羥苯磺酸鈣聯(lián)合自擬化瘀明目飲對糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑區(qū)的保護作用

宋亞玲,張玉芳,焦麗坤,李 娜,孫 永,郝紅艷

(1. 河北省安國市中醫(yī)院，河北 安國 071200;2. 河北省保定市第二醫(yī)院， 河北 保定 071051)

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)后常易并發(fā)黃斑水腫，尤其是糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率更高，嚴重影響患者術(shù)后視力恢復(fù)質(zhì)量。目前臨床對黃斑水腫的治療方法較多，但尚無有效的防治措施。現(xiàn)有研究證實，羥苯磺酸鈣可降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細血管通透性，進而有助于改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，增強血-視網(wǎng)膜屏障的保護作用[1]。中醫(yī)藥在治療糖尿病性黃斑水腫中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，但對糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后并發(fā)黃斑水腫是否有影響尚不明確。對此，筆者觀察了糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后給予羥苯磺酸鈣膠囊聯(lián)合自擬化瘀明目飲治療對黃斑區(qū)的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇安國市中醫(yī)院2013年5月—2016年6月收治的216例糖尿病白內(nèi)障患者，西醫(yī)診斷均符合1999年WHO制定的糖尿病標準，并符合第8版《眼科學》[2]中白內(nèi)障的診斷標準；中醫(yī)辨證均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中的氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻型?；颊呔邪變?nèi)障超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)期間空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，均為單眼，術(shù)前視力為光感～0.49；年齡37～75歲；糖尿病史3～15年；白內(nèi)障病史1～8年；患者及家屬均對本研究知情，且由家屬代簽署知情同意書。排除心肝腎嚴重功能障礙者，合并惡性腫瘤者，妊娠及哺乳期婦女，其他病因引起者，術(shù)前合并青光眼、角膜病、玻璃體視網(wǎng)膜疾病等眼疾者，凝血功能障礙者，意識障礙者，有精神疾病史者，合并重度糖尿病視網(wǎng)膜病變者，玻璃體積血不能看清楚眼底者，臨床資料不全者，對本研究用藥過敏者，因嚴重藥物不良反應(yīng)而中止治療者，在此期間參與其他臨床研究者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：觀察組108例，男58例，女50例；年齡39～70(50.9±2.7)歲；糖尿病病程4～11(6.2±1.3)年；白內(nèi)障病程1～7(5.2±0.8)年；術(shù)前視力為光感～0.33者81例，0.33～0.49者27例。對照組108例，男60例，女48例；年齡38～72(51.6±2.8)歲；糖尿病病程3～15(7.3±1.5)年；白內(nèi)障病程2～8(6.4±1.7)年；術(shù)前視力為光感～0.33者69例，0.33～0.49者39例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術(shù)畢均于結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后滴妥布霉素地塞米松滴眼液。對照組予以羥苯磺酸鈣膠囊(貴州天安藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20010481，規(guī)格：0.25 g/粒)0.5 g/次口服，3次/d，連續(xù)治療12個月。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以自擬化瘀明目飲，組方：黃芪、黃精各30 g，石斛、沙參、牡丹皮、生蒲黃、石決明各20 g，赤芍、丹參、澤瀉、草決明各15，三七、甘草各5 g，1劑/d，水煎分早晚溫服， 1個月1個療程，連續(xù)服用3個療程。

1.3觀察指標 ①觀察記錄2組治療前、治療1個月、治療3個月的最佳矯正視力(BCVA)，裂隙燈下觀察眼前節(jié)情況。②2組分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月采用STRATUS 3000型光學相干斷層掃描儀行光學相干斷層掃描(OCT)，以患眼固視點為中心，對中心凹的水平方向和垂直方向做單線掃描，掃描長度4 mm，并經(jīng)儀器自配軟件分析黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e，所有OCT檢查由同一人完成。③于術(shù)后1個月觀察記錄2組黃斑水腫發(fā)生率。④記錄2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4評定標準[4]①視網(wǎng)膜增厚評定標準：患者術(shù)后的視網(wǎng)膜厚度相較于患者術(shù)前視網(wǎng)膜厚度的均值多2個及以上標準差。②黃斑水腫評定標準：術(shù)后視網(wǎng)膜厚度增加，且黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間存在低反射暗區(qū)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；2組視力分布差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)前術(shù)后視力情況比較 2組術(shù)后BCVA均較術(shù)前明顯提高(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1個月、3個月的BCVA≥0.5恢復(fù)率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后視力情況比較 例(%)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e比較 術(shù)后1個月2組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e均顯著高于術(shù)前(P均<0.05)；術(shù)后3個月觀察組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；而對照組與術(shù)前比較差異仍有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，2組術(shù)后3個月的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e比較有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.32組術(shù)后黃斑水腫發(fā)生情況 術(shù)后1個月，觀察組發(fā)生黃斑水腫6例(5.6%)，無黃斑囊樣水腫；對照組發(fā)生黃斑水腫18例(16.7%)，其中3例為黃斑囊樣水腫。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(2=5.061，P<0.05)。

表2 2組手術(shù)前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組用藥安全性比較 2組均未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)，且經(jīng)心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)檢查無異常改變。

3 討 論

近年來，隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷完善，明顯降低了白內(nèi)障患者的盲眼率，然而仍有部分患者術(shù)后視力恢復(fù)不佳，術(shù)后并發(fā)黃斑水腫是其最常見原因之一[5]。相關(guān)流行病學調(diào)查顯示，白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率為10.9%，而合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫率則高達22%[6]。白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的機制較為復(fù)雜，現(xiàn)有研究認為主要與血-視網(wǎng)膜屏障破壞有關(guān)，且糖尿病患者血糖水平異常增高，存在不同程度的微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部組織缺氧缺血，與此同時，白內(nèi)障手術(shù)會進一步加重視網(wǎng)膜缺氧缺血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部毛細血管通透性增加，繼而使黃斑區(qū)出現(xiàn)水腫，造成患者術(shù)后發(fā)生不可逆性視力損傷，引起術(shù)后視力下降[7-8]。

目前，對黃斑水腫的治療方法較多，主要有藥物、激光、手術(shù)等，各有利弊，但尚缺乏可靠通用治療方法，此外，這些療法多針對已發(fā)生的黃斑水腫，光感受細胞喪失較多，已經(jīng)造成不可逆的視力損害[9]，因此如何有效地保護糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑區(qū)成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。

羥苯磺酸鈣是一種毛細血管保護劑，可降低毛細血管通透性，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，還具有抗氧化和抗炎癥作用，有助于增強血-視網(wǎng)膜屏障的保護作用，從而間接減少黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e，減少術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生，有利于改善術(shù)后視力[10]。故臨床常采用該藥進行干預(yù)，但總體效果有待提高。

中醫(yī)研究中尚無糖尿病白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的論述，但根據(jù)其視力損害等臨床表現(xiàn)，可歸屬為“視瞻昏渺”的范疇，其基本病機為因長期糖尿病損傷陰津，久則耗傷陰氣，以致氣陰兩虛，氣虛則血運不旺，因虛目絡(luò)血瘀，目竅閉阻，水濕內(nèi)積以致病[11]?？倢俦咎摌藢?、虛實夾雜之癥，故臨床需補氣化瘀以利水，扶正祛邪標本并顧[12]。故本研究于白內(nèi)障術(shù)后在羥苯磺酸鈣基礎(chǔ)上輔以自擬化瘀明目飲治療，該方中重用黃芪，可補中益氣，以補虛為主；黃精、沙參、石斛可補精氣、養(yǎng)陰清熱，石決明、草決明可平肝清熱、明目去翳；赤芍、牡丹皮、三七、生蒲黃、丹參可活血化瘀、清熱涼血消癰，可治目赤癰腫，澤瀉可利水滲濕，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，益氣養(yǎng)陰可治消渴證之本，活血化瘀、清熱明目以治目絡(luò)血瘀、水濕內(nèi)積之標?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪、黃精、沙參等益氣養(yǎng)陰之藥可有效改善局部微循環(huán)，有助于提高黃斑區(qū)耐缺氧能力，且具有抗炎、調(diào)脂、降糖等作用[13-14]；生蒲黃等活血化瘀、清熱明目之藥有抗凝、抑制血小板聚集、改善血液流變學的作用，且還具有類激素樣作用、非甾體醇抗炎藥作用，有助于改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，從而減輕視網(wǎng)膜水腫[15]。

OCT可客觀反映黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化，對早期篩查黃斑水腫敏感度較高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e均明顯低于對照組，提示相較于常規(guī)治療，輔以自擬化瘀明目飲治療可有效改善黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)。觀察組術(shù)后1個月、3個月的BCVA≥0.5恢復(fù)率均顯著高于對照組，且術(shù)后1個月觀察組黃斑水腫發(fā)生率顯著低于對照組，提示輔以中藥防治可有效降低糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率，從而有助于改善術(shù)后視力。此外，2組未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后輔以羥苯磺酸鈣和自擬化瘀明目飲治療對視網(wǎng)膜黃斑區(qū)有積極的保護作用，有助于改善患者術(shù)后視力，且用藥安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。