音樂記憶訓練對輕度阿爾茲海默癥記憶障礙的干預研究
——以上海市M福利院為例

吳 同，馬俊豪

（華東師范大學社會發(fā)展學院，上海，200241）

一、引言

進入21世紀以來，伴隨著老齡化速度的加快，老年群體的身心健康問題已經(jīng)成為全社會共同關(guān)注的一個重要話題。阿爾茲海默病(Alzheimer Disease，簡稱AD)是老年人群各類疾病中發(fā)病率很高的疾病之一，醫(yī)學上將這種疾病定義為一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等。其中，記憶障礙是阿爾茲海默病最常見也是最早出現(xiàn)的癥狀之一。[1]

相關(guān)的研究證明，在阿爾茲海默癥患病初期對其進行記憶力的訓練，可以推遲老年癡呆的發(fā)病時間，提高老年癡呆患者的日常生活能力，也將大大減少家庭及社會的負擔。[2]國外的研究則證實音樂治療可以有效改善癡呆癥患者的記憶力，延緩阿爾茲海默病的發(fā)病進程。例如Sambandham的一項研究表明，對于認知功能很差的人，熟悉的音樂可以刺激記憶力和提高回憶能力。[3]一些人會覺得其他形式的感官刺激，例如看熟悉的照片和聞某些香氣，同樣可以引發(fā)記憶和回憶，但實際上，相比其他刺激，音樂對于癡呆患者具有更強烈的影響。[4]目前我國針對阿爾茲海默病患者記憶力障礙的研究主要集中于神經(jīng)心理學測量、調(diào)查及基因等方面，針對該類人群記憶障礙的干預研究尚處于起步階段，[5-6]且現(xiàn)有的干預方法多以語言性記憶力訓練為主，將音樂治療應用到阿爾茲海默病患者記憶障礙的研究是非常少的。

二、文獻回顧與研究問題

(一) 音樂治療在實務社會工作中的應用

音樂治療是20世紀中葉出現(xiàn)的一門新興的交叉性應用學科。近年來，隨著實務社會工作的不斷發(fā)展，音樂治療在社會工作領(lǐng)域中也開始受到重視，許多一線的社會工作者開始將音樂治療的技術(shù)和方法應用到臨床的社會工作服務當中。從音樂治療在社會工作的應用領(lǐng)域來看，目前音樂治療在實務社會工作中涉及的領(lǐng)域主要包括老年關(guān)懷、醫(yī)務社工、社區(qū)服務、特殊教育、災害救援等。在老年關(guān)懷領(lǐng)域，一些養(yǎng)老機構(gòu)的社會工作者與音樂治療師合作或在音樂治療師的指導下，為失智癥老人開展音樂治療康復活動，來提升失智癥老人的實物定位能力、肢體和語言交流能力以及記憶能力等。[7]在醫(yī)務社會工作領(lǐng)域，音樂治療也開始得到廣泛運用，如一些醫(yī)務社會工作者嘗試將音樂治療的方法引入到兒科當中，借助于音樂治療的專業(yè)知識和技術(shù)，解決患兒在住院期間生理、心理問題。[8]

從社會工作者常用的音樂治療方法來看，社會工作實務界比較常用的治療方法主要有接受式音樂治療、再創(chuàng)造式音樂治療以及即興演奏式音樂治療等。[9]在實務中，社會工作者常常將幾種方法糅合在一起使用，并未對這些方法的適用性進行嚴格區(qū)分，即運用的是整合性的音樂治療方法。

(二) 音樂治療干預阿爾茲海默癥患者記憶障礙研究

通過對干預阿爾茲海默癥患者記憶障礙的相關(guān)研究梳理發(fā)現(xiàn)，阿爾茲海默癥患者記憶障礙的研究大量集中在神經(jīng)心理學、生物醫(yī)學等領(lǐng)域，[10-11]并取得了大量的研究成果。非藥物治療的方法近年來也逐漸受到廣大老年服務提供者的重視，所用方法主要以認知訓練為主，例如認知刺激治療[12]、回想治療[13]、記憶力訓練[14]等，通過認知性干預來改善患者的記憶功能、延緩阿爾茲海默病的進展。即便如此，非藥物治療阿爾茲海默癥記憶障礙的研究仍然十分有限，尤其是在老年社會工作實務研究中，專門針對認知中記憶問題的研究很少，社會工作者更多使用全面的認知訓練來干預阿爾茲海默患者的認知功能。

伴隨著神經(jīng)學音樂治療在國內(nèi)的發(fā)展，學者們發(fā)現(xiàn)音樂所獨有的節(jié)奏和韻律在刺激癡呆癥患者大腦記憶功能方面具有獨特的作用，[15]并努力探索音樂刺激大腦的生理學和心理學機制。[16]研究發(fā)現(xiàn)，適當音樂的介入可以使大腦中的雙側(cè)海馬被激活，從而刺激和發(fā)揮記憶功能，將瞬時音樂信息組織成一個整體，或使音樂信息和有關(guān)過去事件的復雜背景信息之間建立聯(lián)系，在聽到不同特點和風格的音樂時能回憶起相應的事件，從而在認知和情感上產(chǎn)生共鳴。

從國內(nèi)外相關(guān)研究的對比來看，國外相關(guān)領(lǐng)域的研究已經(jīng)十分成熟，而國內(nèi)的研究尚處于起步階段。尤其是像神經(jīng)學音樂治療這種新的治療技術(shù)，還尚未在國內(nèi)得到廣泛的認識和應用。一方面是由于音樂治療傳入中國的時間較短，在相關(guān)治療技術(shù)上還不夠成熟；另一方面，音樂治療本質(zhì)上是一個邊緣學科，音樂要達到“治療”的目的需要借助心理學、精神病學、社會工作等學科的力量，因而跨學科的整合是目前音樂治療推廣的難點和重點。[17]

因此，筆者借助神經(jīng)學音樂治療中音樂記憶訓練的方法，以個體治療的形式對癡呆患者記憶障礙問題進行干預，探索神經(jīng)學音樂治療與個案社會工作的跨學科融合的經(jīng)驗。故此，本研究提出三個研究問題。

第一，音樂記憶訓練的方法能否在延緩和改善輕度阿爾茲海默癥患者記憶障礙方面起到作用；如果有改善作用，改善的程度有多高；對記憶力子項目的具體效果會如何，分析干預效果有用或無用的原因。

第二，音樂記憶訓練的方法是否在改善記憶的同時也提升了阿爾茲海默病患者的日常生活能力，分析干預效果有效或無效的原因。

第三，社會工作者如何更好地將音樂治療領(lǐng)域的相關(guān)理念、治療技術(shù)和方法應用到實務工作中，相較于之前的運用，又有哪些可以突破的地方。

三、研究設(shè)計

(一) 研究思路

本研究采用實驗組和對照組的前后測設(shè)計，研究的總體思路包括準備階段、執(zhí)行階段和評估階段三部分。

第一，準備階段。首先在整個干預開始之前，借助簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)和華山版聽覺詞語學習測驗等篩查工具，篩選出M福利院輕度阿爾茲海默病且記憶力存在一定障礙的老人，結(jié)合老人的參與意愿，將他們隨機分組，一組為干預組，一組為對照組。之后使用Rivemead行為記憶檢測量表和日常生活能力量表對老人具體的記憶表現(xiàn)和生活能力進行評估。根據(jù)量表前測時收集的每位老人的記憶力以及不同記憶維度的得分情況，結(jié)合每一位老人的歌曲偏好，有針對性地為干預組老人制定音樂記憶訓練干預計劃。

第二，執(zhí)行階段。在干預執(zhí)行階段，對照組成員不接受任何干預，干預組則采用一對一的個案治療形式，按照事先制定好的干預計劃，開展為期2個月、共8次的音樂記憶訓練，治療每周1次，每次干預時間為30—45分鐘。

第三，評估階段。評估分為過程評估和結(jié)果評估。通過過程評估，獲取音樂記憶訓練具體方案是否合適的信息，以確定方案是否需要修正。每個治療單元中的每次治療，都會對治療實施全過程中的關(guān)鍵情況(治療活動安排和老人的知、情、行為表現(xiàn)及變化以及老人音樂記憶訓練過程中的表現(xiàn)記錄，還有活動中的人際溝通變化，等等)如實記載，以便后期的分析和評估。結(jié)果評估包括前后測的比較，干預組與對照組的比較，干預效果持續(xù)性評估等幾個方面。評估所使用的工具主要是Rivemead行為記憶檢測量表，記憶主觀滿意度問卷(MMQ)、以及日常生活能力量表(ADL)。

(二) 研究對象篩選

本研究選擇上海市M福利院①輕度阿爾茲海默病患者為干預對象，研究對象納入標準有四個方面。

第一，篩查結(jié)果為輕度阿爾茲海默病患者且記憶有障礙的老人。本研究以華山版聽覺詞語學習測驗中長延遲回憶≤4分作為篩查對象記憶力障礙的標準。[18]以簡明精神狀態(tài)量表得分24—27分為輕度阿爾茲海默患者的納入標準。[19]

第二，年齡在75—90歲之間，無重大疾病。

第三，具有一定的聽說讀寫能力。

第四，自愿參加且未參加過相關(guān)記憶力訓練。

根據(jù)以上納入排除標準，本次研究共選取了16位老人，將符合納入標準的患者，按隨機分配的原則，分配至實驗組與對照組中，8名為干預組成員，8名為對照組成員。實驗組患者接受8次音樂記憶訓練，對照組患者除不接受音樂記憶訓練療外，其余條件均與實驗組基本匹配。

(三) 干預方案邏輯模型

干預方案的設(shè)計主要是基于神經(jīng)學音樂治療中音樂認知訓練對于記憶力訓練的要求，結(jié)合量表前測時收集的每位老人的客觀記憶得分情況，在考慮到每一位老人不同音樂偏好的基礎(chǔ)上，有針對性地為老人制定音樂記憶訓練干預計劃。

如圖1所示，音樂記憶訓練圍繞大腦的三個主要記憶回路，即短時記憶、延遲記憶、長時記憶中的情景記憶和語義記憶等，將音樂的模型作為記憶的指針，進行針對性的刺激與訓練，從而激發(fā)案主的各項記憶功能；音樂記憶練習主要借助音樂本身獨特的節(jié)奏、聲音、韻律等元素，以及歌詞本身所富有的語義知識，結(jié)合一些獨特樂器的使用來刺激案主的短時記憶、延遲記憶以及語義性記憶等記憶功能，這里用到的音樂記憶訓練方法主要有歌曲聯(lián)唱《你的名字叫什么》、歌詞記憶“音樂言語刺激訓練”、器樂的模仿與口頭再現(xiàn)、樂器形象再認、音樂創(chuàng)作體驗等；聯(lián)想情緒記憶訓練利用音樂對情感的激發(fā)作用，借助熟悉的樂曲、韻律、節(jié)奏、詩歌引發(fā)與記憶有關(guān)的情緒，從而促進案主情景記憶的召回；此外，為了讓音樂記憶訓練更好地方便老人的生活，社工也會幫助老人學習使用一些記憶輔助工具，例如記日記、記重要事件等，幫助其養(yǎng)成更好的記憶習慣、力求解決其生活中由于記憶力下降而遇到的問題。

圖1 音樂記憶訓練模型

四、干預過程及干預成效分析

(一) 干預過程

本研究將整個干預過程劃分為三個階段，即音樂記憶訓練干預前、音樂記憶訓練干預期、音樂記憶訓練干預后。

1. 音樂記憶訓練干預前

在正式的音樂記憶訓練之前，社會工作者通過查詢病例、向福利院相關(guān)醫(yī)護人員了解情況等方式收集被試老人的相關(guān)信息資料，包括年齡、性別、文化程度、喜好音樂的類型等信息。

采用臨床神經(jīng)評估量表對被試的各項記憶功能進行前測評估，了解被試短時記憶、延遲記憶、長時記憶等記憶指標得分情況，作為正式治療開始時活動設(shè)計的依據(jù)。

在對被試充分評估的基礎(chǔ)上，結(jié)合老人的音樂偏好，與老人一起制定音樂記憶訓練的具體服務計劃，確定服務次數(shù)與具體時間。

2. 音樂記憶訓練干預期

全部治療歷時8周，每周1次，每次不超過45分鐘，共8次。治療采用一對一的形式，每次操作均在被試的房間內(nèi)完成，另外預留福利院社會工作訪談角為備選場地，這8次干預大致可分為3個階段。

第一階段主要為問題辨識與建立關(guān)系階段。一方面社工采用訪談方式，在與老人建立伙伴關(guān)系。在此基礎(chǔ)上接納并和老人一起澄清記憶障礙問題，探索記憶障礙給老人生理和心理帶來的不便與困擾，協(xié)助老人從新的角度看待自己的問題，鏈接資源，思考替代性的治療方式，這里主要是鏈接音樂資源，提供音樂治療的解決方案。讓老人意識到認知癥的記憶障礙雖然不可逆，但如果及時采取措施，仍可以延緩退化進程，同時培養(yǎng)老人對自己優(yōu)勢的認識，讓老人知道每個人一生有關(guān)音樂的經(jīng)歷是可以幫助大腦記憶功能恢復的寶貴的資源與財富，最后社工會幫助每一位老人生成一份歌曲偏好清單。

第二階段為正式音樂記憶訓練階段。社工根據(jù)對老人記憶功能損害情況的掌握，運用音樂記憶訓練模型，設(shè)置相應療程的訓練方案，與老人一起完成整個訓練過程，努力發(fā)掘音樂記憶的線索，激活老人已有的和潛在的音樂經(jīng)歷和音樂資源，增進老人的自我意識，給老人傳授一些解決記憶障礙問題的策略和技巧，讓他們在平時的生活中得以應用(見表1)。

表1 音樂記憶訓練環(huán)節(jié)

第三階段為結(jié)束助人關(guān)系與積極資源植入階段。該階段主要是對整個治療歷程進行回顧，增強積極認知的力量取代消極認知，處理離別情緒等。

3. 音樂記憶訓練干預后

活動結(jié)束后一周內(nèi)，由社會工作者采用臨床神經(jīng)評估量表對被試的各項記憶功能進行后測評估，確認被試短時記憶、延遲記憶、長時記憶得分情況，調(diào)查被試在參與活動后記憶的主觀滿意度，同時測量被試在接受音樂記憶訓練后，日常生活能力的變化?；顒咏Y(jié)束后兩個月，由社會工作者進行隨訪，再次測量上述指標的得分情況，將其作為分析干預成效持續(xù)性的依據(jù)。

(二) 干預成效分析

本研究為干預組的每一位老人分別設(shè)計了8次音樂記憶訓練活動，從每一位老人的參與度來看，所有的老人都完成了音樂記憶訓練的相關(guān)活動，并未出現(xiàn)老人中途退出的情況。老人活動參與率較高的原因有兩個：一是因為活動以一對一的形式進行，服務對象可以根據(jù)身體情況自行選擇會談場地，給一些腿腳不便的老人提供了很大的便利。二是與活動本身對老人的吸引力有關(guān)。除了選用老人喜歡的歌曲外，活動設(shè)計的許多游戲和記憶任務都頗具趣味性和吸引力，極大影響了老人的參與度。

1. 量表測量結(jié)果分析

(1) 干預組與對照組一般人口學資料比較。本次研究收集的一般人口學資料主要包括性別、年齡、文化程度、是否有鍛煉身體習慣、有無睡眠問題?？紤]到研究對象處于同一生活環(huán)境，飲食、作息規(guī)律基本一致，對干預研究影響較小，故不納入比較指標。研究對象的一般人口學資料顯示(見表2)：研究對象的平均年齡為84.5歲；50%為男性；文化程度小學為17%，初中33%，高中以上為50%為；25%的老人有睡眠問題；75%的老人有鍛煉身體的習慣。

表2 干預組與對照組人口學資料比較

在比較干預組與對照組一般人口學資料時，本文將符合正態(tài)分布的計量資料使用兩獨立樣本t檢驗(統(tǒng)計量為t)進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的資料使用wilcoxon秩和檢驗(統(tǒng)計量為Z)進行檢驗，對計數(shù)資料使用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。研究結(jié)果顯示干預組和對照組各項人口學指標之間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組資料大體均衡，具有可比性(見表2)。

(2)干預組與對照組前后測記憶狀況、日常生活能力對比分析。首先是干預組前后測記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較。本文采用配對樣本t檢驗分別對干預組和對照組前后測Rivermead記憶得分、記憶主觀滿意度得分和日常生活能力(ADL)得分的各個變量進行對比分析，比較各組前后測得分水平的組內(nèi)差異，檢驗水準定為P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 干預組前后測記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較

干預組成員在接受音樂記憶訓練后，其前后測的ADL得分、記憶滿意度得分、Rivermead總分存在顯著差異(P＜0.05)，前測中ADL得分、記憶滿意度得分、圖片、故事(延遲)、相貌、路線(延遲)、時空定向、日期、Rivermead總分的均值均低于后測中ADL得分、記憶滿意度得分、圖片、故事(延遲)、相貌、路線(延遲)、時空定向、日期、Rivermead總分的均值，說明音樂記憶訓練在改善上述記憶具體指標，提升老人主觀的記憶滿意度以及提升日常生活能力方面具有較好的效果；干預組在其他變量上前后測不存在顯著差異(P＞0.05)(見表4)。其次是對照組前后測記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較。通過前后測的對比情況來看，對照組老人在客觀記憶功能檢測得分、主觀記憶滿意度得分以及日常生活能力得分的前后測均不存在顯著差異(P＞0.05)(見表5)。最后是干預組、對照組后測記憶力水平組間差異比較。表5所示為后測干預組和對照組中各個變量的比較分析(獨立樣本T檢驗)結(jié)果。兩組在后測記憶滿意度得分上存在顯著差異(P=0.001＜0.05)，干預組在后測記憶滿意度得分上均值57.63，明顯高于對照組得分均值49.63。

表4 干預組前后測記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較

表5 干預組、對照組后測記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較

2. 音樂記憶訓練干預成效的持續(xù)性分析

音樂記憶訓練結(jié)束時，干預組所有的老人記憶功能與前測得分相比有了較為顯著的提升，為了進一步探討社會工作運用音樂記憶訓練的方法干預老人的記憶功能效果的持續(xù)性如何，本研究設(shè)計了干預效果的追蹤測試，即在整個干預結(jié)束后兩個月后再對兩組老人的客觀記憶水平、主觀記憶滿意度和日常生活能力進行量表的測評，從而判斷音樂記憶訓練干預效果的持續(xù)性。

(1)干預組干預成效的持續(xù)性分析。表6為干預組老人干預結(jié)束時和干預結(jié)束兩個月在Rivermead量表、記憶主觀滿意度和日常生活能力的量表檢測得分。從Rivermead總體得分來看，干預組老人在干預結(jié)束時的量表總分均值為18.25分，而在干預結(jié)束后兩個月后的追蹤測試中，老人的總分均值為17.88分，較干預結(jié)束時下降了0.37分，但Rivermaed總分這一項的P值為0.751，因此兩次測量并不存在顯著性差異；也就是說干預組老人在干預結(jié)束時和干預結(jié)束后兩個與時的Rivermwad總分變化幅度較小，只出現(xiàn)了微弱的下降，因而干預效果在短時間內(nèi)具有一定的持續(xù)性。

表6 干預組干預結(jié)束時與干預結(jié)束后兩個月量表得分分析

不過長期的效果如何，需要進一步探討。從記憶主觀滿意度兩個時間測量的結(jié)果來看，干預組老人在干預結(jié)束時主觀記憶滿意度為57.63分，結(jié)束后兩個月的得分為58.63分，較結(jié)束時提升了1分，配對樣本T檢驗結(jié)果顯示P值為0.018，具有顯著性差異，說明干預結(jié)束后兩個月老人在主觀上對自己的記憶狀況滿意度較高，干預效果在該測量項目上的短期持續(xù)效果較好，但長時間的效果需要進一步測量加以驗證。

本文對干預組干預結(jié)束后結(jié)束兩個月時的日常生活生活能力得分進行再次測量，得到的分數(shù)為54.75分，較干預結(jié)束時得分(54.38分)下降了0.37分，配對樣本T檢驗得出的P值顯示為0.516分，故該變化不具有顯著性差異，干預組在干預結(jié)束時和結(jié)束后兩個月日常生活能力的變化幅度不大，干預效果具有一定的持續(xù)性，但后續(xù)效果需進一步驗證。

(2)對照組記憶狀況、日常生活能力不同時間節(jié)點的對比分析。表7為對照組組員在后測和追蹤測試時得分變化的T檢驗結(jié)果，通過各個測量指標不同時間節(jié)點的對比，我們不難發(fā)現(xiàn)，對照組組員在沒有接受任何干預的情況下，在結(jié)束后測兩個月后，其Rivermead總分從12.38分下降至12.13分，改變化雖不具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，但仍不難看出該組老人的客觀記憶水平有下降的趨勢。同樣地，對照組老人的主觀記憶滿意度和ADL量表得分也出現(xiàn)了下降的趨勢。主觀記憶滿意度從后測時的49.63分下降至48.88分，得分有微弱下降。日常生活能力得分從后測時的50.63分，下降至50.38分，也呈下降趨勢，上述情況也符合認知癥老人記憶狀況呈漸行性退化的特點。

表7 對照組記憶狀況、日常生活能力不同時間節(jié)點配對樣本T檢驗結(jié)果

五、音樂記憶訓練的個案干預分析

(一) 服務對象基本信息

服務對象Z，男，83歲，迄今入住M養(yǎng)老機構(gòu)已5年，老伴兒已去世20多年，家中有一兒一女，他們會定期看望老人，家庭支持系統(tǒng)良好。老人平日活動范圍主要以自己在養(yǎng)老機構(gòu)居住的樓層內(nèi)為主。日常活動以讀書看報、與其他人老人下棋為主，社會支持系統(tǒng)良好。

服務對象Z患有腰椎間盤突出、高血壓等多種老年病，部分平衡功能喪失，行動較為不便，聽力較差，但使用助聽器不影響日常交流；簡明精神狀態(tài)量表顯示老人有輕度認知障礙。Rivermead記憶量表檢測得分為15分，屬于中度記憶障礙，量表具體內(nèi)容顯示老人在延遲記憶、即時記憶受損較嚴重。從老人自己的描述來看，老人對自己的記憶狀況十分擔憂，經(jīng)常會記不住自己的東西放在哪里，忘記吃藥等；個人音樂經(jīng)歷和音樂偏好方面，老人曾就讀于上海立信會計學院，經(jīng)歷過學校南遷、炮火連天的抗日戰(zhàn)爭時代，所以對一些經(jīng)典紅歌仍有印象，又因為妻子的愛好，老人接觸到許多西方交響樂曲，對該類樂曲也較感興趣。交流中，老人向社工透露，自從自己的老伴去世后，已經(jīng)有十多年不唱歌了。

(二) 音樂記憶訓練干預過程

第一階段 (第1次)：問題辨識與建立關(guān)系階段。社工利用半結(jié)構(gòu)訪談方式，在與老人建立好關(guān)系的基礎(chǔ)上，與老人一起探討并澄清了記憶障礙問題的現(xiàn)狀，如目前記憶得分情況、哪些方面的記憶障礙較突出，今后可能會發(fā)生的狀況等。之后，社工和老人一起探索記憶障礙給老人生理和心理帶來的不便與困擾，引導老人主動表達自己對記憶障礙情況的看法、感受、曾經(jīng)做過的努力、期待等；同時協(xié)助老人從新的角度看待自己的問題，社工和老人一起思考了一些替代性的治療方式(如音樂治療等)，讓老人意識到認知癥的記憶障礙雖然不可逆，但如果及時采取措施，仍可以延緩進程。第一階段社工著重培養(yǎng)老人對自己優(yōu)勢的認識，介紹每個人一生有關(guān)音樂的經(jīng)歷是寶貴的記憶線索與財富，可以幫助他們很好地改善記憶。

第二階段 (第2次—第7次)：音樂記憶訓練階段。第2—4次治療，是正式音樂記憶訓練第一個療程。這一階段，考慮到老人剛剛接觸這類活動，老人本身的音樂能力不強等因素，筆者安排了初級版《你的名字叫什么》、樂器形象再認等活動幫助老人改善短時記憶和延遲記憶功能，以第二次為例。

社工首先為老人安排了歌曲視唱《你的名字叫什么》，這首歌的歌詞很簡單，曲調(diào)也比較容易掌握，利用歌詞“你的名字叫××，我的名字叫××”中關(guān)于人物姓名的記憶線索，來鍛煉老人的短時記憶、延遲記憶。筆者以自我介紹的方式示范演唱了2次這首歌，C1老人聽過后笑著說“用唱歌的方式介紹自己還蠻好玩的”，于是社工帶領(lǐng)老人一起學唱這首歌，待老人熟悉曲調(diào)后，請老人自己用這首歌曲做自我介紹，老人雖未能準確地按照曲調(diào)唱出來，但仍然低聲唱了出來，學唱結(jié)束后社工問老人：“今后幾次的會面我們都以這首歌互相做自我介紹可以嗎？”老人點頭表示同意，此后這首歌就作為與老人會面打招呼的方式，在每節(jié)活動開始時都會演唱。

此環(huán)節(jié)結(jié)束，社工幫助老人做聯(lián)想情緒記憶訓練，即利用老人熟悉的歌曲做指引，圍繞歌曲本身和歌曲所處年代老人所經(jīng)歷的事情等線索，請老人做回憶，所選用的歌曲是老人非常喜歡的《夜來香》。社工先是用音頻設(shè)備向老人播放了整首歌曲，社工觀察到，當老人熟悉而許久為未聽到的歌曲縈繞在自己耳邊時，老人緊閉雙眼非常安靜地傾聽著，還不時用手輕打著節(jié)拍，跟著慢慢哼唱。隨著老人逐漸進入情緒狀態(tài)，社工試著去和老人一起探討當下老人的情緒狀態(tài)。

社工：我看到您在聽歌時，眼角泛著淚光，您是否愿意分享一下您聽過這首歌后的感受？

老人：我聽到這首歌真的很感動，因為這首歌是我自己非常喜歡的歌，但是已經(jīng)很久沒有聽到了，所以剛剛你一放出來，我眼淚就情不自禁流出來了。

社工：嗯嗯，我理解您說的這種感動，音樂是神奇的東西，當自己最熟悉的旋律在耳邊出現(xiàn)時，內(nèi)心會出現(xiàn)一種強烈的共鳴感，這種感覺可能會觸碰到內(nèi)心深處的一些記憶。我看到您這么喜歡這首歌，您能不能試著回憶一下，您第一次聽這首歌是什么時候，當時您在做什么工作……。

社工在調(diào)動老人情緒的基礎(chǔ)上，逐漸和老人探索與這首歌相關(guān)，以及歌曲之外相關(guān)經(jīng)歷的回憶，老人非常耐心地向社工分享了自己第一次聽到這首歌時的場景以及自己那時候所做的工作等等。通過這樣的過程來促進老人對遠期記憶線索的提取，回憶中的情景、人物等信息都是可以深入發(fā)掘的記憶信息。

第4?6次的正式訓練在前幾次基礎(chǔ)上逐漸增加練習的難度與頻次，如逐漸將歌曲《我的名字叫什么》擴展到“你的名字”“他的名字”“其他陌生人照片的名字”等，考察的方式也從短時記憶延伸到延遲記憶考察。這一階段社工增加了之前沒有的音樂創(chuàng)作體驗活動，來強化老人的情景記憶和延遲記憶功能。

“音樂創(chuàng)作體驗”開始后，社工首先引導老人，對一個簡單的記憶主題進行討論(如“請您列舉出今天上午您做過的三件事”)，之后社工把老人的想法收集起來列成一個清單，然后把他們編撰起來作為歌詞，譜上曲調(diào)或者配上節(jié)拍唱出來。例如：

社工：爺爺，您今天早上都做了些什么事情呢？

老人：早上起來我心情還不錯，先是鍛煉了身體，后來又吃了早飯，早飯過后和牌友們一起下了幾盤象棋。

社工立刻將爺爺?shù)年愂鲛D(zhuǎn)化成歌詞，寫成“爺爺今天有個好心情，早起做了很多事情，吃過早飯鍛煉了身體，又和老王下了盤象棋”，然后社工動用自己的歌曲儲備，將《三大紀律八項注意》的曲調(diào)套了進去，并唱給了老人聽，老人聽后表示特別開心。又寫成“爺爺今天早晨心情很美麗，見到小馬社工特別的開心，我有很多事情想和你談談心，談心過后爺爺就洗呀洗澡去”。然后社工動用自己的歌曲儲備，將《紅莓花兒開》的曲調(diào)套了進去，并唱給了老人聽，老人聽后表示特別開心，并表示對這種用唱的方法記事情很感興趣。

第三階段 (第8次)：結(jié)束助人關(guān)系與積極資源植入階段。這一階段主要是對整個治療歷程進行回顧，增強積極認知的力量取代消極認知，處理離別情緒等。社工與Z老人一起回顧了自己這段時間的經(jīng)歷，Z老人向社工表達了感謝與不舍并如是說：

小馬，真的非常感謝你這段時間的陪伴，我都這把年紀了，你還費心幫我想辦法記憶東西，用我喜歡的音樂來幫助我改善記憶，還教會我很多鍛煉記憶的小竅門，我現(xiàn)在每天起來沒事干自己唱一唱你教給我的那幾首歌，尤其是用唱歌的方式記名字、記事情真的還蠻好玩的，不管我的記憶有沒有改善，我都覺得很開心，我知道我并不孤單。

社工也對老人這段時間的變化給與了肯定，對老人可以主動把之前會談中學到的小技巧用到生活中表示欣慰。社工鼓勵老人今后可以試著多動腦，音樂是每個人都擁有的資源，也是尋求記憶改變可以借助的力量。至此，服務關(guān)系基本結(jié)束。

(三) 服務效果

從Rivermead量表評估結(jié)果來看，8次活動后，老人的記憶功能總體得分由干預前的15分上升至19分，記憶水平由中度記憶障礙上升至輕度記憶障礙，記憶功能明顯改善。此外，老人對自身主觀記憶滿意度也有所改善，在回答“我是否對自己的記憶很自信”等問題時，老人都給出了肯定的答復。得益于在干預過程中，社工提供給老人的一些音樂鍛煉記憶的方法，老人在私下里開始主動嘗試使用這些方法。例如，老人會主動請福利院的工作人員幫助他下載一些他想聽的歌曲，用老人自己的話說就是：

我希望自己一個人的時候，可以打開錄音機播放一些我自己非常喜歡的歌曲，回憶一些往事，讓自己的大腦動起來，讓自己的記憶活起來。

如果可以的話，我希望可以向社工部的工作人員借一些樂器，和房間里的老伙伴們敲一敲、打一打，玩一玩你們教給我的音樂記憶練習的小游戲。

六、總結(jié)與討論

(一) 研究成果總結(jié)

1. 音樂記憶訓練對AD患者記憶功能的影響

音樂記憶訓練對AD患者記憶功能的影響主要表現(xiàn)在兩個方面。

首先是音樂記憶訓練對AD患者客觀記憶功能的影響。從Rivermead量表總體得分的數(shù)據(jù)分析來看，經(jīng)過一段時間的干預后，干預組老人的Rivermead量表總分有明顯上升的趨勢，總體得分高于對照組老人，且具有顯著性差異。對照組老人的Rivermead量表總體得分沒有改善趨勢，個別老人量表得分甚至出現(xiàn)下降的情況。因此我們認為，音樂記憶訓練的方法在改善輕度阿爾茲海默患者客觀記憶功能總體上是有效的。

其次是記憶訓練對AD患者主觀記憶滿意度的影響。記憶滿意度問卷是老人從主觀的角度對音樂記憶訓練后自身記憶狀況的感受性評價。在干預前、干預結(jié)束時和干預結(jié)束后兩個月的三個不同時間節(jié)點對干預組老人對自身記憶狀況進行的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)音樂記憶訓練結(jié)束時，8位老人中有6位老人對自己的記憶狀況評價均表示基本滿意，兩位老人對自己的記憶狀況十分滿意。在活動結(jié)束后兩個月后的測評中，仍有7位老人對自己的記憶狀況表示滿意，1位老人非常滿意；當問到老人如果感到記憶力減退或記不清楚某些重要事情，是否會感到難過、無奈甚至是生氣時，絕大多數(shù)老人表示不會。問及原因時，一些老人表示在參加筆者開展的音樂記憶訓練活動時，他們學到了一些能夠鍛煉和改善記憶的音樂小方法，例如活動中常常會和老人一起完成有趣的音樂創(chuàng)作體驗，在幾次的帶領(lǐng)過后，很多老人會私下里自己主動把一天中印象深刻的幾件事整理成歌詞，然后用自己熟悉的歌曲套進去唱，雖然整理的詞可能不是那么的押韻，但他們?nèi)匀挥X得這十分有趣，而且也能鍛煉自己的記憶功能。因此在后測和追測時，老人們都覺得，人隨著年齡的增長，記憶功能退化的問題難以避免，但他們?nèi)匀豢梢詾樽约鹤鲂┦裁磥硌泳徍透纳七@種退化；換句話說，相較于幾個月以前，老人們現(xiàn)在對自己的記憶力更加有信心了，用Z奶奶的話說就是“不以物喜，不以己悲，不因為記性越來越不好而影響到自己的情緒”。這也是筆者在與老人交談過程中發(fā)現(xiàn)的老人的最大的改變。

2. 音樂記憶訓練對AD患者日常生活能力的影響

社會工作作為一門助人自助的專業(yè)學科，除了關(guān)注生理疾病給患者帶來的痛苦以外，更應該關(guān)注由生理問題引發(fā)的一系列心理以及行為問題。記憶障礙問題在給阿爾茲海默病老人帶來生理痛苦的同時，也使老人日常生活能力受到嚴重影響。他們從剛開始的對近事的遺忘，如記不起自己放過的東西、記不清什么時間吃飯，到后來的遠事記憶也受損嚴重，如記不起幾天前的約會等，直到最后老人的自理能力會因記憶力的衰退而完全喪失。因此，筆者在研究之初就將日常生活能力的變化作為衡量音樂記憶訓練成效的一個重要指標。通過干預前、干預結(jié)束時、干預結(jié)束后兩個月ADL得分情況的橫向?qū)Ρ龋瑏頇z驗音樂記憶訓練這樣一種偏情緒放松的方法能否在改善日常生活能力方面起到一定作用。

從統(tǒng)計資料得出的分析結(jié)果來看，干預組老人日常生活能力在干預前、干預結(jié)束時以及干預結(jié)束兩個月后的平均值分別為50.00分、54.38分、54.75分，干預結(jié)束時較干預前得分有近4.5分的提升，且該差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.006＜0.05)；而干預結(jié)束后兩個月較干預前有4.75分的提升，該差異同樣具有統(tǒng)計學意義。因此我們可以認為，老人在參與音樂記憶訓練的過程中，其日常生活能力也在發(fā)生著正向的變化，且這種變化具有一定的持續(xù)性，但這種變化是否可以維持更長的時間還有待于進一步驗證。

(二) 社會工作者整合運用音樂治療方法的經(jīng)驗反思

社會工作者在實踐的過程中往往離不開接案與建立關(guān)系、問題評估與診斷、計劃與執(zhí)行以及成效評估與結(jié)案的過程。音樂治療領(lǐng)域也經(jīng)歷著相類似的過程，也需要完成評估(Assessment)、制定治療計劃(Plan)、干預(Intervention)和成效評價(Evaluation)一整套流程，即音樂治療的APIE模式。兩者的基本流程大致相近，但在具體操作化的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)兩者有很多不同之處，也有許多可以相互借鑒與學習的地方。

1. 在需求評估方面納入對服務對象音樂資源的評估

從對服務對象的評估與診斷來看，無論是社工還是音樂治療師都需要對服務對象的問題、需要和能力進行診斷與評估。評估的內(nèi)容也較為一致，基本都會涵蓋對服務對象的情緒、認知、行為、社會、生理、優(yōu)勢以及支持系統(tǒng)等方面功能和障礙的評估。但兩者最大的不同之處在于，音樂治療領(lǐng)域十分重視對服務對象音樂資源的評估。這里的音樂資源，主要包括服務對象個人的音樂史(音樂經(jīng)歷)、服務對象的音樂偏好、音樂表達能力以及音樂的接受能力等。筆者認為，之所以要評估服務對象的音樂資源，原因在于通過對服務對象音樂資源的評估，可以讓我們更好地分析和判斷什么樣的音樂治療方法更適合于解決患者某一特定問題，什么樣的音樂體驗對服務對象來說受益會最大。例如，筆者在為老人提供服務時，因為注意到了老人音樂偏好的問題，所以在給熱愛京劇的Z老人設(shè)計音樂記憶訓練活動時，把京劇的鑼、鼓、叉等道具納入到活動當中，既能很好地提取和刺激老人的記憶線索，又能提升服務對象的參與感和積極性。所以，筆者認為，社會工作者想要更好地利用音樂治療的方法為老人提供服務，在評估時除了以往的社會心理評估外，應該考慮到“音樂資源”這一評估要素。然而筆者發(fā)現(xiàn)，無論是在社工運用音樂治療的相關(guān)文獻中，還是在筆者親身經(jīng)歷的臨床服務的過程中，社工在應用音樂治療時，都很少有將音樂資源這一指標納入到評估的范圍中。

2. 社會工作者應跳出“簡單應用”音樂治療的思維

從方案設(shè)計與實施來看，社會工作者在應用音樂治療方法時可以嘗試跳出“簡單應用”的怪圈。以往社工在運用音樂治療時存在“簡單應用”的問題，即不對音樂治療各類方法的適用性進行嚴格區(qū)分，而更多的是將各種方法整合在一起使用。如果說之前社會工作者運用音樂治療技術(shù)存在的問題是受制于我們對音樂治療的相關(guān)理論和方法掌握不夠，尚處于探索整合的階段。那么隨著對音樂治療如何在社工領(lǐng)域中運用這一問題的理解逐漸加深，在實務中也探索出一些好的經(jīng)驗，應可以在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上繼續(xù)精細化對這音樂治療技術(shù)的使用。例如，社工在設(shè)計音樂治療服務的項目時，沒有必要再像之前一樣把所有的音樂治療的技術(shù)和方法毫無區(qū)分的全部安排到一個項目中，而是能夠根據(jù)所評估的問題，有的放矢，對癥下藥，不盲目使用音樂治療方法，不照搬音樂治療的具體技術(shù)，選則更適合解決某一特定問題的治療技術(shù)，這樣才能避免“簡單應用”的尷尬境地。本文研究的AD癥患者的記憶障礙問題就是一個先行探索，其實AD癥的照護有很多可以繼續(xù)去研究、探索和應用的地方，例如音樂治療里的節(jié)奏聽覺刺激訓練和AD癥老人的執(zhí)行功能有著相對應的關(guān)系，旋律音調(diào)治療可用于干預AD癥患者語言言語障礙問題等。

3. 在音樂記憶訓練過程中社會工作的特色與優(yōu)勢

很多時候我們沉迷于音樂治療、園藝治療、回想治療等各種各樣的療法，久而久之容易忽視社會工作所強調(diào)的專業(yè)價值和優(yōu)勢所在。筆者在服務老人的過程中常常會思考，音樂治療師為老人提供服務和和社會工作者運用音樂治療為老人提供服務有什么不同？如何能做到既學習和借鑒音樂治療的好的方法和技術(shù)，又區(qū)別于音樂治療師所做的服務，發(fā)揮社工優(yōu)勢，體現(xiàn)社工特色？在此，筆者梳理了幾點有關(guān)此問題的個人經(jīng)驗和看法。

在進行問題評估與診斷時，既要看到病理問題，也要看到病理問題導致的社會心理行為問題。筆者閱讀過許多音樂治療領(lǐng)域的相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)音樂治療師在對服務對象進行評估時，更傾向于生理層次的評估，如老人的身體健康狀況如何、老人的肢體協(xié)調(diào)能力如何、老人是否有中風或老年癡呆的癥狀。上述評估項目，社會工作者也會涉及，但除了要評估身體疾病狀況以外，社會工作者的評估也包含其他方面，比如我們需要評估疾病對老人的心理和情緒適應造成的影響，因為任何疾病帶來的損害，都需要老人接受這些失去和改變，適應的過程本身就非常需要內(nèi)心的力量和勇氣。所以，評估疾病對老人心理、情緒造成的影響，有助于社工在提供服務的過程中更好地給與老人心理咨詢、支持與鼓勵，為日后照護計劃做好準備。

在社會工作項目中加入音樂記憶訓練，例如在團體性的音樂治療中，我們可以讓有助人情懷的老人負責簽到，讓有音樂才能的老人帶動其他老人一起完成音樂治療的活動，也可以讓活動中的組員都充分分享和表達自己的感受，以此來挖掘老人的優(yōu)勢，提升老人的溝通和交流能力，促進活動過程中老人之間的充分互動。在個體音樂治療中，也可以植入真誠、傾聽、共情的技術(shù)、利用語言與非語言的情感表達來幫助老人更好地融入到音樂治療的情境中，讓老人更坦誠地表達自己心中之所想，達到相關(guān)的治療目標。如果想要借助音樂聯(lián)想情緒記憶訓練來鍛煉老人的遠期記憶，那么我們在對話的過程中，可以利用同理的表達，引導想象的技術(shù)來更好地激發(fā)老人的情緒，從而刺激記憶。

不僅如此，隨著社區(qū)中有越來越多的老人面對被動的生活、被邊緣化的壓力，[20]我們也可以在社區(qū)工作中運用音樂記憶訓練結(jié)合老年人的興趣促進老年人的社區(qū)參與，減緩他們的身體機能下降，增強他們的生活尊嚴感和價值感。

① M福利院是一所由政府投資建造，面向社區(qū)，為老年人提供機構(gòu)住養(yǎng)服務和社區(qū)養(yǎng)老服務的示范性市一級福利院。M福利院設(shè)置了社工部，引入專業(yè)的社會工作者為院內(nèi)老人開展社會工作服務，近年來逐步開發(fā)了“音樂治療”“園藝治療”“回想治療”等精品服務項目。