降低鼻咽癌放療患者重度放射性口腔黏膜炎發(fā)生率

—— 陳 萍 馮 丹 胡春梅 王道曉 付祥芝 卓文磊 朱文藝 呂 俊 王 璇 陳光朋 朱 波 陳 錦

1 主題選定

每位圈員圍繞鼻咽癌放療常見并發(fā)癥(放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、放射性中耳炎、放射性腮腺炎)，采用共識標準法，依據(jù)重要性(1.90)、迫切性(2.55)、可行性(2.95)、圈能力(2.60)4個維度進行主題評價，確定本期活動主題為：降低鼻咽癌放療患者重度放射性口腔黏膜炎發(fā)生率。

名詞定義：放射性口腔黏膜炎(Radiotherapy-Induced Oral Mucositis, RIOM)是指因放射線電離輻射引起的口腔黏膜損傷，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、糜爛、潰瘍等[1]。重度RIOM是指按照世界衛(wèi)生組織口腔黏膜炎分級標準(表1)，將RIOM分為0級～Ⅳ級，其中，Ⅲ級、Ⅳ級為重度RIOM[2]。

表1 世界衛(wèi)生組織口腔黏膜炎分級標準

納入標準：(1)首次行鼻咽癌放療，且年齡在18歲～70歲患者；(2)無其他原發(fā)性惡性腫瘤者；(3)放療前血常規(guī)、生化、心電圖等檢查正常者；(4)意識清醒，無認知障礙者。

排除標準：(1)鼻咽癌多次放療者；(2)伴有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；(3)接受放療前已發(fā)生口腔黏膜受損者；(4)接受放療前正在進行口腔疾病治療者。

剔除標準：除重度RIOM外，因其他原因未能完成放療計劃的患者。

衡量指標：重度RIOM發(fā)生率=重度RIOM發(fā)生人數(shù)÷鼻咽癌首次放療患者總?cè)藬?shù)×100%。

選題背景：鼻咽癌是我國常見惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均占全球1/3以上，嚴重危害人類健康[3]。95%的鼻咽癌屬于低分化鱗癌，對放射線具有較高的敏感性，調(diào)強適形放療是鼻咽癌患者首選治療手段[4]。但由于鼻咽癌放療周期長，照射劑量疊加，口腔及頜面部無有效防護等，不可避免地會對周圍組織造成放射性損傷，RIOM發(fā)生率高達80%～100%，重度RIOM發(fā)生率為56%～60%[5]。9%～19%的放療患者因重度RIOM被迫中斷治療[6-7]，不僅影響療效，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[1]，而且增加醫(yī)療費用，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。研究顯示[8]，醫(yī)護人員對0級～Ⅰ級不伴疼痛的患者評估準確率僅74%，部分RIOM患者因不能早期發(fā)現(xiàn)而未能得到及時診治。2015年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會臨床實踐指南、2016年美國放射學(xué)會適宜性標準、2016年美國口腔醫(yī)學(xué)會臨床實踐聲明等均提出RIOM防治推薦建議，但由于指南推薦范圍粗略，在執(zhí)行過程中醫(yī)護人員多憑經(jīng)驗處置。本研究期望通過循證管理，建立早診、早治、規(guī)范的RIOM評估和干預(yù)體系。

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前鼻咽癌患者放療流程

鼻咽癌患者以門診放療為主，1個療程49天，放療5天休息2天，共7周?；颊呙咳胀瓿杉s16min放療后返家，第2天返院繼續(xù)治療。通過數(shù)據(jù)查檢，找到了本期活動重點改善環(huán)節(jié),見圖1。

圖1 改善前鼻咽癌患者放療流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

(1)調(diào)查方法。制定“鼻咽癌首次放療患者RIOM記錄單”“鼻咽癌首次放療患者RIOM健康教育執(zhí)行情況點檢表”“鼻咽癌首次放療患者RIOM遵醫(yī)行為調(diào)查表”，現(xiàn)場查檢30名患者共4 950項次。

(2)調(diào)查內(nèi)容。包括RIOM發(fā)生率、重度RIOM發(fā)生率、RIOM分級、RIOM干預(yù)措施、健康教育情況、患者遵醫(yī)行為等。

(3)數(shù)據(jù)收集時間。2016年1月18日-3月15日。

(4)調(diào)查結(jié)果。鼻咽癌放療患者RIOM發(fā)生率為100%，重度RIOM發(fā)生率為56.67%，查檢人員與專家團隊評估分級不一致發(fā)生率為47.37%。評估不完善、干預(yù)不規(guī)范、患者遵醫(yī)行為差3者累計百分比達82.38%，依據(jù)80/20法則，為本期活動改善重點。

4 目標設(shè)定

目標值設(shè)定：重度RIOM發(fā)生率由56.67%降低至23.58%。

設(shè)定理由：(1)文獻檢索。國內(nèi)重度RIOM發(fā)生率為14.7%～66.67%[9]，國外重度RIOM發(fā)生率約為56%～60%[10]。(2)經(jīng)測算，圈能力為70.90%，根據(jù)公式，目標值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力=56.67%-56.67%×82.38%×70.90%=23.57%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2 要因確認

圈員采用5-3-1評價法，對末端原因進行重要程度評分?？偡?0分，按照80/20法則，≥40分為要因。

選定“評估不完善”要因為：排班不合理，評估不連續(xù)，RIOM評估指標未量化，評估工具單一。

選定“干預(yù)不規(guī)范”要因為：醫(yī)護知識缺乏，無RIOM預(yù)防性措施，無RIOM分級干預(yù)措施，RIOM無分級治療藥物。

選定“患者遵醫(yī)行為差”要因為：張口困難，無患者居家遵醫(yī)提醒措施，漱口頻次不足，缺少個性化提醒方案。

圖2 評估不完善原因分析

圖3 干預(yù)不規(guī)范原因分析

圖4 患者遵醫(yī)行為差原因分析

5.3 真因驗證

采用5W2H法，遵循“三現(xiàn)”原則，設(shè)計真因驗證查檢表，對選定要因進行驗證。

排班不合理：定義為放療期間，醫(yī)護排班表上未安排人員對放療患者進行評估和干預(yù)，或醫(yī)護人員未在崗。查閱2016年3月28日-4月28日放療門診排班表，每天均安排有專職醫(yī)護人員。隨機抽查醫(yī)護值班30次，醫(yī)護人員均在崗。此為非真因。

醫(yī)護知識缺乏：定義為對醫(yī)護人員進行RIOM評估干預(yù)知識考核，低于90分為不合格，達標率要求在90%以上。2016年4月16日對89名醫(yī)護人員進行考核，達標率為92.13%。此為非真因。

其他真因驗證：制作“鼻咽癌首次放療患者RIOM真因驗證查檢表”，對其余10項要因進行現(xiàn)場查檢，RIOM評估指標未量化、評估工具單一、無RIOM分級干預(yù)措施、無RIOM預(yù)防性措施、無患者居家遵醫(yī)提醒措施、缺少個性化提醒方案6項累計百分比達84.75%，依據(jù)80/20法則，為真因。

6 對策擬定

針對6項真因，圈員通過頭腦風(fēng)暴提出36項對策[11-15]，并采用5-3-1評價法，從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3方面進行評分，總分150分，依據(jù)80/20法則，≥120分為可行對策，整合為3大對策群組予以實施，見表2。

7 對策實施與檢討

對策一：建立綜合性評估體系

改善前：(1)醫(yī)護人員根據(jù)世界衛(wèi)生組織口腔黏膜炎分級標準，憑個人經(jīng)驗主觀判斷；(2)僅用黃光手電筒觀察，誤判率較高；(3)RIOM評估管理制度及流程不健全。

對策實施：(1)查閱文獻，了解RIOM國內(nèi)外評估現(xiàn)狀。(2)運用德爾菲法，通過頭腦風(fēng)暴、患者咨詢、兩輪專家咨詢和評估指標信效度檢測，創(chuàng)建RIOM綜合性評估體系。改善前世界衛(wèi)生組織分級標準僅有口腔黏膜顏色、口腔疼痛、口腔潰瘍、進食狀況4項評估內(nèi)容，改善后新增口腔氣味，細化潰瘍部位和面積、攝入熱量以及體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index,BMI)，形成口腔狀況、營養(yǎng)狀況兩個一級指標、8個二級指標的放射性口腔黏膜炎量化分級評判標準，見表3。(3)循證引進口腔氣味儀，研制冰淇淋口腔評估尺等評估工具，創(chuàng)建八區(qū)及九宮格定位法，分別對口腔氣味、黏膜顏色、潰瘍面積、疼痛程度、潰瘍部位等進行快速評估；建立食物模型倉，準確比對食物性狀，估算進食量；借助營養(yǎng)治療計算機專家系統(tǒng)軟件，精確計算攝入熱量；利用紅外線自動體重測量儀，動態(tài)計算BMI，評估營養(yǎng)狀況。(4)建立“4C”評估方法(Check檢查，Contrast對照，Compare比較，Count計算)，使所有評估內(nèi)容依路徑實施，避免漏評。(5)健全評估及培訓(xùn)制度，并對醫(yī)護人員實施相關(guān)培訓(xùn)。

表2 對策擬定

效果確認：2016年7月16日-8月31日采用新的評估體系對30例鼻咽癌首次放療患者實施評估，RIOM評估分級不一致發(fā)生率由47.37%降低至29.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=69.26，P<0.000 1)。

對策二：制定階梯式干預(yù)方案

改善前：(1)RIOM發(fā)生前無預(yù)防性措施；(2) RIOM發(fā)生后醫(yī)師憑個人經(jīng)驗選擇干預(yù)藥物；(3)RIOM干預(yù)措施與RIOM分級無對應(yīng)性方案。

對策實施：(1)查閱文獻[10]，自創(chuàng)“二八”口腔按摩操(面部按摩4部位，口腔內(nèi)按摩4部位)，對20例患者進行隨機對照試驗，按摩組Ⅰ級RIOM首發(fā)時間為13.27±3.21天，對照組為8.74±2.17天，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可作為RIOM預(yù)防性干預(yù)措施。(2)對7項隨機對照試驗[11-17]共計455例患者進行Meta分析，結(jié)果顯示，rhGM-CSF含漱液對放射性口腔黏膜炎防治有效。結(jié)合口腔按摩，制定了4組方案：A組常規(guī)護理-生理鹽水+0.02%呋喃西林含漱，B組常規(guī)護理+口腔按摩，C組常規(guī)護理+rhGM-CSF含漱，D組常規(guī)護理+口腔按摩+rhGM-CSF含漱。通過醫(yī)院倫理審查，于2016年8月15日-11月15日對160例患者分段隨機分組進行隨機對照試驗，確定常規(guī)護理+口腔按摩+rhGM-CSF含漱為最優(yōu)干預(yù)方案。(3)根據(jù)RIOM評估分級結(jié)果和主要癥狀，制定5級16套以癥狀管理為導(dǎo)向的基礎(chǔ)照護、疼痛干預(yù)、營養(yǎng)支持等集束化干預(yù)方案。(4)研發(fā)RIOM信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)從評估到干預(yù)的全程智能化管理。(5)修訂RIOM干預(yù)制度及流程。

表3 RIOM綜合性評估指標體系

注：結(jié)果判斷標準：總分2.70分，0級-0分，Ⅰ級-0.10～0.70分，Ⅱ級-0.71分～1.20分，Ⅲ級-1.21分～2.25分，Ⅳ級- 2.26分～2.70分。

效果確認：2016年12月1日-2017年1月8日對30例鼻咽癌首次放療患者采用5級16套干預(yù)方案進行干預(yù)，重度RIOM發(fā)生率由56.67%下降至33.33%。

對策三：實施全維度提醒策略

改善前：(1)健康教育內(nèi)容粗略、單一；(2)無RIOM分級和特殊人群宣教方案；(3)患者居家時段宣教缺失。

對策實施：(1)推送內(nèi)容標準化。設(shè)計鼻咽癌放療RIOM相關(guān)癥狀、注意事項及功能鍛煉等相關(guān)知識7周14天課程，依據(jù)放療時間路徑每周推送；依據(jù)對每位患者當(dāng)日評估結(jié)果，將5級16套分級干預(yù)方案每日進行精準推送。(2)提醒方式個性化。建立RIOM微信群、“杏樹林”病歷夾，對所有患者實行標準內(nèi)容推送提醒；對視力障礙、容易遺忘者，采用智能鬧鐘、語音定時播報提醒；針對聽力障礙者，采用“ICare”APP鬧鐘+智能手環(huán)定時震動提醒；對理解力差的患者邀請家屬參與，確保提醒措施順利執(zhí)行。(3)措施追蹤全程化。制作“鼻咽癌患者放療日志”，發(fā)放給患者，每日反饋居家遵醫(yī)行為。

效果確認：2017年1月16日-2月28日對30例患者采用全維度提醒策略后，重度RIOM發(fā)生率由56.67%降低至23.33%。

8 效果確認

2017年3月5日-6月17日共查檢30例鼻咽癌放療患者，重度RIOM發(fā)生率為22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=6.94，P=0.001)。目標達成率為104.11%，進步率為60.79%。

同時，圈員在溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任榮譽、積極性、和諧程度、團隊精神、面對困難的勇氣、QCC手法運用等方面均有一定提升。

9 標準化

經(jīng)效果確認，對有效對策進行標準化，共新建RIOM評估、干預(yù)、健康教育相關(guān)規(guī)章制度4項以及標準化操作流程14項。

10 檢討與改進

本次活動中，圈員從鼻咽癌放療患者臨床急需解決問題著手，運用循證醫(yī)學(xué)和科學(xué)管理方法，有效降低了鼻咽癌放療患者重度RIOM發(fā)生率，提高了患者生活質(zhì)量。RIOM綜合性評估和干預(yù)體系的建立，為鼻咽癌放療患者RIOM早診、早治提供了規(guī)范化的臨床實施路徑。下一步將就醫(yī)患之間尚未實現(xiàn)信息化互聯(lián)互通的遺留問題，進行PC端和手機端信息化軟件研發(fā)，實現(xiàn)智能化居家健康管理。

下一期活動主題：降低鼻咽癌放療患者放射性皮炎發(fā)生率。