溫腎排石湯輔助經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察

趙盟杰,黃 真，息金波

(1. 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京 100029;2. 北京佑安醫(yī)院,北京 100069)

復(fù)雜性腎結(jié)石是種難治的尿路結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是目前臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療手段，具有微創(chuàng)、可多次手術(shù)等優(yōu)點，但術(shù)后結(jié)石的殘留率較高[1]，且外科手術(shù)有可能造成腎損傷，出現(xiàn)血尿、腰酸背痛等臨床癥狀，給患者生存質(zhì)量造成嚴重影響。近年來，中醫(yī)藥對于腎結(jié)石的臨床治療價值逐步得到廣大醫(yī)患的認可，中醫(yī)可從根本上調(diào)理患者的體質(zhì)，還能促使結(jié)石變小，易于排出[2]。本研究觀察了在PCNL手術(shù)基礎(chǔ)上給予溫腎排石湯治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年5月—2017年5月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者84例，均經(jīng)B超、CT掃描等影像學檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中相關(guān)標準?；颊咭缽男粤己?，能配合完成整個療程；患者自愿參與本研究，簽訂同意書。排除全身出血性病變者；伴有腎積膿、急性尿路感染者；心、肝、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴重功能不全者；既往PCNL治療史者；30 d內(nèi)腎結(jié)石相關(guān)治療，或參加其他臨床研究者；脊柱結(jié)構(gòu)異常，無法進行手術(shù)者。按照隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組42例，男28例，女14例；年齡43～68(52.19±4.05)歲；結(jié)石2～7(3.92±1.04)個；結(jié)石容積(582.94±95.37)mm3；病程1～19(11.85±3.24)個月；左側(cè)9例，右側(cè)8例，雙側(cè)25例；結(jié)石類型：多發(fā)性腎結(jié)石19例，部分性鹿角形腎結(jié)石15例，完全性鹿角形腎結(jié)石8例。對照組42例，男29例，女13例；年齡44～67(52.15±4.10)歲；結(jié)石2～7(3.83±1.11)個；結(jié)石容積(580.86±96.04)mm3；病程1～18(11.79±3.31)個月；左側(cè)10例，右側(cè)9例，雙側(cè)23例；結(jié)石類型：多發(fā)性腎結(jié)石18例，部分性鹿角形腎結(jié)石14例，完全性鹿角形腎結(jié)石10例。2組的男女比、年齡、結(jié)石個數(shù)、結(jié)石容積、病程、部位、結(jié)石類型對比差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予PCNL治療?；颊呷〗厥?，采用全麻或硬膜外麻醉，行輸尿管逆行插管，B超引導(dǎo)下于11肋間運用18號穿刺針穿刺至目標腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴張至F16～F18，留置工作鞘，建立脾腎通路。運用鈥激光進行碎石，采用鉗夾取出較大的結(jié)石，運用負壓計數(shù)取出較小的結(jié)石，盡可能清除所能觀察到的結(jié)石。運用多通道取出直徑≥2 cm的結(jié)石，運用輸尿管軟鏡取出直徑<2 cm的結(jié)石，取石后置入DJ支架管，留置腎造瘺管。術(shù)后7 d復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可進行二期手術(shù)取石。術(shù)后進行常規(guī)的抗感染治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予溫腎排石湯口服，基礎(chǔ)方：金錢草30 g，滑石30 g，石韋30 g，石見穿30 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，王不留行15，車前子15，仙靈脾15，海金沙18 g，冬葵子15 g，雞內(nèi)金12 g，枳實12 g，川牛膝9 g，穿山甲9 g。血尿甚者加白茅根30 g、仙鶴草30 g、三七粉6 g；疼痛劇烈者加烏藥9 g、延胡索9 g、莪術(shù)9 g、三棱9 g；便秘者加芒硝9 g，陽虛者加制附子9 g、肉桂6 g；腰痛者加續(xù)斷12 g；氣虛者加黃芪15 g、黨參15 g；腎陰虛者加熟地黃12 g、鱉甲9 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標 ①記錄2組治療14 d后清石率和二期手術(shù)率。②于治療前后進行尿常規(guī)檢測，記錄尿血紅蛋白水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)水平，采用磁微?；瘜W發(fā)光法檢測β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)水平。③采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-1β水平，試劑盒由美國貝克曼公司生產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計學方法 本文數(shù)據(jù)全部錄入醫(yī)學軟件SPSS 17.0統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間對比采用2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，2組間對比采用獨立t檢驗，同組治療前后采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組清石率及二期手術(shù)率比較 觀察組二期手術(shù)率為11.90%(5/42)，清石率為97.62%(41/42)；對照組二期手術(shù)率為16.67%(7/42)，清石率為85.71%(36/42)。觀察組二期手術(shù)率明顯低于對照組(P<0.05)，清石率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.22組治療前后腎功能指標比較 治療前2組尿血紅蛋白、β2-MG、CysC、NGAL水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組尿血紅蛋白、β2-MG、CysC、NGAL水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組尿血紅蛋白、β2-MG、CysC、NGAL水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后尿血紅蛋白、β2-MG、CysC、NGAL比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后炎癥因子水平比較 治療前2組CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

表2 2組治療前后CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)理論認為，腎結(jié)石屬于中醫(yī)“石淋”“血尿”“癃閉”等范疇，腎為機體水液運化的樞紐，腎的溫熙、氣化作用是水液正常排泄、輸布的重要條件，腎陽旺盛則水化有利，腎開合蒸化有利，濕熱邪毒無法蘊結(jié)下焦；反之腎陽虛弱，氣化無力，濕熱郁下，煎熬津液成石，從而造成水道瘀結(jié)，氣血不行，傷及脈絡(luò)，不通則痛。該病的關(guān)鍵在于腎陽虛弱，病理表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊，氣血瘀滯[4]。中醫(yī)治療的原則在于溫陽補腎，活血排淋。本研究采用自擬的溫腎排石湯方中肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天能溫陽補腎，促進命火旺盛，促使氣化有利，水液運化恢復(fù)；金錢草、雞內(nèi)金能清熱利尿，消腫破積，排石化石；海金沙能健脾和胃，利水祛瘀，通淋排石；化石能清熱通淋；穿山甲、王不留行、枳實能活血行氣，祛瘀導(dǎo)滯，軟堅散結(jié)，攻石下行；車前子、石韋能清熱利水，通淋化石；石見穿能清熱利濕，活血化瘀，消腫散結(jié)；冬葵子能利水通淋，潤腸通便；川牛膝能活血祛瘀，強筋壯骨。全方合用共奏溫陽補腎、活血化瘀、清熱利濕、通淋化石的功效[5]?，F(xiàn)代藥理研究表明，金錢草能促進機體腎組織鈣含量降低，促進尿液酸化，減輕尿石的形成；車前子、石韋能促進排尿，提高腎盂內(nèi)壓，促使結(jié)石下移，稀釋尿液，改善尿液成分，降低結(jié)石密度[6]。

腎結(jié)石在手術(shù)治療會對腎臟造成不同程度的損傷，術(shù)后的尿路感染可進一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致許多炎癥因子的釋放。CRP是機體炎癥反應(yīng)的主要標志物，與炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)[7]。IL-6是主要炎癥因子，能促進CRP的分泌，能啟動并促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生[8]；TNF-α在病理狀態(tài)時是一種主要的促炎因子，能誘導(dǎo)多種炎癥因子的產(chǎn)生，加劇炎癥反應(yīng)，引起炎性浸潤，造成腎組織損傷[9]；IL-1β是一種前炎癥因子，在炎癥反應(yīng)早期可誘導(dǎo)IL-6、TNF-α、IL-8等多種炎癥因子分泌，促進炎癥反應(yīng)進行[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β的降低程度明顯優(yōu)于對照組，表明溫腎排石湯能進一步降低復(fù)雜性腎結(jié)石患者機體炎癥因子的分泌，有助于保護腎功能。

腎結(jié)石疾病本身及手術(shù)治療對患者的腎功能會造成一定程度的影響，NGAL、β2-MG、CysC等理化指標是用于評估患者腎功能的常用指標。NGAL是人體組織中存在的糖蛋白，可促進腎小管發(fā)育及修復(fù)，健康狀態(tài)下腎組織NGAL的表達量較低，當腎臟受到損傷后，尿液中NGAL的水平明顯升高[11]。β2-MG通常在尿液中含量極低，當腎小球濾過膜功能受損后，β2-MG可通過濾過膜進入尿液[12]。β2-MG水平與腎小管的受損程度呈正相關(guān)。CysC是腎小球濾過率的重要內(nèi)源性標志物，對評估腎功能具有較好的準確性及敏感性，與腎實質(zhì)損傷呈正相關(guān)性[13]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后NGAL、β2-MG、CysC水平明顯降低，而觀察組降低程度明顯優(yōu)于對照組，表明溫腎排石湯能進一步改善復(fù)雜性腎結(jié)石患者的腎功能。

綜上所述，溫腎排石湯針對復(fù)雜性腎結(jié)石患者的病理病機，扶正固本，可促進殘留結(jié)石的排出，降低機體炎癥因子的分泌，減輕腎組織損傷。