懸吊運(yùn)動對腰段脊髓損傷患者平衡功能的療效

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015

隨著中國社會的發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，因車禍或意外事故所致的脊髓損傷的發(fā)病率急劇上升，常造成患者截癱或四肢癱。盡管在當(dāng)前的醫(yī)療條件下，脊髓損傷患者的早期死亡率有明顯下降，但是在損傷后的功能恢復(fù)，尤其是行走能力的恢復(fù)方面，尚未取得重大突破，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量和社會活動參與能力顯著下降[1]，這是當(dāng)前康復(fù)治療中急需解決的重點(diǎn)問題。平衡功能作為影響站立和行走的主要因素之一[2]，一直受到學(xué)者的關(guān)注。根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)，在脊髓損傷患者中，腰段及腰段以下平面脊髓不完全性損傷患者最有可能恢復(fù)站立和行走功能。

懸吊運(yùn)動是一種將部分身體懸吊在繩索上，在不穩(wěn)定的狀態(tài)下對核心肌群進(jìn)行訓(xùn)練的治療方法，主要應(yīng)用于運(yùn)動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療和運(yùn)動員體能訓(xùn)練[3]。將懸吊運(yùn)動應(yīng)用于偏癱患者以促使其恢復(fù)平衡功能，已取得良好的療效[4]。本課題組的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，懸吊運(yùn)動在促使脊髓損傷患者恢復(fù)平衡功能方面同樣有效。為此，本課題組開展了這項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)以探討懸吊運(yùn)動聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對腰段脊髓損傷患者平衡功能的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合2011年美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓損傷分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，損傷級別為C級以上；（2）腰段不完全性脊髓損傷術(shù)后＞1個月；（3）能夠獨(dú)自坐立；（4）無視力障礙；（5）無認(rèn)知障礙；（6）能夠依從治療；（7）無嚴(yán)重的心、腦、肺疾病及其他并發(fā)癥；（8）脊髓損傷已進(jìn)入恢復(fù)期，無需佩戴胸腰段支具；（9）髂腰肌及股四頭肌肌力＞3級；（10）患者簽署知情同意書。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）脊髓損傷病情不穩(wěn)定；（2）患者溝通能力差，不能配合治療；（3）肢體肌力過弱而不能完成懸吊運(yùn)動訓(xùn)練。

1.2 研究對象及隨機(jī)分組

研究對象為2014年6月—2015年9月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診和住院部接受康復(fù)治療的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的腰段不完全性脊髓損傷術(shù)后＞1個月的35例患者。35例患者在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或外院接受腰段不完全性脊髓損傷手術(shù)治療，手術(shù)方式為腰背部切開復(fù)位加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；術(shù)后切口愈合良好，內(nèi)固定牢固。35例患者均在術(shù)前接受磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，符合腰段脊髓損傷診斷。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將35例患者隨機(jī)分入懸吊運(yùn)動組和常規(guī)康復(fù)治療組：懸吊運(yùn)動組17例，接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)治療、常規(guī)康復(fù)治療和懸吊運(yùn)動治療；常規(guī)康復(fù)治療組18例，接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)治療和常規(guī)康復(fù)治療。

本研究獲得湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：D0126L140623）。

1.3 治療方法

2組患者均接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)治療（神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液靜脈滴注，40 mg/d，治療12周）和常規(guī)康復(fù)治療（包括截癱肢體綜合訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，45 min/次，1次/d，6 d/周，共治療12周）。

懸吊運(yùn)動組在常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)治療和常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加懸吊運(yùn)動治療（45 min/次，1次/d，6 d/周，共治療12周）。懸吊運(yùn)動治療包括腰背肌訓(xùn)練、腹部肌群訓(xùn)練和關(guān)節(jié)周圍肌群訓(xùn)練。（1）腰背肌訓(xùn)練：讓患者仰臥于治療床上，使其腰背部置于1條彈力帶上，雙足分別置于1條彈力帶上，將患者整個軀體吊起，此時要求患者雙手放松、軀干用力以維持整個軀體的水平狀態(tài)，同時通過改變雙足彈力帶位置，延長力臂，增加訓(xùn)練難度；患者軀體用力維持10 s后緩慢放松，訓(xùn)練1次定義為1組，每一個位置均做5組訓(xùn)練。（2）腹部肌群訓(xùn)練：讓患者仰臥于治療床上，將其臀部和小腿中上段分別置于1條彈力帶上，吊起下半身，同時要求患者做引體向上運(yùn)動，雙手盡量碰觸雙膝，連續(xù)訓(xùn)練5次定義為1組，每組訓(xùn)練之間間隔30 s，共做5組訓(xùn)練。（3）關(guān)節(jié)周圍肌群訓(xùn)練：讓患者仰臥于治療床上，使其髖部和膝關(guān)節(jié)分別置于1條彈力帶上，吊起下半身，并設(shè)置髖部和膝關(guān)節(jié)距離床面的高度，要求患者用力維持此高度1 min，訓(xùn)練1次定義為1組，每組訓(xùn)練之間間隔90 s，共做5組訓(xùn)練。

所有的康復(fù)治療均由經(jīng)過培訓(xùn)的富有經(jīng)驗(yàn)的治療師完成，且治療師不參與研究設(shè)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo)

采用計(jì)時起立行走測試（timed up and go test，TUG）和Berg平衡量表對2組患者接受康復(fù)治療前以及康復(fù)治療第4、8和12周的平衡功能進(jìn)行評估。由同一名評估員進(jìn)行評估并予以記錄。

TUG：讓受試者從坐位站起，行走3 m后，轉(zhuǎn)身走回原座位前坐下，對這一過程進(jìn)行計(jì)時；時間越長，表明患者的平衡功能和移動功能的障礙程度越嚴(yán)重。

Berg平衡量表：對平衡功能中的站起、坐下、無支持站等14項(xiàng)功能進(jìn)行評估，每一項(xiàng)功能的評分范圍為0～4分，總分為0～56分；評分越高，表明患者的平衡功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 懸吊運(yùn)動組與常規(guī)康復(fù)治療組基線臨床資料的比較

懸吊運(yùn)動組17例，平均年齡為53.4歲；常規(guī)康復(fù)治療組18例，平均年齡為52.7歲。2組患者的性別、年齡、腰段脊髓損傷節(jié)段、2011年ASIA脊髓損傷分級、腰段脊髓損傷病程、手術(shù)至康復(fù)治療的平均時間間隔、康復(fù)治療前TUG評分和康復(fù)治療前Berg平衡量表評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 懸吊運(yùn)動組與常規(guī)康復(fù)治療組療效的比較

懸吊運(yùn)動組與常規(guī)康復(fù)治療組患者在康復(fù)治療第8和12周的TUG評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），第4、8和12周的Berg平衡量表評分均較治療前顯著升高（P＜0.01），見表2。康復(fù)治療第8和12周，懸吊運(yùn)動組TUG評分較常規(guī)康復(fù)治療組顯著降低（P＜0.05，表2）；康復(fù)治療第12周，懸吊運(yùn)動組Berg平衡量表評分較常規(guī)康復(fù)治療組顯著升高（P＜0.01，表2）。由此可見，懸吊運(yùn)動聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能夠顯著改善腰段脊髓損傷患者的平衡功能。

表1 懸吊運(yùn)動組與常規(guī)康復(fù)治療組基線臨床資料的比較 （n）

表2 懸吊運(yùn)動組與常規(guī)康復(fù)治療組腰段脊髓損傷術(shù)后患者康復(fù)治療前后TUG評分及Berg平衡量表評分的比較 （ ± s）

表2 懸吊運(yùn)動組與常規(guī)康復(fù)治療組腰段脊髓損傷術(shù)后患者康復(fù)治療前后TUG評分及Berg平衡量表評分的比較 （ ± s）

注：懸吊運(yùn)動組接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)治療、常規(guī)康復(fù)治療和懸吊運(yùn)動治療；常規(guī)康復(fù)治療組接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)治療和常規(guī)康復(fù)治療。TUG：計(jì)時起立行走測試。**P＜0.01，與同組康復(fù)治療前比較；△P＜0.05，△△P＜0.01，與常規(guī)康復(fù)治療組同期比較。

觀察指標(biāo) 懸吊運(yùn)動組（N ＝17） 常規(guī)康復(fù)治療組（N ＝18）TUG評分，± s康復(fù)治療前 16.26±2.26 16.34±2.72康復(fù)治療第4周 22.47±3.43** 22.32±3.27**康復(fù)治療第8周 26.16±3.36** 24.13±3.43**康復(fù)治療第12周 31.15±3.24**△△ 28.16±3.48**± s康復(fù)治療前 16.38±1.42 15.79±1.38康復(fù)治療第4周 14.87±1.55 13.71±1.48康復(fù)治療第8周 11.14±1.87**△ 11.97±1.56**康復(fù)治療第12周 10.52±2.49**△ 11.19±2.13**Berg平衡量表評分，

3 討 論

由于脊髓解剖位置的關(guān)系，對于腰段及腰段以下不完全性脊髓損傷患者而言，髂腰肌及股四頭肌肌力部分或全部保留為其站立提供了可能，通過借助下肢矯形器具[6]的補(bǔ)償，站立已不再困難。此時，平衡功能的優(yōu)劣就直接決定了患者能否獨(dú)立站立和行走。身體的平衡功能受到肌力、肌張力、感覺功能、關(guān)節(jié)和神經(jīng)等多種因素的共同支配。脊髓損傷后，損傷平面以下的肌力和感覺功能均出現(xiàn)不同程度的減退，中樞神經(jīng)受損引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和本體感受效率下降，觸覺輸入和敏感度下降，空間感知能力減弱，這些均可直接影響患者的平衡功能[7]。因此，應(yīng)當(dāng)采取綜合性的治療策略對脊髓損傷患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練；而傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段卻過于單一，不能對肌力、感覺功能和神經(jīng)控制能力等進(jìn)行全面地鍛煉，其療效欠佳。

本研究采用懸吊運(yùn)動聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療或單純的常規(guī)康復(fù)治療對腰段脊髓損傷患者的平衡功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示懸吊運(yùn)動組和常規(guī)康復(fù)治療組患者接受康復(fù)治療后的平衡功能均較治療前顯著改善，尤以懸吊運(yùn)動組的療效更優(yōu)。懸吊運(yùn)動的主要訓(xùn)練內(nèi)容就是核心肌力訓(xùn)練[8]，通過使用彈力帶，使患者的軀體處于一種不穩(wěn)定的狀態(tài)，并在此狀態(tài)下要求患者完成各種動作，以此增強(qiáng)其核心肌群及關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力以及對這些肌群的控制力，同時通過變換不同的空間位置以誘發(fā)深感覺和復(fù)合覺。1985年就有學(xué)者提出了“脊柱穩(wěn)定性”的概念，并建立了“三亞系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)”學(xué)說；1992年，又正式提出了“核心穩(wěn)定性”的概念。經(jīng)由體育運(yùn)動研究的完善，這些概念和學(xué)說已被廣泛地應(yīng)用于體育訓(xùn)練，具有穩(wěn)定脊柱和骨盆以及提高身體控制能力和平衡功能[9]、預(yù)防運(yùn)動損傷、降低能量消耗、提高身體的變向和位移速度的作用。隨后，“核心肌群”理論被廣泛地引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，通過研究發(fā)現(xiàn)核心肌群訓(xùn)練可強(qiáng)化伸肌、肌肉及筋膜系統(tǒng)，提高人體的平衡功能和軀干的穩(wěn)定性[3]。懸吊運(yùn)動就是以核心肌群訓(xùn)練為主要理論依據(jù)的新型治療方法，通過選擇不同彈力的彈力帶、變換彈力帶的放置位置以及調(diào)整訓(xùn)練時間，可以發(fā)揮增強(qiáng)核心肌群肌力、增強(qiáng)肢體穩(wěn)定性、增強(qiáng)神經(jīng)支配和控制能力、促進(jìn)本體感覺功能恢復(fù)以及增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)平衡控制能力的作用。（1）懸吊運(yùn)動可增強(qiáng)核心肌群肌力。脊髓損傷患者往往會接受腰椎后路切開手術(shù)，術(shù)后被要求制動休息，由此不可避免地會導(dǎo)致其核心肌群肌肉受損及萎縮，并出現(xiàn)肌力下降，進(jìn)而導(dǎo)致其平衡功能和控制能力下降。在進(jìn)行懸吊運(yùn)動訓(xùn)練時，由于患者軀體的支撐面處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因此難以維持姿勢和固定重心；此時，要求患者在不同的動作狀態(tài)下對軀體姿勢和重心進(jìn)行調(diào)整，則患者必須通過持續(xù)地控制腰背和腹部周圍的肌肉以穩(wěn)固重心、維持姿勢；通過選擇不同彈力的彈力帶和變換彈力帶的放置位置以延長力臂，并逐漸增加訓(xùn)練的難度，從而達(dá)到加強(qiáng)訓(xùn)練效果的作用。這種動態(tài)的訓(xùn)練方式可有效鍛煉患者的核心肌群，且其安全性也更高[10]。（2）懸吊運(yùn)動可增強(qiáng)肢體穩(wěn)定性[11]。開始運(yùn)動時，神經(jīng)系統(tǒng)的啟動先于動作的產(chǎn)生，并通過相關(guān)肌肉的協(xié)同作用以提前維持肢體的穩(wěn)定性。脊髓損傷患者的神經(jīng)控制能力較差，各組肌肉的啟動時間不一，因而失去了運(yùn)動前對肢體的控制能力。懸吊運(yùn)動通過變換彈力帶的放置位置，可使各肌群適時地按需及依序收縮，從而有效地改善肢體的穩(wěn)定性和靜態(tài)平衡功能。（3）懸吊運(yùn)動可增強(qiáng)神經(jīng)支配和控制能力。懸吊運(yùn)動時，由于患者的軀體處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因此需要其不停地調(diào)節(jié)各肌群以實(shí)現(xiàn)協(xié)同收縮；同時，通過變換彈力帶的放置位置以強(qiáng)化患者核心肌群的肌力，提高神經(jīng)對肌肉的準(zhǔn)確支配能力以及對肌肉的募集能力，從而改善動態(tài)平衡功能。（4）懸吊運(yùn)動可促進(jìn)本體感覺功能的恢復(fù)。懸吊運(yùn)動時的空間維持、運(yùn)動和視覺反饋[12]可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)位置覺的恢復(fù)，改善動態(tài)平衡功能。（5）懸吊運(yùn)動可增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的平衡控制能力[13]。肌肉骨骼肌系統(tǒng)通過踝關(guān)節(jié)動作、髖關(guān)節(jié)協(xié)同動作和跨步動作這3大動作模式以維持站立反應(yīng)性平衡。脊髓損傷患者的下肢肌力及肌肉協(xié)同性出現(xiàn)不同程度的下降，而懸吊運(yùn)動通過在關(guān)節(jié)周圍放置彈力帶，為肢體創(chuàng)造不穩(wěn)定運(yùn)動支點(diǎn)，通過構(gòu)建完整的專項(xiàng)運(yùn)動鏈以進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)運(yùn)動時的肌力和能量由核心向四肢傳輸?shù)男?，提高肢體的運(yùn)動協(xié)同性，促進(jìn)下肢關(guān)節(jié)平衡控制能力的恢復(fù)[14]。

綜上所述，懸吊運(yùn)動通過改善患者的平衡功能、協(xié)調(diào)能力、本體感受能力、運(yùn)動神經(jīng)控制能力、肌力和關(guān)節(jié)活動能力，提高其平衡功能和生活質(zhì)量。與常規(guī)康復(fù)治療相比，懸吊運(yùn)動可同時對影響平衡功能的各項(xiàng)因素進(jìn)行訓(xùn)練，因此其療效更佳。

懸吊運(yùn)動相較于常規(guī)的平衡訓(xùn)練，更加強(qiáng)調(diào)對神經(jīng)控制能力、肌力及耐力、身體平衡及協(xié)調(diào)能力以及本體感覺進(jìn)行精細(xì)的協(xié)同訓(xùn)練，其核心是加強(qiáng)動態(tài)穩(wěn)定性和提高腰髖部肌肉收縮力，因此只適用于腰背部穩(wěn)定、髂腰肌及股四頭肌肌力較好的腰段脊髓損傷患者。鑒于本研究樣本量較小、隨訪時間較短，且缺乏來源于人體平衡功能檢測儀的客觀數(shù)據(jù)，因此今后還需開展進(jìn)一步的研究以驗(yàn)證本研究的結(jié)果。