)史、腫瘤、血管畸形、凝血異常等病史，占上消化道出血1.3%～5%。膽道出血可以是靜脈出血、肝動脈分支出血或動靜脈同時出血。反復周期性出血可能與血管破口形成的血栓反復被膽汁溶解后再出血有關(guān)，亦可能與腫瘤反復侵犯血管有關(guān)［1］。隨著肝膽微創(chuàng)技術(shù)普及應(yīng)用，醫(yī)源性膽道出血呈增多趨勢，約占膽道出血原因的65%［2］，其中約10%又與術(shù)后假性動脈瘤形成有關(guān)［3］。

假性動脈瘤形成的始動因素即動脈血管損傷，損傷后血液自破口外溢形成血腫；血凝塊逐步封閉破口，暫時止血；血腫周邊機化形成纖維組織包膜；動脈血流不斷沖擊血腫，使破口與血腫相通而具有搏動性［4］。肝動脈假性動脈瘤主要繼發(fā)于肝移植、胰十二指腸切除、創(chuàng)傷等情況，其破裂出血平均發(fā)生于外科術(shù)后35.4 d［5］。一般可分為肝內(nèi)型和肝外型，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，一旦破裂出血，病死率可高達86%［6］。肝內(nèi)型破裂表現(xiàn)為膽道大出血，同時可伴肝內(nèi)血腫，若伴發(fā)感染可形成肝膿腫。感染腐蝕鄰近肝動脈、門靜脈或肝靜脈，形成血管-膽管瘺，加劇出血［7］。肝外型破裂表現(xiàn)為周期性膽道出血或腹腔內(nèi)出血。膽道出血可進一步加劇膽道內(nèi)壓力，致膽汁排泌障礙，繼發(fā)梗阻性黃疸。但臨床上均具備出血、腹痛、黃疸癥狀的患者不足40%，周期性出血更多見，間歇期5～14 d［8］。膽道出血臨床漏診、誤診率較高，與以下因素有關(guān)：①臨床認識不足，多以為出血來自潰瘍及反復胃鏡、鋇餐檢查；②伴發(fā)感染時中毒癥狀嚴重，誤認為應(yīng)激性潰瘍出血；③忽視了既往肝膽病史或手術(shù)史等醫(yī)源性因素［9］。

肝動脈假性動脈瘤臨床診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史和影像學。無創(chuàng)性影像學檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血腫或膽道內(nèi)充盈缺損或假性動脈瘤。若出血量達1.5 mL/min，血管造影可顯示對比劑外溢征象，對隱匿性消化道大出血既有定性、定位的診斷價值，又有后續(xù)介入治療意義，常同步進行。注意在動脈造影陰性時，考慮有無門靜脈因素所致出血［10］。肝動脈PARH發(fā)病兇猛，需緊急治療。傳統(tǒng)內(nèi)科補液、輸血、止血等基礎(chǔ)治療，可為后續(xù)治療贏得時間。外科手術(shù)方法包括肝內(nèi)血腫清除、肝動脈結(jié)扎、肝葉切除術(shù)等，但均創(chuàng)傷大、風險高［11］。動脈結(jié)扎術(shù)患者病死率比血管重建術(shù)患者高［12］。肝部分切除術(shù)雖療效確切，但患者多因體質(zhì)差無法耐受二次手術(shù)［9］。對于結(jié)石、腫瘤或損傷所致肝內(nèi)膽管出血，外科方案有肝動脈或分支結(jié)扎術(shù)、局部膽管氣囊壓迫或縫扎止血術(shù)、肝葉或肝段切除術(shù)、膽道鏡電凝止血術(shù)等［13］，亦存在創(chuàng)傷大、風險高等情況。

隨著介入技術(shù)臨床應(yīng)用與創(chuàng)新，血管栓塞術(shù)為肝動脈PARH提供了一有效治療方法。1976年Walter首次報道采用經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（TAE）成功治療膽道大出血，此后臨床上開始廣泛應(yīng)用，但血栓或癌栓阻塞門靜脈時須謹慎把握肝動脈栓塞程度。覆膜支架植入雖能有效封閉瘤體并保持載瘤動脈通暢［14］，但其順應(yīng)性差，血管過度迂曲時難以成功植入靶血管。血管內(nèi)栓塞術(shù)相對操作簡單、可行，旨在栓塞病變血管，閉塞瘤腔，控制或預防出血。常用栓塞劑有自體血塊、球囊、彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒等。為防止復發(fā)出血，栓塞劑選擇一般以永久性栓塞劑為主，彈簧圈應(yīng)用較多，中遠期療效確切，無明顯并發(fā)癥發(fā)生［15］。但要預防異位栓塞，操作不慎可導致膽囊、膽管壞死。

Hagiwara等［11］報道認為不銹鋼彈簧圈永久性栓塞肝外傷所致動脈出血，可預防繼發(fā)性假性動脈瘤形成，而可吸收性栓塞劑明膠海綿顆粒栓塞后出現(xiàn)假性動脈瘤的概率高于不銹鋼圈栓塞。Won等［16］報道采用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠栓塞13例內(nèi)臟假性動脈瘤獲得成功，也為選擇介入術(shù)式提供了思路。本研究認為栓塞時單純填塞假性動脈瘤瘤體，可能會有術(shù)后感染、破裂再出血風險，畢竟其并非真性動脈瘤，因此推薦栓塞載瘤動脈。應(yīng)強調(diào)對瘤體遠端、近端血管栓塞，以預防術(shù)后側(cè)支循環(huán)形成而再出血［17］。本研究提出“騎跨栓塞”原則：先以彈簧圈栓塞破口遠端載瘤動脈，防止側(cè)支循環(huán)逆行向瘤體供血，再栓塞破口近端載瘤動脈。也有報道以PVA顆粒栓塞瘤體及遠端血管末梢，取得了滿意療效［18］。對于末梢血管假性動脈瘤，可直接栓塞瘤體及載瘤動脈。

針對不同患者個體化合理選擇栓塞劑，可取得滿意療效。首選固態(tài)栓塞劑，避免液態(tài)栓塞劑栓塞正常組織微循環(huán)而產(chǎn)生并發(fā)癥。PVA、明膠海綿顆?？伤ㄈ毿用}，（微）彈簧圈則用于栓塞直徑相對較大血管。本研究均根據(jù)該原則采用（微）彈簧圈進行栓塞，出血控制滿意，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無一例復發(fā)出血。特別是對1例腹部外傷致肝動脈PARH患兒，介入栓塞及時挽救了生命，是介入放射學在小兒急救中的很好體現(xiàn)。

對于肝動脈PARH診治，早期診斷可獲得較好療效，并減少患者痛苦和住院負擔，改善預后。從這個角度看，其意義遠勝于治療。血管內(nèi)栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、安全、可行、療效確切等優(yōu)勢，已成為肝動脈PARH首選治療方案。同時需注意，為預防醫(yī)源性膽道出血，應(yīng)熟練技術(shù)操作，減少相關(guān)損傷；膽道引流需通暢，防治感染［6］。