胃癌漿膜受侵犯程度對(duì)根治術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的影響

王玉宏,岳 峰,李明輝,馮運(yùn)章

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

胃癌病死率居各種惡性腫瘤的首位，目前臨床治療仍以外科手術(shù)為主。臨床研究顯示，胃癌患者早期行腹腔鏡手術(shù)的療效已獲得臨床公認(rèn)，其中腹腔鏡胃癌根治術(shù)憑借其微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢在胃癌臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。隨著研究的不斷深入，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。有專家指出，漿膜受侵的進(jìn)展期胃癌患者采取腹腔鏡根治術(shù)的效果并不理想，且胃癌漿膜受侵犯程度與根治術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移之間有一定關(guān)聯(lián)[3]。而腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌患者術(shù)后死亡的重要原因之一，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后有較大影響。癌胚抗原(CEA)為臨床常用腫瘤標(biāo)記物，而多巴脫羧酶(DDC)則對(duì)胃癌細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移能力有影響。有研究提出，CEA與DDC可作為胃癌患者腹腔微轉(zhuǎn)移的評(píng)估指標(biāo)[6]。本研究選取我院收治的104例胃癌患者，并觀察胃癌漿膜受侵犯程度對(duì)根治術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)為T4a期胃癌，且漿膜受侵；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③術(shù)后標(biāo)本切緣病理檢查為陰性；④術(shù)前胸部X射線片及腹部CT檢查結(jié)果示無肺、肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移征象；⑤術(shù)后標(biāo)本切緣病理檢查結(jié)果為陰性；⑥患者對(duì)研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎臟器并發(fā)癥者；②合并門靜脈高壓癥、凝血功能障礙者；③合并其他部位腫瘤者；④妊娠與哺乳期女性；⑤因胃腫瘤出血或穿孔而行急診手術(shù)者；⑥有精神病史者。

1.3一般資料 選取我院2011年1月—2013年12月收治的104例胃癌患者，根據(jù)患者術(shù)后病理證實(shí)并經(jīng)AutoCAD所計(jì)算得到的漿膜受侵面積將患者分為A組(受侵面積≤10 cm2,54例)、B組(受侵面積>10 cm2,50例)，2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有均衡性，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4治療方法 2組均采取腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，氣管插管麻醉，臍部進(jìn)鏡后探查轉(zhuǎn)移情況，漿膜侵犯情況，雙腿外展平臥位，導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪巾。于肚臍上方將氣腹針刺入，氣腹壓力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。置入Trocar，于腹腔鏡直視下做切口并分別于左、右肋緣下及平臍左、右等處各置入1個(gè)Trocar，左上腹戳孔作為主操作孔。常規(guī)探查，明確病變部位。結(jié)合實(shí)際情況采取近端胃大部切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、全胃大部切除術(shù)。

表1 2組基線資料的比較

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA表達(dá)情況 于2組患者手術(shù)開始時(shí)，向腹腔內(nèi)注入無菌生理鹽水200 mL，輕微攪動(dòng)后抽吸100 mL腹腔沖洗液作為檢測標(biāo)本。將所得到的腹腔沖洗液置于4 ℃離心機(jī)中離心5 min(轉(zhuǎn)速1 800 r/min)，留取上清液，并置于-80 ℃溫度下凍存。同樣的方法收集術(shù)后腹腔沖洗液并處理。采用熒光定量RT-PCR法檢測2組患者術(shù)前及術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量，檢測過程嚴(yán)格參照SYBR green兩步法RT-PCR反應(yīng)試劑盒操作指南進(jìn)行。

1.5.2隨訪結(jié)果 于2組患者出院后為起點(diǎn)進(jìn)行隨訪，時(shí)間為3年。比較2組1年、2年及3年總生存率。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)前與術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對(duì)表達(dá)量 A組術(shù)前與術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對(duì)表達(dá)量均顯著低于B組(P均<0.05)；A組術(shù)前與術(shù)后的CEA mRNA相對(duì)表達(dá)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對(duì)表達(dá)量顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前與術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA相對(duì)表達(dá)量比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05;②與A組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)前與術(shù)后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量 A組術(shù)前與術(shù)后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量均顯著低于B組(P均<0.05)；A組術(shù)前與術(shù)后的DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組術(shù)后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前與術(shù)后腹腔沖洗液中DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05;②與A組比較，P<0.05。

2.32組隨訪結(jié)果比較 隨訪期間每間隔半年對(duì)2組患者進(jìn)行1次回院復(fù)查，其中A組54例患者中3年隨訪期間共3例脫落，2例為隨訪第2年脫落、1例為第3年脫落，最后共51例患者進(jìn)入隨訪結(jié)果分析；B組隨訪第3年有2例患者脫落，最終48例患者進(jìn)入隨訪結(jié)果分析。2組隨訪1年的總生存率無明顯差異(P>0.05)；A組2年與3年總生存率均顯著高于B組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組隨訪結(jié)果比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

3 討 論

腹膜種植轉(zhuǎn)移為胃癌患者的主要死亡原因，超過50%的胃癌患者死于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[7]。有專家認(rèn)為，胃癌患者即便術(shù)中未見明顯轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后仍有腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，原因在于腹腔內(nèi)可能存在游離癌細(xì)胞或微小轉(zhuǎn)移灶，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，腹腔微轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后有直接影響，引起臨床關(guān)注[8]。有專家提出，胃癌漿膜受侵犯程度與胃癌根治術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有一定關(guān)系，可通過檢測腹腔沖洗液中CEA與DDC mRNA的表達(dá)情況對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測[9-10]。

CEA為臨床常用腫瘤標(biāo)志物，在胃腸道腫瘤檢測中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。有長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者腹腔沖洗液中CEA表達(dá)可有效評(píng)估胃癌腹腔轉(zhuǎn)移及預(yù)后[11]。DDC為多巴胺酶類，參與血管生成、細(xì)胞增殖等過程。已有研究表明，低分化直腸癌患者的DDC明顯表達(dá)異常[12]。也有研究顯示，DDC可作為胃癌微轉(zhuǎn)移標(biāo)志物[13-14]。故本研究采用CEA與DDC對(duì)腹腔微轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示A組患者術(shù)前及術(shù)后的腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量均顯著低于B組，同時(shí)A組術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量較術(shù)前無明顯變化，而B組中術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量較術(shù)前明顯增高，表明漿膜受侵犯程度與手術(shù)前后腹腔微轉(zhuǎn)移之間存在一定關(guān)系：腫瘤侵犯漿膜面積越小，對(duì)腹腔侵襲能力越低，術(shù)后微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越小。當(dāng)漿膜受侵面積超過10 cm2時(shí)，術(shù)后腹腔微轉(zhuǎn)移概率增大。結(jié)合本研究結(jié)果,筆者認(rèn)為胃癌細(xì)胞可通過自身釋放相關(guān)因子實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞凋亡的抑制作用及細(xì)胞增殖的維持作用，當(dāng)漿膜受侵面積越大時(shí)，胃癌細(xì)胞對(duì)細(xì)胞增殖的維持作用越強(qiáng)，故術(shù)后腹腔微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究隨訪結(jié)果顯示，A組2年與3年總生存率均顯著高于B組，表明胃癌患者漿膜受侵犯面積越小，生存時(shí)間越長，預(yù)后更佳。有研究指出，腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，CO2的使用可能會(huì)增加腹腔癌細(xì)胞脫落風(fēng)險(xiǎn)而增加術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。由于本研究中患者均采取腹腔鏡根治術(shù)，因而未能與開腹根治術(shù)進(jìn)行對(duì)比，無法證實(shí)氣腹CO2對(duì)腹腔轉(zhuǎn)移的影響，為本研究不足之處，有待進(jìn)一步證實(shí)。另外，通過漿膜受侵面積是否超過10 cm2作為臨界值進(jìn)行分組僅為初步研究，后續(xù)還需對(duì)漿膜受侵面積進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，以明確增加術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的漿膜受侵面積精確值。

綜上所述，漿膜受侵面積超過10 cm2的胃癌患者的術(shù)前及術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量均高于漿膜受侵面積小于10 cm2的患者，且術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相對(duì)表達(dá)量較術(shù)前升高，增加了腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后相對(duì)較差。