機(jī)構(gòu)老年人腦衰老焦慮狀況的干預(yù)研究
——以上海市D、M福利院健腦操項目為例

梁瑞佳，安秋玲

（華東師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院，上海，200241）

一、研究背景

在我國，阿爾茨海默病開始具有向流行病轉(zhuǎn)變的趨勢。2007年，中國阿爾茨海默病患者為598萬人，約占世界老年阿爾茨海默病患者總數(shù)的1/4。2015年國際阿爾茨海默病協(xié)會公布的估計數(shù)值顯示，中國阿爾茨海默病患者有950萬人，居世界第一，是全球增速最快的國家或地區(qū)之一。[1]截至2015年，我國65歲以上患病率為5.14%。[2]根據(jù)國際阿爾茨海默病協(xié)會的預(yù)測，到2050年中國阿爾茨海默病患者人數(shù)將達(dá)2 700萬人。[1]

阿爾茨海默病的高發(fā)病率使越來越多的老年人開始關(guān)注自己的腦健康。2012年哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院和歐洲阿爾茨海默病學(xué)系對5個國家的2 678人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病是繼癌癥之后的第二大健康恐懼，5個國家中有超過85%的受訪者表示，如果出現(xiàn)記憶混亂和記憶喪失，他們會想詢問醫(yī)生確定癥狀是否是阿爾茨海默病。[3]國內(nèi)相關(guān)研究也顯示，在60歲以上的老年人中，53.56%的老人對自身記憶力下降感到擔(dān)憂。[4]研究表明，那些“非常擔(dān)憂”阿爾茨海默病、關(guān)注于主觀認(rèn)知功能下降但沒有顯示出認(rèn)知損害的客觀跡象的老年人，更有可能將日常的腦衰老理解為記憶力下降或者損傷，也更有可能在自己的行為中尋找疾病的跡象或者癥狀，盡管跡象相反。[5]

筆者實習(xí)所在的D福利院中有54.6%的老人為阿爾茨海默病患者。①大部分沒有或者有輕微認(rèn)知障礙的老年人對腦衰老感到擔(dān)心，尤其是與阿爾茨海默病患者生活在同一房間內(nèi)的老人們。他們每天目睹室友生活不能自理，甚至不能和其他人正常溝通，這使他們感到非常焦慮，害怕自己也會得阿爾茨海默病。此外，福利院中的老年人汲取資源的能力較弱，他們與家屬相處時間較少，與外界互動較少，獲取腦健康知識的渠道不多，對阿爾茨海默病以及腦健康的認(rèn)識不足，使得這一擔(dān)憂情緒變得更為焦慮。如何緩解老年人因腦衰老產(chǎn)生的焦慮情緒成為本研究的背景和緣起。

二、“健腦操”干預(yù)方案設(shè)計

(一) 干預(yù)方案設(shè)計依據(jù)

1. 理論依據(jù)

美國醫(yī)學(xué)博士艾倫?貝克的認(rèn)知行為療法是一種結(jié)構(gòu)性的、短期的、針對抑郁癥提供的治療方法。[6]11這種療法強(qiáng)調(diào)信念系統(tǒng)和思維在決定行為和情緒中的重要性。認(rèn)知治療的焦點是了解歪曲的信念并應(yīng)用技術(shù)改變不適當(dāng)?shù)乃枷?，從而產(chǎn)生情感和行為改變。“在治療過程中，工作者把焦點放在服務(wù)對象沒有意識到的思想和信念體系的障礙性偏差上，通過矯正偏差的方式來達(dá)到改變的目的?！盵7]在貝克的認(rèn)知模式中，對于威脅的認(rèn)知與焦慮感是有關(guān)系的，焦慮的程度取決于一個方程式：焦慮的程度=(威脅的嚴(yán)重性×后果的嚴(yán)重性)÷(預(yù)防的可能性+可感觀的應(yīng)對因素)。[6]12-13

在貝克認(rèn)知行為療法的臨床效果方面，認(rèn)知療法在焦慮癥方面顯示了廣闊的有效性，包括廣泛性焦慮癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、社交恐懼癥、健康焦慮癥。在健康焦慮癥方面，與壓力管理療法等相比，認(rèn)知行為療法已經(jīng)被證明具有優(yōu)勢，并能夠保持長期積極的效果。[6]14-16

2. 實證基礎(chǔ)——老年人服務(wù)需求調(diào)查

本研究在前期共發(fā)放100份問卷，回收79份有效問卷?！独夏耆巳粘Ｉ钅芰?、腦健康知識與行為調(diào)查問卷》共分為5個部分，包括基本信息、日常生活能力量表、腦健康觀念以及焦慮感、腦健康知悉度、蒙特利爾認(rèn)知評估量表。其中，日常生活能力量表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表、腦健康焦慮感是篩選工具。

(1)老年人腦衰老的焦慮感。老年人腦衰老焦慮感的測量問卷共9道題目，計分方式采用1—5等級計分。調(diào)查結(jié)果顯示(見圖1、表1)，老年人腦衰老焦慮感平均值為3.03(總分為5分)，可見調(diào)查者中腦衰老焦慮感處于中度水平。如果沒有相應(yīng)的早期干預(yù)措施，后期可能會存在嚴(yán)重化的傾向。

圖1 腦衰老疾病的整體焦慮感

在被調(diào)查者中，38%的老年人擔(dān)心自己“沒幾年會患阿爾茨海默病”，77.2%的老年人總是“擔(dān)心記憶力衰退”，91.2%的老年人認(rèn)為“阿爾茲海默病很可怕”，84.8%的被調(diào)查者認(rèn)為“阿爾茨海默病會給家屬帶來較大的壓力”。由此可見，隨著身體機(jī)能的下降，大多數(shù)老年人在晚年生活中擔(dān)心記憶衰退，害怕腦萎縮、患阿爾茨海默病等腦衰老疾病，給家人帶來沉重的照顧負(fù)擔(dān)。就焦慮的程度來看，3.8%的被調(diào)查者曾因為“擔(dān)心阿爾茲海默病而晚上睡不著”。然而，相比擔(dān)心患腦衰老疾病的老年人占被調(diào)查者總體的38%來說，僅僅有14%的老年人會經(jīng)常“向醫(yī)生或者其他人打聽關(guān)于預(yù)防阿爾茲海默病”的資訊。

表1 老年人腦衰老的焦慮情況 (單位：%)

筆者在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，與患有“腦衰老疾病”的老人生活在同一房間的老人表現(xiàn)出較為明顯的焦慮情緒，他們每日目睹這些患者“記憶不清、溝通不暢、生活起居都靠護(hù)理員照顧”，覺得“失去了尊嚴(yán)”“太可怕了”，可見，對老年人來說，阿爾茨海默病不僅僅是生理上遭受的痛苦，更是一種心理上“尊嚴(yán)”“自我”“生命意義”等的喪失。這些生理、心理上的痛苦加重了老年人腦衰老的焦慮感。

(2)腦健康知識的知悉和獲取情況。腦健康知悉度問卷共有24道題目，正確計分1，錯誤計分0。被調(diào)查者中有94.9%的老年人得分在0—12分之內(nèi)，5.1%的老年人得分在12—24分之間，整體得分均值為9分，可見，老年人的腦健康知識儲備較少。對老年人獲取渠道及評價的調(diào)查結(jié)果顯示(見表2、表3)，老年人主要獲取信息的渠道包括書本、雜志、報紙(49.4%)以及電視或者收音機(jī)(44.3%)，然而，通過這兩種渠道獲取腦健康知識完全無困難的老年人均不足15%。此外，被調(diào)查者還提到，他們從“老年癡呆患者家庭”中了解知識。

表2 老年人獲取腦健康知識的渠道(%) (單位：%)

表3 老年人對獲取腦健康知識渠道的難易程度評價(%) (單位：%)

由此可見，老年人獲取信息的渠道并不多。一是老年人自身獲取信息能力較弱，隨著年齡的增大，其與社會的接觸減少。例如，老年人對“網(wǎng)絡(luò)”等渠道接觸較少、不會操作，對老年中心、社區(qū)等社會服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)不了解。二是媒體、社會機(jī)構(gòu)等主體宣傳腦健康知識較少，老年人獲取較為困難。例如，有的老年人提到，“一般只有得病之后去醫(yī)院才能看到醫(yī)生”“就算問家人親戚，他們也不清楚，講不出什么”“平時沒有機(jī)會去社會服務(wù)機(jī)構(gòu)”“電視、報紙里很少看到”等。三是老年人對疾病較為忌諱，在填寫過程中，很多老人表示詢問親戚朋友等人會覺得很“沒面子”。

(3)身體鍛煉情況。被調(diào)查者要求寫出0—3項體育運動，在79個人中，有58位被調(diào)查者應(yīng)答，占總?cè)藬?shù)的73%，有21位老年人沒有進(jìn)行體育鍛煉；各類運動項目被選擇了54次。被調(diào)查者平均年齡較高(82歲)，身體狀況較差，他們主要的鍛煉項目為散步，占總頻次的70.3%。其次為體育器材鍛煉和太極，均占總頻次的7.4%；進(jìn)行手指操、關(guān)節(jié)操鍛煉的老年人占5.6%，保持跑步運動的老年人占3.7%，其他為5.6%(見表4)。可見，被調(diào)查者的體育鍛煉項目主要集中在散步，鍛煉項目較為單一。

表4 被調(diào)查者身體運動情況

(4)社會互動情況。同樣，問卷要求被調(diào)查者寫出0—3項為改善腦健康最常做的娛樂活動，共有68人應(yīng)答，占總?cè)藬?shù)的86%。最常做的三項娛樂活動依次為看電視電影、唱歌和看書報，分別占總?cè)藬?shù)的30.4%、23.2%、21.4%，其他項目共占25%(見表5)。

(5)社會交往情況。機(jī)構(gòu)老年人由于身體和機(jī)構(gòu)管理原因，主要的社會交往來自于親戚、朋友。社會交往問卷共6道題目，采取1—6等級計分，總分36分。調(diào)查結(jié)果顯示，整體均值為18分，方差為26。個體差異較大，最大值為31分，最小值為6分。一個月內(nèi)至少聯(lián)系一次親戚、朋友在4個人以上的分別占被調(diào)查者的11.4%和10.1%(見表6)。在調(diào)查過程中，一些老年人表示，由于年紀(jì)大了，腿腳也不太方便，同事、朋友身體狀況同樣較差，因此與以前的同事、朋友來往較少。此外，子女工作較忙，一般會在周末來看望。在交談過程中發(fā)現(xiàn)，福利院雖然鼓勵老年人相互交往，但很多老人們因為“怕說閑話”，所以交往并不密切。

表5 被調(diào)查者娛樂活動情況

(6)腦健康觀念與焦慮感相關(guān)性分析。本文采用相關(guān)分析法對腦健康觀念和腦衰老焦慮感二者的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果表明，腦健康觀念與焦慮度的相關(guān)系數(shù)為0.295且相關(guān)顯著(P值＜0.01)，腦健康觀念越不合理，腦衰老焦慮感越高，可見通過改變老年人的腦健康觀念，可以降低腦衰老焦慮感。

表6 老年人社會交往情況(單位：%)

3. 影響因素

本干預(yù)研究的目標(biāo)是降低腦衰老焦慮感，只有找到腦衰老影響因素，才能對癥下藥，設(shè)計出更加符合實際情況的干預(yù)方案。本文以老年人腦衰老最為熟知的病癥——阿爾茨海默病分析影響因素。不可控因素主要為人口基本特征因素，不同年齡、性別、文化程度、地域、職業(yè)、慢性病史、家族史和阿爾茨海默病的患病率有統(tǒng)計學(xué)差異。可控制因素包括體育鍛煉、社會主觀支持、食物與營養(yǎng)、健康教育、社會互動。

(1)體育鍛煉。體育鍛煉是阿爾茨海默病患病率的保護(hù)因素。[8]運動可以增加腦能量供給發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，保持腦的健康和活力，降低阿爾茨海默病患病率。[9]研究表明，經(jīng)常參加體育鍛煉的老年人患病率低于不經(jīng)常參加鍛煉的老年人。[10]同時，身體不活動與確定的很多其他阿爾茨海默病的危險因素(包括抑郁癥、中年肥胖、中年高血壓和糖尿病等)相關(guān)聯(lián)。[11-12]Wayne對16項前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉將阿爾茨海默病的相對風(fēng)險降低了28%。[13]

(2)社會主觀支持。來自家人、鄰居、同事、朋友以及擁有共同宗教信仰的人之間的支持是阿爾茨海默病疾病的重要保護(hù)因素，不經(jīng)常與親朋好友、鄰居交流的老人的患病率高于經(jīng)常與鄰居、朋友交往的老年人。[14]鼓勵老年人參加老年人俱樂部或通過電話或信件與成年子女進(jìn)行頻繁接觸有助于減少老年人以后生活中的認(rèn)知下降。[15]同時，現(xiàn)有研究強(qiáng)調(diào)社會支持中的質(zhì)量方面是阿爾茨海默病的保護(hù)因素。Amieva H長達(dá)15年的研究顯示，與過去生活相比，老年人獲得滿意的社會關(guān)系和更多的支持分別降低了23%和55%的阿爾茨海默病的患病風(fēng)險。[16]

(3)食物與營養(yǎng)。從食物中獲取的營養(yǎng)也是影響阿爾茨海默病患病率的因素之一。[17]食物中的營養(yǎng)有很多種，老年人飲食強(qiáng)調(diào)“地中海式飲食”，多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，其次是谷類。Clare等人的研究顯示，較高的水果攝入量會降低患癡呆或認(rèn)知能力減退的風(fēng)險。此外，飲茶也可以降低阿爾茨海默病患病風(fēng)險。[18]

(4)健康教育。張書英等人的研究結(jié)果顯示，普及健康教育、傳播阿爾茨海默癥的預(yù)防知識，可以提高癡呆癥患者的各項能力，延緩病情發(fā)展，明顯消除不良情緒，提高老年人的生活質(zhì)量。[19]

(5)社會互動。參加棋牌、閱讀、旅游、玩電腦等娛樂休閑活動也是降低阿爾茨海默病疾病患病率的因素，對預(yù)防阿爾茨海默病有顯著的作用。[20]Fabrigoule C的一項隊列研究表明，在3年內(nèi)，老年人旅行、園藝、做一些相對復(fù)雜的工作或針織，相對降低了54%的阿爾茨海默病患病風(fēng)險。[21]

因此，可干預(yù)因素包括體育鍛煉、社會主觀支持、食物營養(yǎng)、社會互動和健康教育。社工可以從這幾個方面入手來預(yù)防和延緩腦衰老，并降低老年人因腦衰老而產(chǎn)生的焦慮感。

4. 概念模型

根據(jù)理論依據(jù)和影響因素的分析，本文提出研究假設(shè)：通過健腦操的干預(yù)方案，干預(yù)老年人的身體運動、社會主觀支持、健康教育、社會互動，可以讓老年人合理認(rèn)識和預(yù)防腦衰老。干預(yù)模型從4個自變量入手，從個體和環(huán)境兩方面，讓老年人合理認(rèn)識和預(yù)防腦衰老，最終緩解焦慮情緒(見圖2)。

圖2 健腦操干預(yù)方案假設(shè)

5. 項目理論

(1)變化理論的核心要素。項目理論闡述了為獲得期望的社會效益所必須完成的工作。其中，變化理論描述了一系列旨在產(chǎn)生積極干預(yù)結(jié)果的活動的因果關(guān)系鏈，展示了干預(yù)方案使小組成員發(fā)生改變的核心因素。[22]它提供了項目活動的依據(jù)，并解釋了中介變量是如何被改變的。本研究干預(yù)方案有5個核心要素(見圖3)。

圖3 “健腦操”項目變化理論的核心要素

核心要素1是讓社會工作者接受“健腦操”的培訓(xùn)。在本次的干預(yù)方案中，“健腦操”是一個載體，社會工作者只有接受“健腦操”的培訓(xùn)，熟悉、掌握“健腦操”的動作以及其背后所蘊含的道理，才能在開展活動時靈活運用。

核心要素2要求社會工作者開展專業(yè)干預(yù)活動，營造環(huán)境給服務(wù)對象以正向的刺激，服務(wù)對象獲取預(yù)防性的行為技能以及轉(zhuǎn)變不合理觀念的技能。社會工作者的引導(dǎo)對于服務(wù)對象的干預(yù)效果有很大的影響。在本次干預(yù)方案中，邀請專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士、膳食科的老師為服務(wù)對象開展健康講座；同時，在每次干預(yù)活動結(jié)束后，社工開展總結(jié)會議，回顧活動過程，反饋成績與不足，主帶社工匯報下次干預(yù)活動的內(nèi)容，其他成員提出建議。

核心要素2和核心要素3中，社會工作者與服務(wù)對象之間是一種動態(tài)互動的過程，被假設(shè)為可以產(chǎn)生干預(yù)的介入和技能的獲得。在這兩步的基礎(chǔ)上，社工經(jīng)過培訓(xùn)、對服務(wù)對象進(jìn)行引導(dǎo)，服務(wù)對象獲取技能、社工再次引導(dǎo)、服務(wù)對象繼續(xù)獲取技能……在8次小組活動中不斷循環(huán)這樣一個過程。

核心要素4中，服務(wù)對象在個體、環(huán)境的互動下，身體運動、健康教育、社會支持、社會互動等發(fā)生了改變，對腦衰老有了合理認(rèn)識，并且相信自身能夠進(jìn)行預(yù)防，從而降低了腦衰老焦慮感，達(dá)到核心要素5中遠(yuǎn)端結(jié)果上預(yù)想的效果。

(2)邏輯模型。邏輯模型完整地表示了項目目標(biāo)、投入和遠(yuǎn)端結(jié)果之間的關(guān)系。[21]在一個干預(yù)活動中，工作者必須確定項目目標(biāo)、投入和活動來促進(jìn)服務(wù)對象。具體情況見圖4。

圖4 邏輯模型

“健腦操”項目的目標(biāo)為轉(zhuǎn)變服務(wù)對象不合理的認(rèn)知觀念，緩解其焦慮情緒，這是項目工作的焦點。在項目活動前期投入專業(yè)人員、資金、培訓(xùn)、硬件設(shè)備和活動的材料。圍繞放松訓(xùn)練、認(rèn)知重構(gòu)、行為改變開展活動，在活動過程中對服務(wù)對象進(jìn)行回訪，評估活動質(zhì)量與完成情況。中間結(jié)果為增加身體運動、腦健康知識、社會互動與社會支持。如果項目活動確實能夠改變中介變量，且項目被完全付諸實施，則遠(yuǎn)端結(jié)果可以被觀察到，即服務(wù)對象轉(zhuǎn)變了不合理觀念，其焦慮感下降、預(yù)防性行為增加。

(二) 干預(yù)方案制定

1. 干預(yù)目標(biāo)

(1)學(xué)習(xí)健腦操等放松訓(xùn)練，調(diào)節(jié)情緒，并通過關(guān)于腦衰老的健康教育，增加服務(wù)對象對腦健康知識的了解。

(2)轉(zhuǎn)變服務(wù)對象對腦衰老的非理性信念，促進(jìn)服務(wù)對象對腦衰老的正確認(rèn)識，從而降低對腦衰老的焦慮感。

(3)提高服務(wù)對象社會互動與社會支持，增加預(yù)防腦衰老疾病的可能性與可感觀的應(yīng)對因素，實現(xiàn)對腦衰老的有效預(yù)防。

2. 干預(yù)內(nèi)容設(shè)計

將滿足納入條件的小組成員隨機(jī)分為實驗組和對照組，對照組采取通常的處理(treatment asusual)，不進(jìn)行干預(yù)。對實驗組進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)的小組方案設(shè)計共分為8節(jié)，每次1小時，每周1次，共計8周。這8次小組活動分別從4個因素進(jìn)行干預(yù)，每次小組活動前15分鐘進(jìn)行健腦操的身體鍛煉，之后就主題進(jìn)行討論(見表7)。在規(guī)定的小組活動時間之外，不進(jìn)行其他干預(yù)。

表7 “關(guān)愛大腦，樂享生活”小組活動計劃

本項目中的健腦操融合了美國Sign Chi Do和中國太極。Sign Chi Do健腦操創(chuàng)始人美國骨科學(xué)博士安妮?博里克是一位注冊醫(yī)師、運動生理學(xué)家以及武術(shù)藝術(shù)家，被評為亞利桑那州頂級醫(yī)生。Sign Chi Do是一種結(jié)合手語手勢、運動、意圖和音樂的綜合性鍛煉方式，類似中國的太極。Sign代表身體語言，Chi代表身體內(nèi)在的能量，Do代表運動的方式，這是一個通過鍛煉結(jié)合言語和運動的方式來加強(qiáng)人體整體性協(xié)調(diào)的運動方式。Sign Chi Do通過刺激大腦的四個部分來增加濃度(前額葉)，改善本體(頂葉)的平衡，提高精神意識和交流的能力(顳葉)，并通過理解每一個詞語在運動中的含義來提高視覺(枕葉)。②本項目引入美國Sign Chi Do，邀請華東師范大學(xué)副教授、國家一級拳師、陳氏太極拳第十三代傳人李富剛老師進(jìn)行改編，最終形成一套適合本土文化、適合高齡老年人身體特征的時長15分鐘的健腦操。健腦操的具體動作名稱包括太極樁、雙手上下對拉、單手正面纏絲與反纏絲、云手與后捋纏絲、上逆下順與上順下逆纏絲、前倗后捋纏絲、收勢。

3. 干預(yù)活動的時間和地點

綜合考慮相關(guān)條件后，D福利院第一組時間定為每周四上午10點，M福利院第二組時間定為每周五下午2點半?！瓣P(guān)愛大腦，樂享生活”8次活動為期兩個月，兩組小組同時開展，每次活動時間控制在1小時左右。如果當(dāng)天福利院有其他的工作與活動安排，健腦活動會在當(dāng)周內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。

“健腦操”項目需要在能夠容納12～13人身體伸展的空間內(nèi)進(jìn)行，D、M福利院均對本項目提供了室內(nèi)場地。兩處地點均有投影儀、電腦、音響、話筒等配套設(shè)施，可以播放視頻、音樂、活動PPT等材料。干預(yù)過程中，第一作者作為活動的組織者，帶領(lǐng)整個干預(yù)活動的實施。

三、“健腦操”干預(yù)方案實施

(一) 成員招募與篩選

服務(wù)對象的招募采取自愿和社工部推薦相結(jié)合原則，對老年人進(jìn)行項目的宣傳，老年人自愿報名，了解活動內(nèi)容且隨時可以退出。對自愿報名的老人，研究者根據(jù)研究問題、目標(biāo)人群進(jìn)行篩選，篩選的條件見表8。

表8 小組成員篩選條件與篩選工具

本次在兩個福利院共招募到38名老人，把他們隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。其中干預(yù)組分兩組進(jìn)行干預(yù)。第一組小組成員共9人，平均年齡為85歲，男女比例為7：2，平均焦慮值為3.22。第二組小組成員共10人，平均年齡為85歲，男女比例為1：1，平均焦慮值為3.13。兩組小組成員總體的平均焦慮值為3.17，對照組總體的平均焦慮值為3.18。

(二) 干預(yù)過程

本干預(yù)采用發(fā)展性小組，小組口號是“關(guān)愛大腦，樂享生活”，以人的發(fā)展為核心，旨在通過小組鼓勵組員參與，表達(dá)自我，發(fā)揮組員潛能，獲得關(guān)心和接納，完成自我成長。在活動設(shè)計時，關(guān)注老人的需求，增設(shè)互動環(huán)節(jié)來促進(jìn)組員間良好人際關(guān)系建立，在相互支持中緩解焦慮情緒，尋求共同發(fā)展。

1. 前期階段：第1—3次小組活動——組建小組，認(rèn)識健腦操

該階段屬于小組工作開展的前期，小組目標(biāo)主要包括三點：一是建立關(guān)系，加深組員之間的了解；二是讓組員了解健腦操及其健腦依據(jù)，使其對健腦操產(chǎn)生認(rèn)同；三是學(xué)習(xí)健腦操，達(dá)到放松的目的。

在小組一開始的相互認(rèn)識環(huán)節(jié)中，大家介紹自己的名字、年齡、房間號和興趣愛好。為了打破大家的陌生與尷尬局面，讓小組成員盡快融入集體，我們在第一次小組中加入了需要集體互動的破冰游戲。之后，社工與小組成員一起制定了三條契約。一是安全第一。小組成員身體出現(xiàn)不舒服要及時告知工作人員，每位小組成員量力而行。二是按時參加。小組成員們要有良好的規(guī)則意識，才能保證干預(yù)活動的順利進(jìn)行。同時，為了避免老年人年紀(jì)大而忘記時間，在每次小組活動前15分鐘工作人員會提醒小組成員。三是認(rèn)真聆聽、尊重他人。在參與小組過程中，小組成員們需要相互聆聽，當(dāng)他人說話時不能打斷，要尊重每一位成員。在此基礎(chǔ)上，對健腦操進(jìn)行詳細(xì)介紹與動作展示。

2. 中期階段：第4—5次小組活動——認(rèn)知和行為改變

該階段進(jìn)入小組工作開展的中期，小組目標(biāo)主要包括三點：一是加強(qiáng)老年人的身體鍛煉，刺激大腦；二是講解有利于延緩腦功能退化、預(yù)防腦衰老的食物；三是轉(zhuǎn)變組員不合理的認(rèn)知觀念，提高組員的腦健康知識，降低焦慮感。

在健腦操學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，大家的積極性不減。值得注意的是第一組的A奶奶。由于之前腿部開過刀，她在第1次全程坐立完成，而在第2次活動中，她在一開始堅持站立了一段時間。在討論“做操”的感受時，社工將動作與太極背后的精神、涵義結(jié)合，引導(dǎo)小組成員分享自我的一些看法。小組成員提到“健康”“平和”“放松”“以柔克剛”等詞匯。健康：生命在于運動，不會得啥毛病，對身體有好處，對自己的身體也更有自信了。平和：健康不僅僅是身體健康，還要心態(tài)健康，要保持平和。放松：做操的時候要心神寧靜、全神貫注。以柔克剛：如果別人來推我，你的力加我的力，順?biāo)浦郯讶送瞥鋈ァ?/p>

第四次小組活動邀請膳食科的老師，講解大腦衰老與飲食有關(guān)的因素，包括神經(jīng)遞質(zhì)障礙、細(xì)胞老化、氧化應(yīng)激以及炎癥因子。老師的語言通俗易懂，將大腦比喻成一個工廠，將腦功能退化比喻成產(chǎn)能的下降，將有關(guān)的因素——神經(jīng)遞質(zhì)障礙、細(xì)胞老化、氧化應(yīng)激以及炎癥因子分別比喻為工廠零件的齒輪出現(xiàn)障礙、運輸障礙、機(jī)器氧化生銹、大腦工廠的公路開裂。針對這些“故障”，可以通過飲食保護(hù)大腦，提倡“地中海式”飲食，包括多吃雞蛋，牛奶豆類及其制品，核桃黑芝麻、海魚等富含多不飽和脂肪酸的食物、蔬菜水果等。

第五次小組邀請了福利院的醫(yī)生和護(hù)士，為服務(wù)對象講解阿爾茨海默病，提倡“重在預(yù)防”，在生活方式上，注意合理飲食、保證睡眠、勤用腦、做健身運動，心胸開闊、多與別人交往、多參加娛樂活動等。在阿爾茨海默病的教育宣傳環(huán)節(jié)，成員們很認(rèn)真地聽講，一些組員拿紙筆進(jìn)行記錄。隨后，通過問答環(huán)節(jié)的形式，大家熱烈討論，鞏固了所學(xué)知識。小組氛圍融洽，在醫(yī)生講座結(jié)束之后，大家自覺開始交流，分享感受。

3. 后期階段：第6—8次小組活動——社會支持建立

該階段中，小組成員關(guān)系較熟悉，彼此建立起信任，因此，在該階段的任務(wù)為：一方面，引導(dǎo)小組成員發(fā)揮小組動力，增進(jìn)社會互動，強(qiáng)化社會支持；另一方面，總結(jié)和回顧所學(xué)知識。

在分享“推手”動作背后的意義時，服務(wù)對象分享內(nèi)容由一開始的“功力深”“有一股氣”“一直鍛煉，堅持下來”再到“他進(jìn)我退，他要退我就追”“用力再加對方的力，借力打力”，從一開始單純強(qiáng)調(diào)“功力”慢慢引申到“雙方的互動以及技巧”上面。社工在良好的討論基礎(chǔ)上，將話題引到小組主題“社會互動”上。推手的放松并不是無欲無求，在松的過程中有一種精神始終存在。聯(lián)系到現(xiàn)實生活的放松和無欲，這不是不進(jìn)取，而是通過對小恩小惠和小利的放棄，對一時人際交往中的逞強(qiáng)好能的放棄，來尋求內(nèi)心的和諧和平靜。組員們表示很贊同，“在福利院的集體生活中很容易有摩擦，我們應(yīng)該以退為進(jìn)”。爺爺奶奶們也結(jié)合了自己的實際，進(jìn)行了分享，認(rèn)為與人相處時也要注意“以柔克剛”。

四、干預(yù)效果評估

(一) 過程評估

在小組活動過程中，觀察者將每一節(jié)的活動從參與情況、小組氛圍、互動情況等方面進(jìn)行了記錄，筆者也注意回訪、聽取小組成員的意見，根據(jù)組員意見進(jìn)行調(diào)整。

在活動參與情況來看，組一的8次活動出勤率分別為77%、100%、89%、67%、100%、100%、89%和100%；組二的8次活動出勤率分別為100%、100%、100%、90%、90%、90%、90%和100%。由于老年人這個群體較為特殊，在小組活動過程中，經(jīng)常有老年人因為“身體不舒服”請假。有2位組員一開始參與進(jìn)來，但參加第一次小組之后選擇退出，筆者與其進(jìn)行了交流，一位老人“自己患有肩周炎，胳膊抬不起來，不能做操”，另一位老人“不太喜歡運動”，本著自愿參與的原則，在第二次活動中補(bǔ)充了兩位組員。需要說明的是，本研究將參與小組活動6次以上的組員納入研究，以保證干預(yù)的持續(xù)性。

(二) 組員對小組的評估

1. 小組成員對活動效果的評價

在小組活動結(jié)束后，社工對小組成員進(jìn)行了回訪，小組成員們認(rèn)為在該小組活動中，他們收獲很大，具體如下。

(1)降低了腦衰老焦慮情緒。小組成員們認(rèn)為，小組活動中的“健腦操”與“醫(yī)生講座”讓他們“不擔(dān)心了”。在小組活動中，一方面，通過健腦操放松訓(xùn)練，配合呼吸進(jìn)行運動，讓人心神寧靜，起到降低焦慮的效果；另一方面，講解關(guān)于預(yù)防阿爾茲海默病的知識，幫助組員掌握預(yù)防疾病的方法。

(2)增加了對腦健康知識的了解與實踐。小組成員表示，通過兩次的健康講座以及文字資料的發(fā)放，他們了解了更多腦健康知識和在日常生活中預(yù)防腦衰老疾病的途徑。

(3)增進(jìn)了小組成員的社會交往。小組活動的目標(biāo)之一是充分發(fā)揮小組動力，擴(kuò)大小組成員的社會交往，形成一個自主型、互助型的小組，在小組活動結(jié)束后仍可以發(fā)揮作用。同時，社會交往的擴(kuò)大也是預(yù)防阿爾茲海默病的一種重要渠道。小組成員認(rèn)為，他們參加完小組活動，交到了好朋友。

(4)通過運動增強(qiáng)抵抗力，老人對身體更加有信心。8節(jié)的小組，每次堅持鍛煉15—20分鐘，完整地學(xué)習(xí)一套操，這不僅讓小組成員們動腦筋來記憶動作，還讓老年人對自己的身體更加有信心。在最后一次回訪過程中，社工感受到小組成員不像第一次練習(xí)時那樣沒有信心、充滿擔(dān)憂。

2. 小組成員對社工服務(wù)的評價

小組成員對于社工提供的服務(wù)較為滿意，認(rèn)為活動形式與內(nèi)容、社工的服務(wù)態(tài)度較好，小組成員感受到被關(guān)心、被關(guān)愛、被照顧。

3. 小組成員對活動的建議與意見

在活動的策劃與內(nèi)容上，一些小組成員提到，希望“增加一些智力游戲”“增設(shè)智力游戲競賽”“多增加一些健康養(yǎng)生方面的知識講座”；部分小組成員認(rèn)為，小組活動中請醫(yī)生來進(jìn)行健康教育的效果非常好，他們從中受益良多。

在小組活動的參與人員上，一些小組成員建議讓更多擁有健康行為方式的老人為大家傳授“經(jīng)驗”，現(xiàn)身說法。

在健腦操的強(qiáng)度上，小組成員存在分歧。大部分老年人認(rèn)為，強(qiáng)度在可接受范圍內(nèi)，但需要有老師帶領(lǐng)著做，自己一個人做沒有集體做操的氛圍。少部分老年人認(rèn)為，“強(qiáng)度有點大”，建議老年人要結(jié)合自身身體情況做；同時，由于老年人記憶力差，因此，在動作的編排上應(yīng)盡可能簡單，左右手的動作順序變化可以少一些。

(三) 結(jié)果評估

1. 干預(yù)組與對照組腦衰老焦慮感水平整體比較

本研究使用配對樣本t檢驗對干預(yù)前后服務(wù)對象腦衰老焦慮感是否存在顯著性差異進(jìn)行了分析。檢驗結(jié)果顯示(見表9)，干預(yù)組前后服務(wù)對象的焦慮感存在顯著性差異(即干預(yù)后焦慮感有明顯下降)，t值為6.28，p＜0.01。實驗數(shù)據(jù)表明，通過干預(yù)老年人的身體運動、健康教育、社會互動、社會支持，可以轉(zhuǎn)變老年人對腦健康的不合理認(rèn)知觀念，從而降低老年人對腦衰老的焦慮感。

表9 干預(yù)前后腦衰老焦慮感水平比較

對照組共計19人，焦慮感基線均值為3.18，后測焦慮感均值為2.94，干預(yù)前后得出的焦慮感無顯著性差異，p＞0.05，t=1.88。兩所福利院每周都會開展多項興趣小組活動(如看電影、唱歌、手工、書法等)，對照組的小組成員會根據(jù)個人情況或多或少地參與到社工部的其他活動中。這無形之中也增強(qiáng)了他們的社會互動，而社會互動也是預(yù)防腦衰老疾病的影響因素之一，但對照組人員的焦慮感并無顯著性下降。分析原因，本項目的干預(yù)方案結(jié)合認(rèn)知行為理論，除了鼓勵服務(wù)對象參與娛樂活動外，更多的是給予服務(wù)對象一種心理暗示，轉(zhuǎn)變服務(wù)對象腦健康的不合理觀念。因此，單純依靠日常娛樂活動并不能顯著降低老年人腦衰老焦慮。

2. 第一組組內(nèi)成員比較

具體分析兩組干預(yù)組組員的干預(yù)效果，使用配對樣本t檢驗對第一組干預(yù)前后服務(wù)對象腦衰老焦慮感是否存在顯著性差異進(jìn)行了分析(見表10、圖5)。檢驗結(jié)果顯示，干預(yù)前后第一組服務(wù)對象的焦慮感存在顯著性差異(即干預(yù)后焦慮感有明顯下降)，t值為4.788，df=8，p＜0.01，效應(yīng)量d=1.60，根據(jù)科恩(1988)的定義，這是較大的效應(yīng)量。

表10 干預(yù)組(第1組)成對樣本檢驗

圖5 干預(yù)組(第1組)成員對腦衰老焦慮感的前后測差異比較

由圖5可知，第一組的小組成員參加完為期兩個月的小組活動后，大部分人對腦衰老的焦慮感有不同程度的下降，下降最大幅度為1.44，最小為0.33；而小組成員E對腦衰老的焦慮感是持平。在小組活動中，E爺爺是一個性格很開朗的人，每次在小組開始前會主動向大家問好、結(jié)束后都會主動幫助社工們擺放桌椅。

社工與E爺爺進(jìn)行了交流，發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后其焦慮感持平的原因有兩點。其一，E爺爺剛?cè)朐翰粷M3個月，飲食、居住習(xí)慣、人際關(guān)系等各方面均發(fā)生了變化，尚在適應(yīng)過程中，他曾多次向社工部工作人員表示“希望家人多來看看”。其二，E爺爺居住在五層，而其他的幾位爺爺奶奶都是居住在三層，平時見面頻率高；而E爺爺與其他7位成員僅僅在小組活動或者一起參與社工部活動時有交談。

由此可見，團(tuán)體認(rèn)知行為治療雖然具有節(jié)約成本、發(fā)揮小組成員之間動力的優(yōu)點，但畢竟每個小組成員的個人情況不同，因此，社工要注重小組成員的個體化差異。一方面，在每次小組結(jié)束后，社工仍需多與小組成員進(jìn)行一對一交流，詢問其目前遇到的困難和問題，了解小組成員的狀態(tài)；另一方面，在小組活動中，如果多數(shù)成員居住在同一樓層，而只有少數(shù)成員居住在另一樓層，在小組活動中，要多注意引導(dǎo)他們，可以采取多鼓勵其參與社會活動的形式加強(qiáng)聯(lián)系，增強(qiáng)其對小組的歸屬感。社工部也可以組織一些活動，搭建交流平臺，讓不同樓層的老人能夠互相熟悉。

3. 第二組組內(nèi)成員比較

第二組服務(wù)對象的焦慮感在干預(yù)前后同樣存在顯著性差異(見表11、圖6)，t值為4.108，df=9，p＜0.01，效應(yīng)量d=1.30，這是較大的效應(yīng)量。

表11 干預(yù)組(第2組)成對樣本檢驗

圖6 干預(yù)組(第2組)成員對腦衰老焦慮感的前后測差異比較

在第二組小組成員中，所有成員的焦慮感均下降，降幅最大的是N爺爺，降幅最小的是M奶奶。M奶奶、N爺爺是一對老夫妻，生活在同一房間，但兩者的生活方式、興趣愛好不盡相同。N爺爺受小組宣傳理念的影響，每天堅持晨練與寫字，與其他小組成員關(guān)系較好；而M奶奶喜歡獨自在房間里看電視，與其他人交流較少，可見生活在同一房間的一對夫妻，由于雙方身體鍛煉、社會互動、社會支持不同，對腦衰老的焦慮感也會呈現(xiàn)不同的結(jié)果，經(jīng)過同樣的干預(yù)，也會產(chǎn)生不同的效果。因此，為了保證效果的持續(xù)性和最大化，小組的活動干預(yù)僅是一方面，更重要的是要調(diào)動各位小組成員的積極性，引導(dǎo)其保持健康的生活方式，在日常生活中也需加強(qiáng)自己的身體鍛煉、社會互動、社會支持。在該過程中，社工能夠做的就是協(xié)調(diào)資源，將健腦操的活動持續(xù)下去，為老年人踐行積極的腦健康生活方式提供更多的機(jī)會和更好的氛圍。

五、結(jié)論與展望

(一) 結(jié)論

本研究在前期問題發(fā)現(xiàn)以及需求評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)實證調(diào)查結(jié)果與理論依據(jù)進(jìn)行干預(yù)方案的設(shè)計、實施，最后通過后測來評估小組活動的干預(yù)成效。結(jié)果表明：第一，約四成老年人擔(dān)心自己會患阿爾茨海默病，腦健康觀念與腦衰老焦慮感具有正相關(guān)關(guān)系；第二，社會宣傳腦健康知識機(jī)會太少，老年人獲取途徑缺乏，獲取的相關(guān)知識也少；第三，兩組的干預(yù)效果表明，社工通過鼓勵小組成員進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w運動、擴(kuò)大社會互動和社會支持，對小組成員進(jìn)行健康教育，可以轉(zhuǎn)變小組成員的不合理觀念，增強(qiáng)預(yù)防腦衰老疾病的行為，從而降低對腦衰老的焦慮感；第四，“健腦操”干預(yù)方案符合老年人的實際需求，對緩解腦衰老焦慮、預(yù)防腦衰老具有積極的意義，值得進(jìn)一步推廣。

同樣，研究也存在不足。第一，樣本容量較少。前期問卷調(diào)查的樣本容量(n=79)是有限的，由于場地、人員協(xié)調(diào)困難以及筆者精力有限，本研究的干預(yù)活動只覆蓋到19人。由于評估工具計分方式的原因，無法對四個影響因素的效果單獨進(jìn)行評估。因此，本研究只是一次初步研究，研究結(jié)論的推廣還需要進(jìn)一步加以檢驗和拓寬。第二，社工在前期的干預(yù)過程中引導(dǎo)方式有些含糊。當(dāng)小組進(jìn)入到中期階段，老人們熱衷于運動，但是在分享環(huán)節(jié)不愛說話。社工反思，這很大程度是由于提問不明確、寬泛，因此，社工應(yīng)注意引導(dǎo)的方式。第三，干預(yù)活動的追蹤效果難以保證。本次干預(yù)效果明顯，但要將效果持續(xù)下去，需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的配合與協(xié)調(diào)。在后期的評估過程中，不少小組成員表示，由于年齡大、記性差等原因，他們對于“健腦操”的動作很容易忘記，并且單獨做操沒有集體做操的氛圍濃厚，最好有工作人員來帶領(lǐng)。

(二) 研究展望

1. 結(jié)合老年群體的特點完善研究方案

今后在研究設(shè)計上要進(jìn)一步考慮老年人的實際特點。由于老年人群體的獨特性，本研究在前期的問卷調(diào)查過程中遇到了很大的阻力，不少高齡老年人視力、聽力差，問卷調(diào)查的時間會特別長。因此，今后的問卷建議進(jìn)一步簡化，提問形式可以偏口語化。干預(yù)方案的設(shè)計要征詢小組成員的意見與建議。

對高齡老年群體開展團(tuán)體心理治療難度較大，劉娜等人的研究認(rèn)為，團(tuán)體認(rèn)知行為治療的依從性與受教育程度有關(guān)。[23]認(rèn)知行為理論具體實踐步驟中需要布置相應(yīng)的家庭作業(yè)，使用ABC模型等。而老年患者普遍缺乏心理治療的概念，他們更傾向于具體行為、動作上的練習(xí)，對家庭作業(yè)的依從性很差。因此，針對老年人的這些特點，社工在活動方案的設(shè)計上可以采用一些操作性強(qiáng)的活動。

2. 擴(kuò)大研究的人群和地域

本研究中，干預(yù)人群包括來自兩個福利院的19位老年人，在干預(yù)過程中感受到不同的福利院養(yǎng)老文化對小組成員的積極性有一定影響。因此，為進(jìn)一步驗證研究結(jié)論，今后可以對不同年齡段、地域、文化背景的老年人進(jìn)行干預(yù)，社工在干預(yù)過程中應(yīng)更加彈性地運用技巧和策略。

3. 評估機(jī)制更加多元

在小組活動結(jié)束后，可以增加一些量性的評估工具來評估小組成員對干預(yù)的滿意度。同時，老年人可能受傳統(tǒng)思想觀念影響，加上理解能力下降，忌諱談及疾病，在今后需注意提問形式，結(jié)合多種評估機(jī)制來評估老年人的需求。

4. 完善項目實施手冊

在本次研究中，社工將一整套的活動材料進(jìn)行了詳細(xì)的保存、記錄，為后續(xù)研究活動的開展打下了良好的基礎(chǔ)。在今后的干預(yù)活動中，建議完善干預(yù)手冊，形成標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)流程，以便對社工、康復(fù)科工作人員或其他工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高干預(yù)方案的可操作性。

5. 持續(xù)推廣項目

兩組小組實施結(jié)束后，本項目對小組成員進(jìn)行量性評估和質(zhì)性訪談。服務(wù)對象表示，他們喜歡“健腦操”，該項目幫助他們鍛煉身體、舒緩情緒、結(jié)識朋友，并且從醫(yī)生、護(hù)士的健康講座中獲得了大量的腦健康知識。因此，本項目具有良好的社會推廣價值，今后可以推廣到其他的福利院、社區(qū)。

6. 干預(yù)方案要更契合本土文化

為了避免文化沖突，國內(nèi)學(xué)者在引入國外干預(yù)項目的過程中特別要注意文化調(diào)適，保留與原方案一致的還原性并增強(qiáng)原方案在新環(huán)境的適應(yīng)性。[24]本研究在設(shè)計“健腦操”方案時，刪除了原有項目中西方宗教元素，結(jié)合中國的傳統(tǒng)文化，將太極元素融入進(jìn)來，學(xué)習(xí)太極拳的動作要領(lǐng)(如保持眼神與手勢動作一致、兩人“推手”等)以及精神內(nèi)涵(如陰陽觀念、調(diào)身調(diào)心調(diào)息、不丟不頂?shù)?，目的在于讓服務(wù)對象放松身心，促進(jìn)其健康行為，增強(qiáng)社會交往。在今后的干預(yù)研究中，干預(yù)方案文化調(diào)適的具體操作、作用機(jī)制、效果評估方面值得進(jìn)一步探討。

本研究采用的是認(rèn)知行為理論，但該理論畢竟誕生于崇尚個人主義的西方國家，該理論中的自我范疇、情緒表達(dá)以及疾病觀念等與我國有明顯的文化差異。[25]認(rèn)知行為治療理論強(qiáng)調(diào)自我認(rèn)知的梳理和反思，而國人害怕“沒面子”常?；乇堋阂趾头裾J(rèn)他們的感受，這使得在干預(yù)前期時，服務(wù)對象不愿意表達(dá)感受。在前期，社工可以通過向服務(wù)對象關(guān)系親近的他人來獲取更加全面的信息；在實施階段，社工可以他人案例或者集體游戲為切入點來分享交流。如何結(jié)合我國的文化傳統(tǒng)，將認(rèn)知行為治療理論與國人的心理狀況相結(jié)合，仍是目前需要探討的難題。

① 筆者于2017年4月通過與D福利院社工部負(fù)責(zé)人溝通得知信息。

②2017年從美國密西根州立大學(xué)孫飛副教授獲取的Sign Chi Do資料，可參考Sign Chi Do網(wǎng)站http://prayermotion.com/about-prayer-motion.html。