TACE、PSE聯(lián)合活血化瘀中藥治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的療效觀察

李志路，趙 勇，喬喜婷，邱春麗

(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

我國(guó)肝炎發(fā)病率較高，部分患者逐漸發(fā)展至肝硬化，最終演變?yōu)楦伟⒐δ芸哼M(jìn)是肝硬化失代償期較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。原發(fā)性肝癌(PHC)合并脾功能亢進(jìn)患者免疫功能下降，易誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。脾功能亢進(jìn)常用治療方法有手術(shù)治療和介入治療，傳統(tǒng)手術(shù)將脾臟切除達(dá)到治療目的，然而，脾臟切除后，脾臟的免疫功能喪失，機(jī)體抵抗力明顯下降[1]。近些年，隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)(PSE)逐漸成為脾功能亢進(jìn)的主要治療方法，其選擇性定量栓塞脾動(dòng)脈分支，從而達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的。該治療方式既可以降低門(mén)靜脈高壓，解決脾功能亢進(jìn)問(wèn)題，又可以保留部分脾臟功能[2-3]，但是其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效欠佳。有研究顯示PSE聯(lián)合選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療PHC合并脾功能亢進(jìn)，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單獨(dú)PSE或TACE治療[4]。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，配伍活血化瘀中藥治療PHC合并脾功能亢進(jìn)，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年5月—2017年3月在我院接受治療的PHC合并脾功能亢進(jìn)患者60例，均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的PHC的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～70歲；影像學(xué)CT、B超、MRI等檢查顯示脾臟明顯增大；上消化道內(nèi)鏡檢查示不同程度胃底食管靜脈曲張；血常規(guī)檢查正常；無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、腦、腎等臟器功能?chē)?yán)重不全者；造血及凝血系統(tǒng)功能紊亂者；影像學(xué)、血常規(guī)及肝功能檢查等資料不齊全者；哺乳及妊娠期婦女；嚴(yán)重精神疾病患者。所有納入患者及家屬對(duì)本次研究目的及意義等知情同意。根據(jù)入院序號(hào)奇偶性將所有患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，其中對(duì)照組男19例，女11例；年齡34～64(52.31±4.59)歲；肝功能Child-Pugh A級(jí)9例，B級(jí)15例，C級(jí)6例；多發(fā)結(jié)節(jié)型13例，巨塊型17例。實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例；年齡32～66(52.84±4.18)歲；肝功能Child-Pugh A級(jí)8例，B級(jí)17例，C級(jí)5例；多發(fā)結(jié)節(jié)型11例，巨塊型19例。2組患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)及臨床分型等基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可行組間對(duì)比。

1.2治療方法 對(duì)照組行TACE聯(lián)合PSE治療，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路，經(jīng)血管鞘分別置管于腹腔干，行腹腔干動(dòng)脈造影以確定肝內(nèi)病灶部位及脾動(dòng)脈分支走向，插管至原發(fā)病灶供血?jiǎng)用}，常規(guī)行TACE。PSE選擇脾動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端或脾動(dòng)脈下極分支進(jìn)行栓塞治療，將順鉑40～80 mg、表阿霉素30～50 mg、地塞米松10 mg注入導(dǎo)管，再將碘化油混合液注入，然后使用510～710 μm明膠海綿顆粒栓塞，操作時(shí)注意避開(kāi)胃短動(dòng)脈及胰背動(dòng)脈，栓塞范圍及栓塞程度依據(jù)脾動(dòng)脈血流速度及外周脾動(dòng)脈分支閉塞情況確定。術(shù)后若再次出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，則需要再次行PSE增加栓塞劑。術(shù)后注意并發(fā)癥發(fā)生情況并給予及時(shí)處理。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加活血化瘀中藥治療。方藥組成：丹參、赤芍、葛根各20 g，冬蟲(chóng)夏草、黃芪各15 g，全瓜蔞、莪術(shù)、郁金、三棱、桃仁、紅花各20 g，絞股藍(lán)、松花粉、生大黃各9 g，重樓、五味子各12 g，1劑/d，水煎取汁，分早晚2次溫服。連續(xù)服用1個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組治療前及治療后7 d肝功能指標(biāo)變化情況，主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酸(AST)及血清總膽紅素(TBil)。②治療后1,3個(gè)月復(fù)查2組患者外周血細(xì)胞水平，包括血小板計(jì)數(shù)(Plt)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)，并與術(shù)前比較，3個(gè)月后進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)。③術(shù)后定期復(fù)查，記錄并比較2組患者脾臟大小。④記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療后7 d，2組肝功能指標(biāo)ALT、AST及TBil水平均明顯升高(P均<0.05)，但實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肝功能指標(biāo)變化

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后外周血細(xì)胞水平比較 與治療前比較，治療后1～3個(gè)月2組外周血Plt、WBC及RBC水平均呈逐漸升高趨勢(shì)(P均<0.05)，且治療后同一時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組Plt、WBC及RBC水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后外周血細(xì)胞水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療后3個(gè)月Child-Pugh分級(jí)情況比較術(shù)前對(duì)照組Child-Pugh A、B、C級(jí)分別為9,15,6例，實(shí)驗(yàn)組分別為8,17,5例；術(shù)后對(duì)照組A、B、C級(jí)分別為11，17，2例，實(shí)驗(yàn)組分別為16，14，0例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后Child-Pugh A級(jí)比例明顯升高而C級(jí)比例明顯降低(P<0.05)，且Child-Pugh分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.42組治療前后脾臟大小比較 對(duì)照組治療后3個(gè)月脾臟厚度及治療后1～3個(gè)月脾臟長(zhǎng)度均明顯減小(P均<0.05)，實(shí)驗(yàn)組治療后1～3個(gè)月脾臟厚度及長(zhǎng)度均明顯減小(P均<0.05)，且治療后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組脾臟厚度及長(zhǎng)度均明顯小于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后脾臟大小比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例，大量腹水1例，發(fā)熱5例，惡心、嘔吐2例，不同程度脾區(qū)疼痛4例；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生大量腹水1例，發(fā)熱4例，惡心、嘔吐3例，不同程度脾區(qū)疼痛5例。上述癥狀經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)靜脈曲張破裂出血及死亡病例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

西醫(yī)認(rèn)為對(duì)于無(wú)法切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的PHC患者TACE是其首選治療方法，通過(guò)導(dǎo)管將化療藥物選擇性注入肝臟腫瘤新生血管及供氧血管內(nèi)，阻斷腫瘤病灶的血液供應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞缺氧，加速腫瘤細(xì)胞凋亡[6-7]。然而多數(shù)PHC患者會(huì)并發(fā)脾腫大及脾功能亢進(jìn)，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓、出血等并發(fā)癥，引起血小板、白細(xì)胞等外周血細(xì)胞水平降低，影響化療藥物作用，最終導(dǎo)致治療失敗。故及時(shí)控制脾功能亢進(jìn)對(duì)采用TACE治療PHC至關(guān)重要，因?yàn)榭刂破⒐δ芸哼M(jìn)可以縮小脾臟體積，降低脾臟對(duì)粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用，此外還可以降低肝臟門(mén)靜脈壓力，緩解門(mén)脈高壓，降低消化道岀血發(fā)生率，為T(mén)ACE治療打下基礎(chǔ)[8]。PSE主要通過(guò)阻斷脾動(dòng)脈，減少脾內(nèi)血流量，由于供血不足誘發(fā)部分脾實(shí)質(zhì)壞死，達(dá)到控制脾功能亢進(jìn)的目的[9]。該手術(shù)既控制了脾功能亢進(jìn)，又保留脾臟的免疫功能，然而，不同栓塞程度對(duì)治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后有不同影響。有研究顯示，適當(dāng)增加栓塞程度可以降低門(mén)靜脈壓力，通過(guò)解決脾功能亢進(jìn)的原始因素抑制脾功能亢進(jìn)，栓塞程度在40%～70%療效較好，>70%會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率[10]，因此本研究控制在45%～60%，使血流速度呈明顯減慢狀態(tài)即可。

中醫(yī)理論認(rèn)為，肝癌屬中醫(yī)“積聚”“脅痛”“癥瘕”范疇，由機(jī)體正氣虧虛，邪毒入體致病，患者肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，脈絡(luò)不暢，致血瘀肝經(jīng)，最終導(dǎo)致“癥積”和“鼓脹”，瘀血不行，可阻礙氣機(jī)，致新血不生，加速氣血虛損，如此“虛”“瘀”形成惡性循環(huán)，加重病情，遷延難愈[11-12]。因此，中醫(yī)認(rèn)為肝功能失代償期多為肝郁血瘀或肝郁脾虛證，應(yīng)以活血化瘀、疏肝理氣為治[13-14]。本研究所用方劑中丹參、赤芍活血化瘀為君藥；莪術(shù)、郁金、三棱、桃仁、紅花均能活血化瘀、破血行氣、軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)止痛，葛根可醒肝健脾，鼓舞胃氣，輔助丹參、赤芍增強(qiáng)活血化瘀之功效；冬蟲(chóng)夏草、黃芪大補(bǔ)元?dú)?、益精、生血，大補(bǔ)機(jī)體元?dú)狻⒁婢珰庥挚煞乐蛊起鲞^(guò)甚傷陰、傷血，共為臣藥；全瓜蔞理氣化痰、解肌退熱，絞股藍(lán)清熱解毒，松花粉益氣潤(rùn)燥為佐藥；生大黃清熱解毒，通腑泄熱，推陳出新，五味子味酸，調(diào)和諸藥為使藥。全方共用，共奏活血化瘀、大補(bǔ)元?dú)狻⑹柰ń?jīng)絡(luò)、清熱解毒之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，活血化瘀中藥不僅具有抗腫瘤作用，還具有顯著改善血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力功能[15-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后7 d，2組患者ALT、AST及TBil水平均明顯升高，但實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后Child-Pugh分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療后1～3個(gè)月2組患者外周血Plt、WBC及RBC水平均呈逐漸升高趨勢(shì)，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組。此外，治療后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組脾臟厚度及長(zhǎng)度均明顯小于對(duì)照組；2組均有發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸腔積液、腹水、不同程度脾區(qū)疼痛等并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)靜脈曲張破裂出血及死亡病例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異。以上結(jié)果均提示TACE、PSE聯(lián)合活血化瘀方劑可明顯升高血小板、白細(xì)胞等外周血細(xì)胞水平，改善患者肝功能，有效控制脾功能亢進(jìn)，效果優(yōu)于TACE聯(lián)合PSE治療，且安全性好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，TACE、PSE聯(lián)合活血化瘀中藥可明顯升高PHC并脾功能亢進(jìn)患者外周血細(xì)胞水平，改善患者肝功能，有效控制脾功能亢進(jìn)，且安全有效，值得臨床推廣。