糖尿病防治新理念
——解讀《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》

○王儒

日前，由中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》正式發(fā)布。2017版指南是在2013版的基礎上，結(jié)合國內(nèi)外糖尿病診治領(lǐng)域的最新成果及循證醫(yī)學證據(jù)，梳理歸納、推陳出新，制定出具有中國證據(jù)、中國實踐、中國特色的新版指南?，F(xiàn)將主要新理念解讀如下：

一、我國糖尿病的流行特點

近40年來流行病學調(diào)查表明，我國糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%。根據(jù)2013年的調(diào)查，我國糖尿病的流行特點為：①以2型糖尿病為主，1型及其他類型糖尿病少見。2型糖尿病患病率為10.4%，男性（11.1%）高于女性（9.6%）。②經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市（12.0%）高于農(nóng)村（8.9%）。③未診斷糖尿病比例較高，占患者總數(shù)的63%。④肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。

二、糖尿病的診斷

糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血糖檢測結(jié)果。目前,國際通用的診斷標準和分類是世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年的標準。

糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）

我國研究發(fā)現(xiàn)，僅查空腹血糖則糖尿病的漏診率較高，理想的做法是同時查空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2小時血糖值。OGTT其他時間點血糖不作為診斷標準。建議已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應行OGTT檢查，以提高糖尿病的診斷率。

急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時的血糖值診斷糖尿病，須在應激消除后復查，再確定糖代謝狀態(tài)。

檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）有助于診斷。2011年世界衛(wèi)生組織建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，診斷切點為HbA1c≥6.5%。國內(nèi)一些研究顯示，我國成人HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.3%。

空腹血糖、隨機血糖或OGTT后2小時血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)。沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復檢測以確認診斷。

三、血糖監(jiān)測

持續(xù)的血糖監(jiān)測，有助于評估患者糖代謝紊亂程度、制定合理的降糖方案。

1.毛細血管血糖監(jiān)測 即指血糖監(jiān)測，最便捷、最常用的方法。監(jiān)測頻率應根據(jù)病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。具體原則：

（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者,每天監(jiān)測4～7次血糖，或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖。

（2）院外治療期間，每周測2～4次空腹或餐后2小時血糖。

（3）使用胰島素治療者，根據(jù)治療方案進行相應的血糖監(jiān)測：①使用基礎胰島素的患者應監(jiān)測空腹血糖，以便調(diào)整睡前胰島素劑量。②使用預混胰島素者，應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖。根據(jù)空腹血糖調(diào)節(jié)晚餐前胰島素劑量；根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量?？崭寡沁_標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案。

注意事項：餐后2小時血糖應從就餐開始計時，至120分鐘（正負5分鐘）測量血糖。指血采集時，要消毒劑（酒精）揮發(fā)后再針剌，進針深度足以使指血自然流出，切勿用力擠壓。

2.糖化血紅蛋白監(jiān)測 作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調(diào)整方案的重要依據(jù)。糖尿病治療之初，建議每3個月測1次；一旦達到治療目標，可每6個月測1次。

四、2型糖尿病綜合控制目標

糖尿病患者常合并一個或多個代謝綜合征的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖等疾病，這些伴隨疾病增加了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及危害。循證醫(yī)學的證據(jù)表明，2型糖尿病的防治必須采取多種疾病同時干預的綜合防治措施。

2型糖尿病的綜合控制目標，因患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥、病情嚴重程度等，應進行綜合考慮，并有相應的目標值。

中國2型糖尿病綜合控制目標

糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的指標。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的控制目標為HbA1c＜7%。更嚴格的控制目標（如＜6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。相對寬松的HbA1c目標（如＜8.0%）可能更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長的患者。

糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現(xiàn)將血壓降至130/80毫米汞柱以下。老年患者血壓目標值可適當放寬至150/90毫米汞柱。初始干預方案應視糖尿病患者血壓水平而定：糖尿病患者血壓水平如果超過120/80毫米汞柱即應開始生活方式干預；≥140/90毫米汞柱可考慮藥物降壓；≥160/100毫米汞柱或高于目標值20/10毫米汞柱時應立即降壓治療，并采取聯(lián)合治療方案。

糖尿病患者每年至少應查一次血脂，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)療效評估的需求，應增加血脂檢測次數(shù)。

保持健康生活方式，是維持合適血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施，主要包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重；增加運動及戒煙、限酒等。

進行調(diào)脂藥物治療時，推薦以降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標。如果患者有明確動脈粥樣硬化性心血管病史，推薦將LDL-C降至1.8毫摩/升以下，非HDL-C降至2.6毫摩/升以下作為達標值；如果無明確動脈粥樣硬化性心血管病史，推薦將LDL-C降至2.6毫摩/升以下，非HDL-C降至3.4毫摩/升以下。

調(diào)脂藥物首選他汀類。起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量。若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。

如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后難以降至目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。

也有部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。LDL-C達標后，若TG水平仍較高（2.3～5.6毫摩/升），可在他汀治療的基礎上加用降低TG藥物，如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑，使非HDL-C達到目標值。如果空腹TG≥5.7毫摩/升，為預防急性胰腺炎，應首先使用降TG藥物。

此外，伴有至少1項主要危險因素（早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管病家族史、高血壓、血脂異常、吸煙，、慢性腎臟病或蛋白尿），且無出血高風險的糖尿病患者，使用阿司匹林（75～100毫克/天）作為一級預防的年齡，無論男女統(tǒng)一調(diào)整為≥50歲。

五、2型糖尿病控制策略和治療路徑

隨著糖尿病病程的進展，血糖會逐漸升高，因此控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。新指南取消以往幾線藥物的提法，改為單藥治療、二聯(lián)治療、三聯(lián)治療和胰島素多次注射，并確定了單藥治療的基本藥物。為此，新指南制定了2型糖尿病治療路徑，使藥物組合更具靈活性，治療更個體化。

1.單藥治療 生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預不能使血糖控制并達標，則開始單藥治療。首選口服藥是二甲雙胍，若無禁忌，二甲雙胍應一直保留在治療方案中。不適合二甲雙胍治療者，可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。

2.二聯(lián)治療 如果單獨使用雙胍藥治療血糖仍未達標，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰島素（1～2次/天）或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。

3.三聯(lián)治療 如果二聯(lián)治療，血糖控制仍不達標，可聯(lián)合使用3種不同機制的降糖藥物。

4.胰島素多次注射 如三聯(lián)治療控制血糖仍不達標，則應將方案調(diào)整為多次胰島素治療，包括基礎胰島素加餐時胰島素或預混胰島素（2～3次/天）注射。采用多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。

六、慢性并發(fā)癥的防治

早期篩查可以延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的進展，減少疾病負擔，改善預后。因此，新指南強化了糖尿病慢性并發(fā)癥早期篩查這一理念。推薦應在診斷后即進行首次眼底檢查、腎病檢查以及足病風險篩查。隨后每年至少進行1次上述檢查。

七、糖尿病的代謝手術(shù)治療

肥胖是糖尿病常見伴發(fā)癥。臨床證據(jù)顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”。國內(nèi)報道，手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達73.5%。多項臨床證據(jù)表明，與強化生活方式干預和降糖藥物治療相比，手術(shù)能更有效地減輕體重和改善血糖，同時使血脂、血壓等代謝指標得到全面控制。因此，減重手術(shù)已更名為代謝手術(shù)。

代謝手術(shù)還能顯著降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險，明顯改善肥胖相關(guān)疾病。非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風險也顯著下降。

新指南指出，年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風險較低，經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病（HbA1c＞7.0%）或伴發(fā)疾病，并符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮代謝手術(shù)治療。

1.可選適應證 體質(zhì)指數(shù)≥32.5，有或無合并癥，可行代謝手術(shù)。

2.慎選適應證 27.5≤體質(zhì)指數(shù)＜32.5，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇代謝手術(shù)。

3.暫不推薦 25.0≤體質(zhì)指數(shù)＜27.5。

八、老年糖尿病的綜合控制目標

老年糖尿病(年齡≥60歲)的治療目標是減少急慢性并發(fā)癥導致的傷殘和早亡，改善生存質(zhì)量，提高預期壽命。

綜合評估健康狀況是確定個體化血糖、血壓、血脂控制目標和治療策略的基礎。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風險低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標，但應避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。

老年糖尿病患者血糖、血壓的治療建議