美國(guó)正臨“鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)”

南方周末特約撰稿 袁端端

車禍和槍擊原是美國(guó)最常見的兩種意外死因，但短短數(shù)年間，阿片藥物的濫用、誤用導(dǎo)致的死亡已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前兩者。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局前局長(zhǎng)大衛(wèi)·A·凱斯勒反思，沒有認(rèn)識(shí)到止痛藥的危險(xiǎn)是現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)最大錯(cuò)誤之一。

在北美慘遭抵制后，止痛藥巨頭普渡制藥正利用關(guān)聯(lián)企業(yè)萌蒂制藥等迅速滲入拉美、亞洲、中東和非洲等新興市場(chǎng)?！昂痛鬅煵莨镜膭∏橐荒Ｒ粯樱绹?guó)在國(guó)內(nèi)采取措施限制銷售， 公司就去往海外”。

南方周末特約撰稿 袁端端

發(fā)自美國(guó)弗吉尼亞州

52歲的美國(guó)南達(dá)科他州新聞主播安吉拉·肯尼克，報(bào)道了10年藥物過量及成癮問題。忽然有一天，這一切變成了她的個(gè)人悲劇。

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2018年9月5日晚7點(diǎn)，安吉拉播報(bào)了一名年輕女子服藥過量死亡的消息——這正是她年僅21歲的女兒艾米麗。安吉拉微微顫抖的聲音和眼眶含淚的模樣在美國(guó)民眾中引起了強(qiáng)烈關(guān)注。

讓艾米麗致死的藥物芬太尼，是從阿片（罌粟）中提取的生物堿及衍生物，它能極大緩解疼痛，也能致人上癮甚至死亡。與其他傳統(tǒng)毒品不同，這類藥物存在于醫(yī)生開具的處方類止痛藥、止痛貼中。不少專家直指美國(guó)阿片藥物泛濫的根本原因，即醫(yī)生開具的處方藥太多，從而使得病人上癮。

為應(yīng)對(duì)阿片藥物成癮危機(jī)，2017年10月，美國(guó)總統(tǒng)特朗普罕見地宣布美國(guó)進(jìn)入“公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)”，但情況仍在不斷惡化。

據(jù)美國(guó)國(guó)立藥物濫用研究所（NIDA）統(tǒng)計(jì)，2016年平均每天超過115名美國(guó)人因阿片藥物濫用（部分源自醫(yī)生處方）而死。2017年，這一總數(shù)是6.4萬——比美國(guó)在整個(gè)越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間的陣亡人數(shù)還多。如果將時(shí)間拉長(zhǎng)到1999年到2017年間，25萬人死于這一習(xí)以為常的舉動(dòng)。

沒有人能想到，小小的止痛藥竟能在短短幾十年間釀成美國(guó)如此嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，并有向外蔓延之勢(shì)。

2017年5月，12位美國(guó)國(guó)會(huì)議員聯(lián)署寫信給世衛(wèi)組織，就生產(chǎn)阿片類止痛藥公司普渡制藥、萌蒂制藥和薩克勒家族的“欺騙性和危險(xiǎn)行為”，向國(guó)際醫(yī)療界發(fā)出警告：“不要讓這些公司在無數(shù)美國(guó)家庭制造的悲劇中揚(yáng)長(zhǎng)而去，又在別處找到新的市場(chǎng)和新的受害者”。

然而歷史正在重演。2018年9月5日，萌蒂制藥在北京召開媒體座談會(huì)，為10月“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”預(yù)熱，會(huì)議邀請(qǐng)了知名醫(yī)學(xué)專家，向主流媒體宣講疼痛管理和阿片藥物止痛的重要性。會(huì)議呼吁“衛(wèi)生管理部門應(yīng)該把這個(gè)問題提高到更優(yōu)先、更重要的地位”以及“只要病人需要，就要滿足（止痛藥）劑量”。

“第一大致死因”

在美國(guó)的眾多意外死亡原因中，車禍和槍擊原是最常見的兩種，但短短數(shù)年間，阿片藥物的濫用、誤用導(dǎo)致的死亡已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前兩者。

得知女兒死訊的那天，安吉拉正在采訪3位父母，探討如何干預(yù)藥物成癮，他們的孩子都死于芬太尼濫用。“那一刻，我的整個(gè)世界都崩塌了?！彼龑?duì)《今日美國(guó)》說。

整整四個(gè)月，安吉拉閉門消化悲傷。之后，她不愿意再逃避，決定向所有人講述自己女兒的故事，以幫助更多深陷其中的家庭，因?yàn)椤斑@件事可能發(fā)生在我身上，也可能發(fā)生在任何一個(gè)人身上”。

和艾米麗一樣，很多藥物成癮的美國(guó)人，一開始只是抱怨身上疼痛，想要“強(qiáng)效”止痛藥。但時(shí)間一長(zhǎng)，出現(xiàn)了依賴、渴求，醫(yī)院的阿片藥物已經(jīng)無法滿足時(shí)，他們就會(huì)從黑市上購(gòu)買，而這類新型強(qiáng)力的止痛藥效果比以往所有的毒品都要“好”。

“我見過太多這樣的病人?！倍鄠惗啻髮W(xué)精神病學(xué)和藥理學(xué)教授Roger Mclntyre告訴南方周末，不僅是需要鎮(zhèn)痛的人群會(huì)成癮，許多焦慮抑郁的患者也會(huì)從非法渠道獲得強(qiáng)阿片類藥物。而艾米麗正是注射了芬太尼混合物——這類新型阿片類止痛藥，很小劑量就能達(dá)到以前上百倍的效果。

所有阿片類藥物劑量控制都需非常謹(jǐn)慎，過量使用的病人會(huì)產(chǎn)生渴求、焦慮等癥狀。如果再加上酒精和鎮(zhèn)靜藥物，呼吸抑制和死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇上升。

根據(jù)世衛(wèi)組織報(bào)告，全世界用藥過量致命事件中，阿片類藥物占比很高，部分原因在于一些國(guó)家越來越多使用阿片類藥物控制非癌癥的慢性疼痛。

艾米麗去世前數(shù)月，安吉拉就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)苗頭，女兒總是躲躲閃閃，不參加家庭活動(dòng)，“眼神空洞無神，也越來越瘦”。她和女兒不住在一起，不知道她到底服了什么藥物，但“必須立刻采取行動(dòng)了”。最后一次見面時(shí)，她們約好了上門干預(yù)的醫(yī)生，時(shí)間就是艾米麗死亡的三天后。

“我們?cè)僖矝]機(jī)會(huì)讓她接受治療了。”安吉拉說，她的心里有了一個(gè)洞，永遠(yuǎn)不會(huì)愈合的洞。

災(zāi)難的誕生

阿片藥物濫用的危機(jī)起于上世紀(jì)90年代。

多家制藥公司向醫(yī)學(xué)界及患者保證，長(zhǎng)期服用處方阿片類止痛藥不會(huì)造成藥物依賴和成癮，且將這類藥物在臨床上不斷擴(kuò)大使用范圍，包括芬太尼、羥考酮、氫可酮均為常見的阿片類藥物。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年至2016年間，美國(guó)最廣泛使用的是氫可酮，2016年銷售量達(dá)62億顆藥丸，第二種便是羥考酮，同年銷售量達(dá)50億片。

其中，最為知名的醫(yī)藥公司是普渡制藥（Purdue Pharma），在諸多中外媒體報(bào)道中，這家由薩克勒家族三兄弟在1952年創(chuàng)建的公司毀譽(yù)參半，倚靠一種最常見的癌癥止痛藥——奧施康定（OxyContin，化學(xué)名鹽酸羥考酮緩釋片），數(shù)十年間積累了數(shù)百億資產(chǎn)。

美國(guó)可能是世界上使用止痛藥最多的國(guó)家——三分之一的美國(guó)人遭受持續(xù)的慢性疼痛，35%的美國(guó)成年人常年使用醫(yī)生處方的阿片類止痛藥。他們相信醫(yī)藥界持續(xù)倡導(dǎo)的理念：“疼痛是一種病，有了疼痛就要止痛”。

2000年左右，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)呼吁國(guó)家應(yīng)該將疼痛作為“第五大生命體征”，更好地控制和管理疼痛。與此同時(shí)，藥廠的醫(yī)藥代表們將止痛藥的適應(yīng)證在一些州擴(kuò)大到“中度疼痛”。

以?shī)W施康定為例，普渡制藥承諾，“這款藥物采取雙釋控技術(shù)，即藥效會(huì)在12小時(shí)之內(nèi)緩慢釋放，病人不會(huì)成癮?！笔聦?shí)上在臨床中，許多病人在服用6—8小時(shí)后，疼痛又會(huì)重新襲來。

按世衛(wèi)組織癌癥疼痛階梯，阿片類藥物尤其是通常導(dǎo)致成癮的強(qiáng)阿片類藥物，過去僅用于急性疼痛和癌癥疼痛管理。但世衛(wèi)組織發(fā)現(xiàn)，近10年趨勢(shì)是，它們被越來越多用于緩解背部疼痛等非癌癥慢性疼痛。

在醫(yī)藥公司的推波助瀾下，醫(yī)務(wù)人員開出的處方如流水般不斷增長(zhǎng)。藥物濫用、成癮的閘門被打開了——僅在2012年，美國(guó)醫(yī)生就開出了2.82億張阿片類藥物處方。

“所有人都在利用這類藥品，釀成了巨大的災(zāi)難?！盧oger Mclntyre對(duì)南方周末說，此次公共衛(wèi)生的緊急狀態(tài)只是問題長(zhǎng)期積累后的爆發(fā)，也是藥物公司、不良醫(yī)生、病人的需求加上政府對(duì)控制疼痛的鼓勵(lì)政策共同造成的惡果。

全民反思

現(xiàn)在，美國(guó)各界已開始徹底反思。

先是推動(dòng)阿片止痛藥上市及銷售的醫(yī)生主動(dòng)承認(rèn)錯(cuò)誤。2011年，波頓諾伊醫(yī)生在“負(fù)責(zé)任的阿片藥物處方醫(yī)師協(xié)會(huì)”的視頻采訪里說，當(dāng)年他講座里引用的那些論文（講述阿片止痛藥益處）無一篇能代表切實(shí)的證據(jù)。

“當(dāng)時(shí)的主要目的是（為阿片類藥物）去污名化?！彼拱?，過分強(qiáng)調(diào)了獲益，卻把科學(xué)證據(jù)丟在腦后。“如果當(dāng)時(shí)我知道現(xiàn)在釀成這么大的災(zāi)難，我絕不會(huì)說那樣的話?！?/p>

回顧這一切，波頓諾伊覺得“可怕”。他承認(rèn)，當(dāng)年和他一樣倡導(dǎo)更自由地使用處方阿片類藥物的人們，是導(dǎo)致成癮泛濫和過量致死人數(shù)不斷升高的原因之一。

修訂法律、發(fā)起多方應(yīng)對(duì)措施的討論、嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員開取處方藥的程序、對(duì)民眾進(jìn)行廣泛宣教……美國(guó)無疑打響了一場(chǎng)“鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)”。

在美國(guó)，奧施康定成為了“一樁垂死的生意”。

自2007年開始，聯(lián)邦政府開始對(duì)普渡制藥提起訴訟，指控其因?yàn)檎`導(dǎo)性宣傳讓醫(yī)生和民眾認(rèn)為奧施康定比其他阿片類藥物更安全且更難上癮。之后，普渡制藥高管敗訴并承認(rèn)指控，支付了6.35億美元的刑事及民事罰款?，F(xiàn)在普渡制藥在美的處方藥銷售下降了40%以上，面臨了上百起訴訟，但該公司市場(chǎng)推廣并沒有停止。

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政策和行動(dòng)在近五年明顯提速。2015年5月，美國(guó)聯(lián)邦緝毒署公布，已經(jīng)逮捕了280人，包括22名濫開阿片藥物處方的醫(yī)生和藥劑師。兩年后，司法部?jī)?nèi)啟動(dòng)阿片藥物欺詐和濫用偵查部門。該部門的任務(wù)是起訴與阿片類藥物有關(guān)的醫(yī)療欺詐行為的個(gè)人，他們還聘請(qǐng)了律師專門處理阿片藥物與醫(yī)保欺詐問題。

而2016年，美國(guó)通過了“21世紀(jì)治愈法案”，包括在兩年內(nèi)撥款10億美元，向各州提供應(yīng)對(duì)阿片類藥物危機(jī)的補(bǔ)助金，用于藥物成癮的預(yù)防和治療。

醫(yī)療界也在行動(dòng)。2016年3月，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布了針對(duì)慢性疼痛患者處方阿片類藥物的指南，建議用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬代替阿片類藥物止痛，鼓勵(lì)醫(yī)生用運(yùn)動(dòng)和行為治療的方法幫助患者緩解疼痛。這和世衛(wèi)組織的想法一致，對(duì)于這類止痛藥的使用，世衛(wèi)組織建議采用階梯式方法，先用非阿片類藥物，然后用弱阿片類藥物，如果疼痛加劇，才可用強(qiáng)阿片類藥物。

次年，阿片藥物成癮委員會(huì)發(fā)布最終報(bào)告，提出了56項(xiàng)全面應(yīng)對(duì)藥品成癮的建議，包括建立全國(guó)性藥物法庭，該法院對(duì)阿片類藥物成癮者提供全面治療設(shè)施，而非只是簡(jiǎn)單判刑。

而在2017年9月，美國(guó)最大的藥品零售商CVS宣布，該企業(yè)開始對(duì)阿片類處方藥實(shí)施新的限制，對(duì)剛開始接受疼痛治療的患者僅提供7天的供應(yīng)量。而在當(dāng)?shù)貢r(shí)間2018年2月10日，普渡制藥宣布，該公司將不再向醫(yī)生推銷阿片類藥物并已裁掉銷售部超一半的員工。

問題企業(yè)入華

在女兒去世后，安吉拉建立了一個(gè)以女兒名字命名的基金會(huì)，以幫助和支持那些試圖擺脫藥物成癮的家庭?！拔椅ㄒ坏南Ｍ褪前惖墓适拢壹彝サ谋瘎?，可以成為變革的催化劑?！?/p>

但這場(chǎng)席卷全美的“遏制阿片藥物成癮風(fēng)暴”，對(duì)另一些美國(guó)人來說，則是難以承受的痛苦。很多常年依賴止痛藥的病人越來越難開到和之前相同的藥量。他們開始集結(jié)抗議：“我們需要止痛藥”“政府應(yīng)對(duì)這場(chǎng)危機(jī)不應(yīng)該把急需藥物的病人當(dāng)成敵人”。

在大洋彼岸，對(duì)疼痛的接受程度在中西方出現(xiàn)嚴(yán)重的兩極分化。

中國(guó)很多經(jīng)歷晚期癌痛的病人，不管醫(yī)生如何勸說，也不愿意使用阿片類止痛藥，一些甚至試圖放棄生命。2018年8月，北京301醫(yī)院疼痛科路桂軍主任遇到了一位肺癌末期全身骨轉(zhuǎn)移的患者，在省級(jí)醫(yī)院兩度實(shí)施自殺，只因“痛苦難忍，不愿給家人帶來更多負(fù)擔(dān)”。

這似乎成為醫(yī)藥公司最好的突破口。

據(jù)美國(guó)媒體報(bào)道，在北美慘遭抵制后，普渡制藥正利用關(guān)聯(lián)企業(yè)迅速滲入拉美、亞洲、中東和非洲等新興市場(chǎng)。在美國(guó)以外的地區(qū)，一家名為萌蒂制藥（Mundipharma）的公司聲名鵲起，主打產(chǎn)品便是癌痛和非癌痛藥物。

無數(shù)身影可以看到兩者的關(guān)聯(lián)，普渡制藥和萌蒂制藥都?xì)w為薩克勒家族所有。過去二十年中， 奧施康定的成功創(chuàng)造了350億美元的收入，使薩克勒成為全美最富有的家族之一，而萌蒂制藥則代理普渡制藥在海外多種產(chǎn)品的銷售，包括奧施康定、美施康定和丁丙諾啡透皮貼劑等。

“其實(shí)就是一家公司?！币幻绹?guó)國(guó)際律所的高級(jí)律師告訴南方周末，該律所幫多家世界知名藥企做法務(wù)和合規(guī)工作。

根據(jù)《洛杉磯時(shí)報(bào)》報(bào)道，這幾年，萌蒂制藥開始在巴西、中國(guó)等地大量舉辦培訓(xùn)研討會(huì)，要求醫(yī)生克服“阿片類藥物恐懼癥”，開出止痛藥；他們還贊助增強(qiáng)公眾認(rèn)知的推廣活動(dòng)，鼓勵(lì)人們?yōu)槁蕴弁磳で笾委熓侄?，破除“?yīng)用止痛藥常見誤區(qū)”。而由萌蒂制藥資助的相關(guān)研究，顯示了在這些地區(qū)有數(shù)百萬人的慢性痛癥缺乏足夠的治療。

對(duì)此，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局前局長(zhǎng)大衛(wèi)·A·凱斯勒反思，沒有認(rèn)識(shí)到止痛藥的危險(xiǎn)是現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)最大錯(cuò)誤之一。他注意到萌蒂制藥已大舉進(jìn)入國(guó)外市場(chǎng)，“和大煙草公司的劇情一模一樣。美國(guó)在國(guó)內(nèi)采取措施限制銷售，公司就去往海外”。

1993年，萌蒂制藥開始在中國(guó)成立分公司，但市場(chǎng)反應(yīng)平平。癌癥病人的增多給這類公司帶來了新的機(jī)會(huì)，但他們更希望把市場(chǎng)擴(kuò)大到慢性疼痛。

在全球臨床試驗(yàn)登記網(wǎng)站可以查詢到，2013年開始，萌蒂制藥在中國(guó)30家醫(yī)院同時(shí)開展了一項(xiàng)“奧施康定治療非腫瘤疼痛”的臨床試驗(yàn)，目前已宣告完成。

而在前述2018年9月5日萌蒂制藥的媒體座談會(huì)上，當(dāng)記者問到成癮問題時(shí)，3位專家都堅(jiān)持，“過去幾十年沒看到因?yàn)殒?zhèn)痛治療產(chǎn)生成癮依賴的”，而且“疼痛本身是成癮的天然拮抗劑”。